冠心病能做微創(chuàng)手術(shù)嗎 微創(chuàng)手術(shù)診治冠心病
以最小的損傷為代價(jià)，獲得最大的治療效果，是每個(gè)醫(yī)生不懈的追求。當(dāng)今心血管病的進(jìn)展更是體現(xiàn)了這個(gè)潮流。1977年9月，AndreasGruntzig應(yīng)用9F導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。在接下來(lái)的幾十年里，冠心病的介入診斷和治療迅速取代了心臟手術(shù)，成為治療冠心病最有效、最常用的措施。隨著材料科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，新的、更薄、更大的導(dǎo)管被制造出來(lái)，直徑的選擇開(kāi)始轉(zhuǎn)向更小、更方便、更微創(chuàng)的前臂動(dòng)脈。在這方面，河北醫(yī)科大學(xué)心臟病介入中心（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）主任、博士導(dǎo)師傅向華教授帶領(lǐng)他的心臟介入治療小組進(jìn)行了探索。由于股動(dòng)脈粗大，易穿刺，橈動(dòng)脈介入診治冠心病已成為選擇性冠狀動(dòng)脈造影的傳統(tǒng)入徑。但由于其相對(duì)較深，尤其是肥胖患者，術(shù)后血管壓迫困難，容易出血和血管并發(fā)癥，如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、遠(yuǎn)端血栓栓塞等，特別是在應(yīng)用新型強(qiáng)抗凝抗血小板制劑時(shí)，止血難度增加，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)。橈動(dòng)脈位置淺，易止血。橈動(dòng)脈入徑少于股動(dòng)脈入徑局部出血和血管并發(fā)癥。即使血管栓塞，也不會(huì)引起肢體缺血。解剖學(xué)與靜脈和神經(jīng)不相鄰，術(shù)后住院時(shí)間短，尤其是肝素抗凝治療。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療應(yīng)充分把握經(jīng)橈動(dòng)脈PCI在技術(shù)的前提下，操作技術(shù)是成功的關(guān)鍵。經(jīng)驗(yàn)是血管穿刺力爭(zhēng)一次成功，局麻充分，導(dǎo)管置入前給予適量解痙藥物硝酸甘油、利多卡因或硫氮卓酮。使用超滑導(dǎo)絲和4F造影導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影本避免造影時(shí)血管痙攣。指導(dǎo)管外徑與橈動(dòng)脈內(nèi)徑之比.0.這樣可以減少導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激，否則往往會(huì)引起血管痙攣。大多數(shù)亞裔男性和女性的橈動(dòng)脈內(nèi)徑為2.0mm所以造影時(shí)用4F導(dǎo)管(外徑1.3mm)，PCI6.治療時(shí)選擇F(2.0mm)新型外徑支撐力好的指導(dǎo)管，有利于減少痙攣。但需要指出的是，患有長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓和主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張的患者不應(yīng)進(jìn)行橈動(dòng)脈介入，因此主動(dòng)脈和心影形態(tài)應(yīng)在進(jìn)入徑血管穿刺前進(jìn)行透視觀(guān)察。4F為了減輕患者的痛苦和并發(fā)癥，傅向華教授是中國(guó)唯一一個(gè)使用最細(xì)口徑4的導(dǎo)管微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影教授F動(dòng)脈鞘/造影管(內(nèi)徑0).97mm)采用微創(chuàng)經(jīng)橈/尺動(dòng)脈途徑冠脈造影法，行冠脈造影1000多例。與6F導(dǎo)管相比較4F導(dǎo)管有以下優(yōu)點(diǎn):第一，因?yàn)?F導(dǎo)管外徑很小(1.33mm)，故應(yīng)用4F橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)象幾乎包括所有手部血供雙重的患者，由于管徑小，血管摩擦少，基本不會(huì)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，特別適合冠狀動(dòng)脈造影和PCI病人的持續(xù)手術(shù)。其次，對(duì)于右冠或左主干狹窄患者來(lái)說(shuō)，壓力衰減很少。