新《醫(yī)師法》重錘“過度醫(yī)療”過度醫(yī)療究竟該如何界定？
2022年3月1日起，國(guó)家新《醫(yī)師法》正式實(shí)施，多項(xiàng)法律新規(guī)重拳出擊：
重錘1：租借執(zhí)業(yè)證書將重罰，非醫(yī)師行醫(yī)賺的越多，罰得越狠！
重錘2：篡改醫(yī)學(xué)文書、出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件違法！
重錘3：非醫(yī)師行醫(yī)最高罰10倍收入！
重錘4：首次提出“終身禁業(yè)”制度，約束醫(yī)生職業(yè)操守！
重錘5：“過度醫(yī)療”嚴(yán)重者吊銷醫(yī)師職業(yè)證書！
其中一條“過度醫(yī)療”，尤其值得各位醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員重點(diǎn)關(guān)注
此次《醫(yī)師法》新增：
一、不得對(duì)患者實(shí)施過度醫(yī)療。
二、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
如果違反診療規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查、治療造成不良后果，情節(jié)嚴(yán)重的，會(huì)責(zé)令醫(yī)師暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
過度醫(yī)療究竟該如何界定？是否有相關(guān)法律依據(jù)？
其實(shí)早在2010年7月1日實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》，在第六十三條就規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！倍?021年實(shí)施的民法典在侵權(quán)責(zé)任編中也基本延續(xù)了這一規(guī)定。
在地方層面，到目前為止專門出臺(tái)針對(duì)“過度檢查”“過度醫(yī)療”規(guī)定的，只有2009年8月25日原甘肅省衛(wèi)生廳發(fā)布的《關(guān)于治理醫(yī)院過度醫(yī)療的通知》，其他的只是在部分文件中有所涉及，比如《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為2019年行動(dòng)計(jì)劃》曾提出，不得發(fā)生分解診療和過度醫(yī)療行為。
對(duì)于“過度醫(yī)療”的定義，目前學(xué)者杜治政的觀點(diǎn)得到學(xué)術(shù)界的大多認(rèn)可，即“過度醫(yī)療是由于多種原因引起的超過疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程”。
該定義有兩個(gè)要點(diǎn)：一是這種診斷和治療對(duì)于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過度醫(yī)療是一種行為或過程，不是指還未成為實(shí)踐的診療計(jì)劃或設(shè)想。
現(xiàn)實(shí)中，在與過度醫(yī)療相關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，只有極少部分案件被認(rèn)定為存在過度醫(yī)療行為。據(jù)統(tǒng)計(jì)，常見的過度醫(yī)療爭(zhēng)議主要是醫(yī)療檢查、治療、用藥等是否超過了疾病的實(shí)際需求。醫(yī)療糾紛主要集中在中醫(yī)科、口腔科、腫瘤科、泌尿和生殖科、心臟外科、骨科、急診科等科室。
在很多糾紛案件中，患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療行為，要求依據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰，但過度醫(yī)療并不適用于該法。
《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)堅(jiān)持公益性原則。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)主體，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格受到限制，醫(yī)院與患者之間存在醫(yī)療合同關(guān)系，不適用于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》。過度醫(yī)療的糾紛應(yīng)屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。
造成“過度醫(yī)療”的主客觀原因
以某典型的門診病歷為例，該4歲患兒被診斷為“急性支氣管炎”，醫(yī)生的第一個(gè)處理意見是“建議住院”，醫(yī)生的第二個(gè)意見是開中成藥，均被拒絕，醫(yī)生開了9種藥物建議患者使用。而這9種藥物，除了布洛芬和阿奇霉素，其他藥物使用均未遵循指南，對(duì)患兒健康也會(huì)造成影響。
以上案例顯然是一種無證據(jù)醫(yī)療、“過度醫(yī)療”。針對(duì)這種病情簡(jiǎn)單的病例，判斷是否是“過度醫(yī)療”相對(duì)簡(jiǎn)單。而針對(duì)腫瘤等疑難雜癥，有些情況下在非循證指南指導(dǎo)下用藥、大開檢查，是否是“過度醫(yī)療”還存在著這樣或那樣的爭(zhēng)議。
