1、發(fā)病原因

　　胃潰瘍大出血是因潰瘍基底血管被侵蝕破壞所致，大多為動(dòng)脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，因此胃潰瘍出血的來(lái)源常為胃左、右動(dòng)脈的分支或肝胃韌帶內(nèi)的血管，而十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)出血多來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈附近的血管。

　　2、發(fā)病機(jī)制

　　潰瘍大出血所致的病理生理改變與其出血量和出血速度有關(guān)。出血50～80ml往往可引起柏油樣的大便，而不致引起其他顯著癥狀。大量快速失血?jiǎng)t引起低血容量性休克、貧血、缺氧、循環(huán)衰竭、死亡。大量血液在胃腸道內(nèi)往往還引起血生化改變，表現(xiàn)為非蛋白氮增高。

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　　胃潰瘍出血當(dāng)出血量過(guò)大的時(shí)候或者慢性失血控制不理想的時(shí)候，是有可能并發(fā)出血性休克的情況，這個(gè)時(shí)候是會(huì)危急到生命的情況，是需要積極的采取補(bǔ)血治療和對(duì)癥治療為宜。同時(shí)出血的話(huà)是有導(dǎo)致胃壁穿孔的情況，這樣的話(huà)是會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，從而引起腹腔炎腹膜炎等情況的。

　　1、癥狀

　　胃十二指腸潰瘍大出血主要癥狀為嘔血，便血，多數(shù)只有便血而無(wú)嘔血，有嘔血者多說(shuō)明出血量大或速度快，在嘔血或便血后可同時(shí)表現(xiàn)為虛脫，無(wú)力，多汗甚至?xí)炟省?/p>

　　2、體征

　　取決于出血的速度和量，如400ml左右的出血，往往表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)代償反應(yīng)，如皮膚蒼白，脈細(xì)，血壓正?；蛏陨仙蝗缡а?00ml以上，則有休克征象，包括血壓下降，脈細(xì)速，呼吸急促，出汗，四肢濕冷，腹部體征往往只有腸鳴音活躍，半數(shù)病人體溫增高。

　　1、血液檢查

　　與GU出血相關(guān)的血液檢查，包括血紅蛋白，紅細(xì)胞比容，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，出血和凝血時(shí)間。

　　2、大便潛血檢查。

　　3、纖維胃鏡檢查

　　纖維胃鏡列為上消化道出血檢查的首選，實(shí)踐證明，這一檢查方法對(duì)胃潰瘍出血的診斷有90％以上的準(zhǔn)確率。

　　檢查的時(shí)間應(yīng)在出血后6～12h內(nèi)進(jìn)行，如果患者一般情況許可，檢查時(shí)間越早越好，如檢查時(shí)間超過(guò)12h，則可因出血停止，黏膜愈合不易被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)由于胃內(nèi)有血塊凝集，雖經(jīng)冰鹽水沖洗，亦不易去除，影響檢查結(jié)果。

　　對(duì)某些術(shù)前難以確診而手術(shù)探查又難以發(fā)現(xiàn)病變的胃潰瘍大出血患者，可在術(shù)中應(yīng)用纖維胃鏡檢查，即經(jīng)胃造口，首先吸凈胃內(nèi)的血液，然后放入經(jīng)浸泡消毒的纖維胃鏡，縮緊造口部，逐段進(jìn)行檢查，常可發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變。

　　4、選擇性動(dòng)脈造影

　　對(duì)診斷胃潰瘍出血部位有較高的準(zhǔn)確性，出血速度在0.5～2ml/min即可顯示出來(lái)，當(dāng)纖維胃鏡檢查不能明確指出出血部位時(shí)，血管造影?？娠@示出血之部位與范圍，如血管造影顯示為胃左動(dòng)脈分布區(qū)的多數(shù)小出血點(diǎn)，可采用經(jīng)胃左動(dòng)脈灌注血管收縮劑進(jìn)行止血；而當(dāng)證實(shí)為一大的血管出血時(shí)，則應(yīng)早期手術(shù)治療。