此外，其軟導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈和心室刺激較小，造影導(dǎo)管嵌頓壓力不易下降，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)，大大提高了造影的安全性。三是高血壓主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈迂曲、扭曲、成角6F造影導(dǎo)管很難通過(guò)，4F造影導(dǎo)管通常具有良好的可塑性，通常能成功造影。第四，應(yīng)用4F導(dǎo)管穿刺點(diǎn)壓迫止血方便并發(fā)癥少，如無(wú)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者當(dāng)天可出院，患者易接受，特別是隨訪(fǎng)率增加。第五，4F導(dǎo)管對(duì)橈動(dòng)脈的損傷較小，因此壓迫時(shí)只需要較短的時(shí)間和較輕的壓力，因此無(wú)迷走神經(jīng)反射性心臟血管不良反應(yīng)發(fā)生。第六，有時(shí)4F左冠導(dǎo)管可一管兩用完成左右冠脈造影。對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄或多種高危冠狀動(dòng)脈病變的患者，應(yīng)用4F造影導(dǎo)管可以減少造影過(guò)程中導(dǎo)管嵌頓冠狀動(dòng)脈壓力下降的冠狀動(dòng)脈造影危象，是容易橈動(dòng)脈痙攣的老年婦女的更好選擇。由于手腕動(dòng)脈解剖學(xué)中也有尺/橈動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)血管分布，橈動(dòng)脈及其分支變異、迂曲、發(fā)育良好，中年后橈動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致橈動(dòng)脈作為PCI血管入徑比較困難。另一些患者由于近期橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)致局部皮下硬結(jié)、穿刺困難、血管痙攣等因素，不宜再次通過(guò)橈動(dòng)脈PCI，這些原因使大約10%~30%的患者難以通過(guò)橈動(dòng)脈PCI。此外，由于近年來(lái)心臟外科將橈動(dòng)脈作為動(dòng)脈搭橋血管，這些患者將受到橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影的限制。因此，傅向華教授根據(jù)右橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈血管Dopper超聲檢測(cè)與改進(jìn)Allen＇s在確認(rèn)橈/尺動(dòng)脈血供正常但通過(guò)橈動(dòng)脈途徑的情況下，試驗(yàn)結(jié)果PCI冠心病患者創(chuàng)造性地通過(guò)經(jīng)尺動(dòng)脈通過(guò)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，擴(kuò)大了經(jīng)前臂動(dòng)脈冠心病介入治療技術(shù)。雖然尺動(dòng)脈比橈動(dòng)脈深，但通過(guò)嚴(yán)格的技術(shù)操作訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)牟±x擇和適當(dāng)?shù)脑O(shè)備使用，尺動(dòng)脈穿刺的成功率仍然很高。他們接受了50多種尺動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入治療，其尺動(dòng)脈穿刺成功率為100%，明顯高于日本學(xué)者Terashima.M等報(bào)告9例經(jīng)尺動(dòng)脈造影中7例成功的結(jié)果。研究表明，內(nèi)徑>2.75mm尺動(dòng)脈作為上肢PCI血管入徑較高PCI成功率。建議橈動(dòng)脈畸形、血管異常行走、搏動(dòng)弱、穿刺困難、近期橈動(dòng)脈介入穿刺血管周?chē)Y(jié)節(jié)患者，可與尺動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行比較，反向行走Allen＇s測(cè)試和血管超聲檢查確認(rèn)了尺動(dòng)脈血管的狀態(tài)≥2.75mm反向Allen＇s如果試驗(yàn)時(shí)間短于橈側(cè)，則可考慮尺動(dòng)脈途徑。對(duì)于將橈動(dòng)脈作為手術(shù)搭橋備用動(dòng)脈血管的人，用尺動(dòng)脈行動(dòng)CAG或PCI治療可能是前臂血管介入的合適選擇。