一方面，在于醫(yī)學(xué)治療指南更新跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展速度。中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)家癌癥中心主任赫捷曾在接受財(cái)經(jīng)雜志采訪時(shí)表示，醫(yī)學(xué)發(fā)展是一個(gè)探索的科學(xué)，很多標(biāo)準(zhǔn)包括國(guó)際上的慣例都是幾年前的，目前情況又有了新進(jìn)展，因此已經(jīng)獲批的藥品適應(yīng)癥或者寫入指南的醫(yī)療方案很可能是落后的，應(yīng)該基于較為充分的臨床證據(jù)給患者一些超適應(yīng)癥，或者是超指南的治療。
另一方面，醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的科學(xué)，人體是一個(gè)整體，很可能是一體多病，如果僅僅頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，不僅本身有問題，還可能潛藏著巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和糾紛隱患。醫(yī)務(wù)人員為了減少“誤診”風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)自我，實(shí)施防御性醫(yī)療行為，而做的一些檢查也是“防御性檢查”。
最關(guān)鍵的一點(diǎn)，醫(yī)師的收入與“大開檢查、多開藥品”創(chuàng)收掛鉤，或是“過度醫(yī)療”現(xiàn)象的根本癥結(jié)。
如何避免“過度醫(yī)療”
醫(yī)院管理者層面
1.將績(jī)效與“創(chuàng)收”脫鉤
切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟(jì)收入的直接掛鉤關(guān)系、切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關(guān)系。
同時(shí)將八要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績(jī)效考核和分配，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。這八個(gè)綜合考慮的要素是：崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、成本控制、醫(yī)藥費(fèi)用控制、病種及手術(shù)難易度、臨床科研教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
同時(shí)將將均次費(fèi)用、藥占比、耗占比三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和考核，指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行績(jī)效扣除，對(duì)控制得當(dāng)?shù)目剖疫M(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。
只有切斷“創(chuàng)收”與績(jī)效掛鉤這只“隱形”的手，醫(yī)生的診療行為才會(huì)不受利益驅(qū)動(dòng)，大大降低“大開檢查”、“大開藥品”的發(fā)生概率。
2.建設(shè)健全的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
通過建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，對(duì)合理用藥、合理使用抗菌藥物加強(qiáng)管理，對(duì)于不合理的檢查以及藥品使用利用信息化予以提示或攔截，對(duì)極其惡劣的“過度醫(yī)療”的醫(yī)生個(gè)人或科室進(jìn)行公開通報(bào)批評(píng)。
建立院內(nèi)的臨床路徑管理制度，對(duì)常見病和多發(fā)病實(shí)行臨床路徑管理，培訓(xùn)臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循臨床路徑指導(dǎo)原則，規(guī)范路徑管理；并將臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院管理的工具，用于規(guī)范常見病和多發(fā)病的診療行為。
同時(shí)積極上報(bào)醫(yī)療不良事件，形成院內(nèi)醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理方案以及患者投訴應(yīng)急處理方案。
醫(yī)務(wù)人員層面
醫(yī)生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康，嚴(yán)格遵循醫(yī)療循證指南以及用藥說明。當(dāng)醫(yī)師面臨沒有指南，沒有規(guī)范，又需要病人使用的時(shí)候，也應(yīng)該通過法定的醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的程序進(jìn)行討論，還有倫理委員會(huì)，患者同意，那么同時(shí)還可以有上級(jí)醫(yī)師的聯(lián)診，多學(xué)科的會(huì)診來支持醫(yī)師做出這個(gè)判斷和治療的選擇。
同時(shí)在醫(yī)患認(rèn)知不對(duì)等的情況下，存在將“告知不充分”誤認(rèn)為是過度醫(yī)療的情況。《民法典》第一千二百一十九條，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三、十六條，均規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員有告知義務(wù)。因此，醫(yī)生在實(shí)施醫(yī)療行為前，特別是在特殊檢查、特殊治療前，或者涉及較大數(shù)目的醫(yī)療支出時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患方的溝通，讓患者和家屬充分了解醫(yī)療行為的必要性。