　　5、鋇餐檢查

　　急性出血的鋇餐檢查常因凝血塊的存在而造成假象或影響診斷，同時(shí)由于鋇劑陰影的存在，而影響其他檢查。

　　一、胃潰瘍出血食療方

　　1、麥芽糖兩匙，開(kāi)水化服，治胃潰瘍及十二指腸潰瘍，有緩解胃痛之效。

　　2、牛奶、羊奶各125毫升，混合煮沸，每天早晨空腹服一次。

　　3、治胃潰瘍?。悍阎?50毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。

　　4、三七藕汁蒸雞蛋：雞蛋一個(gè)打勻，加入鮮藕汁30毫升和三七粉3克，加少許白糖調(diào)味蒸熟食用。有止血，止痛，散瘀作用。適用于胃潰瘍出血，十二指腸球部潰瘍出血，肺結(jié)核咯血等癥。

　　5、以鮮馬鈴薯600克洗凈去皮打汁去渣，將汁液以文火熬至粘稠時(shí)，加入1200毫升蜂蜜，再煎熬至更粘稠后冷卻，以廣口瓶裝放入冰箱儲(chǔ)存，早晚空腹各服一湯匙，效用非常可靠。

　　6、干荷葉，燒焙存性研細(xì)末，每服1克，每日一次，連續(xù)數(shù)日。

　　7、治胃潰瘍出血：海螵蛸100克，白芨100克，共研細(xì)末，每次5克，溫開(kāi)水送服或沖服，每日3--4次。

　　8、番茄汁150毫升，土豆汁150毫升，混合服下，早晚各1次。

　　9、麥芽糖兩匙，開(kāi)水化服，有緩解胃痛之效。

　　10、治各種慢性胃病：豬肚1個(gè)，用食鹽搓洗干凈。石仙桃30--60克，同放碗內(nèi)加水置鍋內(nèi)隔水蒸熟，加適量食鹽調(diào)味食用。適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良等。

　　11、海蜇皮500克，大棗500克，紅糖250克，濃煎成膏，每次1湯匙，每日2次。

　　二、胃潰瘍出血吃哪些對(duì)身體好：

　　1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)選用易消化、含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物。如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品。

　　2、多吃富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。這些食物可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有助于修復(fù)受損的組織和促進(jìn)潰瘍愈合。

　　三、對(duì)胃潰瘍有輔助治療作用的食品。

　　1、蜂蜜，味道真的不錯(cuò)。它含有葡萄糖、果糖、有機(jī)酸、酵母多種維生素和微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，能對(duì)胃粘膜的潰瘍面起到保護(hù)作用。

　　2、蓮藕，富含淀粉，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃潰瘍的愈合，還有解酒的功能呢！

　　3、雞蛋，蛋黃含有大量卵磷脂和腦磷脂對(duì)胃粘膜有很強(qiáng)的保護(hù)作用。所以要記住多吃些雞蛋羹?。?/p>

　　4、大棗，大棗有補(bǔ)脾益胃的功能，常吃大棗或用大棗、糯米做成的粥，對(duì)胃潰瘍有一定防治作用。

　　四、胃潰瘍出血最好不要吃哪些食物：

　　1、限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚(yú)干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會(huì)引起胃液大量分泌，加重胃的負(fù)擔(dān)。但經(jīng)過(guò)加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。

　　2、不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉湯、生蔥、生蒜、濃縮果汁、咖啡、酒、濃茶等，以及過(guò)甜、過(guò)酸、過(guò)咸、過(guò)熱、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌，刺激潰瘍面加重病情；過(guò)熱食物刺激潰瘍面，引起疼痛，層至使?jié)兠嫜軘U(kuò)張而引起出血；辛辣食物刺激漬瘍面，使胃酸分泌增加；過(guò)冷、過(guò)硬食物不易消化，可加重病情。

　　3、另外，潰瘍病人還應(yīng)戒煙，煙草中的尼古丁能改變胃液的酸堿度，擾亂胃幽門(mén)正?；顒?dòng)，誘發(fā)或加重潰瘍病。

　　一、治療

　　多數(shù)胃潰瘍大出血者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療多能控制，只有對(duì)那些出血不止或雖暫時(shí)停止后又反復(fù)出血者才考慮手術(shù)治療。

　　1、非手術(shù)治療包括以下幾個(gè)方面：

　　(1)一般治療：包括臥床休息，給予鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥類(lèi)藥物或嗎啡制劑，使其精神鎮(zhèn)靜，減少恐懼。密切觀(guān)察各生命體征的變化和檢查血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以作為進(jìn)一步治療的依據(jù)。如患者一般情況穩(wěn)定，可給予口服潰瘍病飲食，并可口服止血藥，如仙鶴草素、云南白藥、漢三七或其他止血藥等。

　　(2)輸血和補(bǔ)液：對(duì)病情較重的患者，應(yīng)給予輸血或補(bǔ)液。常用液體有：

　　①平衡鹽液：不但可補(bǔ)充失水且可代替部分輸血，對(duì)出血性休克暫無(wú)法輸血時(shí)可優(yōu)先采用。每失血1ml可給予平衡鹽液3ml來(lái)補(bǔ)充，第1h內(nèi)可按每公斤體重10ml輸入，以后每小時(shí)每公斤體重減為5ml。

　　②右旋糖酐：包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子者(分子量在10×103上)對(duì)凝血有影響，可引起微循環(huán)阻塞，且不易從體內(nèi)排出，故臨床上現(xiàn)已不用。低分子者(分子量在4×103左右)有利于改善末梢循環(huán)，中分子者(分子量在7×103)可增加血容量，每克中分子右旋糖酐可增加血漿量15ml，如6％右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g，可增加血漿量450ml，可維持6～12h。此類(lèi)溶液大量使用時(shí)易造成出血和腎功能障礙，故每天用量勿超過(guò)1000ml。

　　③輸血：補(bǔ)充血容量最有效的方法，故對(duì)大出血尤其是已有出血性休克的癥狀時(shí)，應(yīng)給予輸血。輸血量最好相當(dāng)于出血量，但臨床上對(duì)失血量的估計(jì)難于精確，且機(jī)體對(duì)失血后所發(fā)生的一系列病理生理變化又非常復(fù)雜，大量輸血又可引起很多并發(fā)癥，因此并不一定全部輸入全血。可將其中一部或大部用平衡鹽溶液或血漿代用品替代。一般在輸血后血壓升到13.3kPa(100mmHg)或以上，紅細(xì)胞比容升到40％左右，即可認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到理想水平。如紅細(xì)胞比容下降10％，約需輸血1000ml左右；若下降5％，約需輸血300～500ml。輸血后血壓到13.3kPa(100mmHg)以上時(shí)，即應(yīng)停止輸血，如停止輸血后血壓又行下降，則說(shuō)明有持續(xù)性出血，應(yīng)考慮手術(shù)。

　　(3)止血：

　?、傥傅蜏丿煼ǎ河靡粠鹌つ业奶刂莆腹懿迦胛竷?nèi)(放管前先用冷鹽水清洗胃內(nèi)殘血及血凝塊)，然后用特制的循環(huán)泵由管端將冰水酒精連續(xù)注入和抽出，使胃保持低溫24～72h，保持回流管內(nèi)的溫度為5～10℃。此法不但可減少出血，而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80％以上，但此法設(shè)備較復(fù)雜，出血復(fù)發(fā)率較高，多適于出血不止而又合并嚴(yán)重并發(fā)癥不宜手術(shù)之患者。

　?、诶渖睇}水洗胃法：經(jīng)胃管注入4℃冷生理鹽水，使胃內(nèi)局部血管收縮，且可使局部溶解纖維素的能力降低，因而能達(dá)到止血目的。此法簡(jiǎn)單易行，一般醫(yī)院均可采用。近幾年來(lái)亦有人用去甲基腎上腺素溶液由胃管注入，取得良好的止血效果。方法是插入胃管后，首先清洗胃內(nèi)殘血，然后經(jīng)胃管注入含有8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液100ml，夾管30min，在夾管期間，可使患者變換體位，然后用生理鹽水沖洗，觀(guān)察有無(wú)持續(xù)出血，此法可每min重復(fù)1次，視出血情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。由于去甲腎上腺素系經(jīng)門(mén)靜脈吸收，在肝內(nèi)滅活，故對(duì)心血管影響不大。

　?、劢?jīng)內(nèi)窺鏡止血：

　　A、高滲鈉-腎上腺素溶液(HS-E)局部注射：通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查，確定出血部位后，經(jīng)活檢孔插入-塑料管，洗凈表面血塊，在出血血管周?chē)苯幼⑸銱S-E溶液3～4處，每處3ml，只要注射確實(shí)即能止血。其機(jī)理為：高滲鈉可延長(zhǎng)腎上腺素局部的作用時(shí)間，且可使周?chē)M織水腫，血管壁纖維蛋白變性及血栓形成。平尾雅紀(jì)等(1980)報(bào)道21例23人次上消化道出血性病灶，經(jīng)行高滲鈉-腎上腺素溶液局部注射后，82％取得了永久性止血，9％暫時(shí)止血，9％無(wú)效。

　　B、激光光凝固療法：即通過(guò)內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用激光進(jìn)行凝固止血。激光為一種非常密集和強(qiáng)有力的光能，當(dāng)其光束擊中一個(gè)適當(dāng)?shù)奈彰鏁r(shí)，光能即轉(zhuǎn)為熱能，從而達(dá)到凝固止血目的。目前所用之激光有紅寶石激光、二氧化碳激光、氬離子激光和釹釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光等，以氬離子激光照射多用。動(dòng)物試驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明，單純激光照射常使胃或十二指腸壁受損，甚至穿孔，故有人主張用CO2同軸噴射法來(lái)進(jìn)行激光照射。這樣可減少激光對(duì)胃壁深層的損傷，在激光照射前先在局部噴射CO2使血管破裂處產(chǎn)生一定的壓力而止血，隨后即作激光照射，便很快凝固止血。Laurence(1980)報(bào)道60例胃或十二指腸出血病人，在內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用氬離子激光通過(guò)可變曲的石英纖維進(jìn)行凝固治療。在36例有動(dòng)脈噴射性出血的病例中，25例(69％)出血被控制，但有3例(8.3％)出血復(fù)發(fā)；24例慢性滲血中，23例(95.8％)出血被控制，2例(8.3％)出血復(fù)發(fā)。

　　C、高頻電凝止血：另外尚有通過(guò)內(nèi)窺鏡對(duì)潰瘍出血進(jìn)行高頻電凝止血或用強(qiáng)磁場(chǎng)把含凝血酶的鐵磁合劑壓在出血病變處，以達(dá)到止血目的。這些方法臨床應(yīng)用都有一定效果，但病例較少，尚待今后進(jìn)一步研究。

　　D、動(dòng)脈內(nèi)藥物止血：當(dāng)選擇性動(dòng)脈造影證實(shí)出血部位后，即可經(jīng)導(dǎo)管注入血管收縮藥物。常用藥為垂體后葉加壓素(pitressin)，每分鐘注入0.1～0.3U，持續(xù)滴注20min后(用灌注泵滴注)，可再行動(dòng)脈造影。若顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈收縮，血流向前進(jìn)入毛細(xì)血管，出現(xiàn)靜脈相，且無(wú)藥液外滲，則表示滴注速度適當(dāng)，即可固定導(dǎo)管，用灌注泵持續(xù)滴注，至少維持18～24h，停用前逐漸減量。有時(shí)因出血量大，可將加壓素的劑量加大至每分鐘0.4U。導(dǎo)管一般在36～72h拔出，拔管前可先用5％葡萄糖滴注12～24h，然后拔管。

　　2、手術(shù)治療

　　經(jīng)非手術(shù)治療不能止血的病人，應(yīng)行手術(shù)治療。但臨床上手術(shù)治療的決定是十分困難的，因?yàn)榇朔N病人往往因失血較多，全身情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；反之如出血不能自行停止，手術(shù)時(shí)機(jī)延誤，失血必然更多，全身情況將更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。處理上矛盾重重，所以，如何能在病人全身情況較好時(shí)判斷出血是否能自行停止，是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證：在下列情況下應(yīng)考慮緊急早期手術(shù)：

　　①出血極快，短時(shí)間內(nèi)失血很多。癥狀出現(xiàn)后，不久即休克，多系大動(dòng)脈出血，不易自行停止出血。

　?、?～8h內(nèi)輸入中等量血液600～800ml，血壓脈搏及全身情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則很可能失血量多，或出血仍在繼續(xù)而且相當(dāng)迅速。如經(jīng)輸血后情況好轉(zhuǎn)，輸血停止或減慢后又迅速惡化，也證明出血仍在繼續(xù)。

　?、墼诮趦?nèi)曾發(fā)生大出血，雖然經(jīng)非手術(shù)治療，出血已停止，但短期內(nèi)又大量出血，出血多不易自止，即使暫時(shí)停止，復(fù)發(fā)可能性仍然很大，且再出血時(shí)病人耐受手術(shù)的能力更為降低。

　　④在進(jìn)行潰瘍病內(nèi)科治療期內(nèi)發(fā)生大出血，潰瘍侵蝕性大，出血不易自行停止，非手術(shù)治療的效果不滿(mǎn)意。

　?、菽挲g>60歲，伴動(dòng)脈硬化，出血很難自行停止。

　?、抻虚L(zhǎng)久和屢次復(fù)發(fā)的潰瘍史，出血前曾檢查證實(shí)潰瘍位于十二指腸后壁和胃小彎，則出血來(lái)自較大的動(dòng)脈可能性大，潰瘍基底瘢痕組織多，出血亦難自行停止。

　　臨床上的經(jīng)驗(yàn)是在出血48h內(nèi)手術(shù)，病死率

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備大量血供，補(bǔ)充血容量，保持通暢的靜脈通路，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　(3)手術(shù)方式：手術(shù)目的首先是止血，兼顧潰瘍病本身的治療。國(guó)內(nèi)仍多采用包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如潰瘍難以切除，則行曠置，在曠置的潰瘍內(nèi)需用不吸收縫線(xiàn)貫穿縫扎止血。潰瘍曠置而不貫穿止血，則術(shù)后近期再發(fā)出血可能性大。手術(shù)另一目的是防止復(fù)發(fā)出血。

　　手術(shù)中首先是探查尋找出血部位，如有活動(dòng)性出血，先止血或結(jié)扎相應(yīng)的血管。然后再根據(jù)情況是否行胃大部切除術(shù)。如病人情況差，也可以切開(kāi)胃腔，縫扎出血點(diǎn)并結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)脈血供，盡早結(jié)束手術(shù)，術(shù)后再行擇期手術(shù)。

　　對(duì)于DU出血，有學(xué)者認(rèn)為可行縫扎止血后加作擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，如李世擁等有11例病例行了該手術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)11年，無(wú)一例復(fù)發(fā)出血亦無(wú)手術(shù)死亡。因此有人認(rèn)為胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行縫扎止血或血管結(jié)扎術(shù)較胃大部切除術(shù)有更低的死亡率和再出血率。而對(duì)GU出血，首選術(shù)式仍以胃大部切除，畢Ⅰ式吻合為主。

　　二、預(yù)后

　　潰瘍出血經(jīng)內(nèi)科治療后10％～50％病人5年內(nèi)再?gòu)?fù)發(fā)出血，手術(shù)死亡率2％～10％。DU大出血較GU大出血手術(shù)死亡率高。死亡率與年齡有密切關(guān)系，年齡≥60歲病死率為10％～15％，≥80歲者病死率為25％～30％，而同期總的消化性潰瘍出血病人的病死率僅為5％～8％。