腎結(jié)核并發(fā)癥
一、膀胱攣縮
1.膀胱攣縮產(chǎn)生的原因與病理變化
從腎結(jié)核而來的結(jié)核桿菌經(jīng)常反復(fù)侵襲膀胱，造成嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌層產(chǎn)生充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核潰瘍、結(jié)核性肉芽，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織形成，最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后，膀胱壁失去正常彈性，容量顯著縮小。一般認(rèn)為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴(yán)重者膀胱可縮到數(shù)毫升容量。由于膀胱反復(fù)經(jīng)常受到結(jié)核桿菌的感染，因此膀胱內(nèi)的病理變化是急性與慢性，炎癥與纖維化反復(fù)交雜的并存過程。膀胱攣縮的發(fā)病率據(jù)上海中山醫(yī)院837例腎結(jié)核的統(tǒng)計(jì)為9.67%。
2.膀胱攣縮的癥狀
膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小，病人出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象。由于攣縮的過程是逐漸發(fā)生，因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數(shù)可以從每天十余次到數(shù)十次，甚至數(shù)分鐘即排尿1次，使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經(jīng)常夾雜急性結(jié)核性炎癥，甚至合并混合性非特異性細(xì)菌感染，所以在尿頻明顯的病人，應(yīng)該將非特異性感染和急性結(jié)核性炎癥在抗炎和抗結(jié)核藥物控制后才是真實(shí)的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮常可由輸尿管口周周的結(jié)核變化影響壁間段輸尿管，使輸尿管口的括約作用破壞，出現(xiàn)“閉合不全”現(xiàn)象，造成排尿時(shí)的輸尿管逆流而致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水。在這時(shí)期的病人排尿，可以出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液排空后輸尿管腎盂內(nèi)尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或斷續(xù)排尿現(xiàn)象，亦應(yīng)考慮是膀胱攣縮的癥狀，必須進(jìn)一步明確檢查。膀胱攣縮另可產(chǎn)生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側(cè)輸尿管和腎盂積水。
3.膀胱攣縮的診斷
在上述的癥狀以外，必需依靠X線檢查。進(jìn)行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂的擴(kuò)張積水。在檢查的當(dāng)時(shí)應(yīng)注意膀胱有無急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時(shí)，一方面不適宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮，造成膀胱攣縮的假象，故應(yīng)予重視，以免誤診。
二、對(duì)側(cè)腎積水
對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結(jié)核所引起。根據(jù)吳階平(1954)報(bào)告，其發(fā)病率為13%;1963年綜合4748例腎結(jié)核病例中，繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占13.4%。
1.對(duì)側(cè)腎積水的產(chǎn)生原因與病理
膀胱結(jié)核造成的以下各種病理改變，影響對(duì)側(cè)腎臟尿液的引流，致使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。
(1)對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄：結(jié)核性的膀胱炎從病側(cè)輸尿管口周圍向整個(gè)膀胱蔓延而侵犯到對(duì)側(cè)輸尿管口，如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化，則可使對(duì)側(cè)輸尿管口發(fā)生狹窄，影響尿液排出，使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂發(fā)生擴(kuò)張積水。
(2)對(duì)側(cè)輸尿管口閉鎖不全：正常輸尿管在通過膀胱的壁間段輸尿管到開口雖然沒有正式的括約肌存在，但具有與括約肌相同的括約作用。若一側(cè)尿路結(jié)核蔓延到膀胱并且影響到對(duì)側(cè)輸尿管口，則造成括約作用的損害，形成對(duì)側(cè)輸尿管口的閉鎖不全，因此當(dāng)膀光收縮排尿時(shí)膀胱內(nèi)的壓力、尿液可從對(duì)側(cè)閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎、輸尿管擴(kuò)張積水。
(3)對(duì)側(cè)輸尿管下段狹窄：一側(cè)尿路患結(jié)核后，結(jié)核菌由下尿路回流向上，感染另一側(cè)尿路的下段輸尿管或膀胱及對(duì)側(cè)輸尿管口附近的結(jié)核病變經(jīng)粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤(rùn)，使輸尿管口以上的一段輸尿管產(chǎn)生結(jié)核病變，爾后因疤痕形成發(fā)生狹窄，引起對(duì)側(cè)腎和輸尿管擴(kuò)張積水。
(4)膀胱攣縮：嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮，尿液在攣縮的膀胱中充盈，使膀胱內(nèi)壓升高。膀胱內(nèi)的長(zhǎng)期高壓狀態(tài)可阻礙對(duì)側(cè)腎盂和輸尿管內(nèi)尿液的排出。或者在攣縮膀胱排尿時(shí)尿液向?qū)?cè)輸尿管反流，引起對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。
2.對(duì)側(cè)腎積水的癥狀
對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，因此病人陳訴一般腎結(jié)核的臨床癥狀。而對(duì)側(cè)腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定，較輕的積水可無癥狀、體征，積水明顯而嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹部飽滿脹痛，或腰部脹痛，以及腹部或腰部有腫塊存在。
3.對(duì)側(cè)腎積水的診斷
(1)病史分析：腎結(jié)核而有對(duì)側(cè)腎積水的病人，基本上結(jié)核側(cè)的腎臟破壞嚴(yán)重，功能損失殆盡，病人的生命維持依賴于對(duì)側(cè)腎臟。若對(duì)側(cè)腎積水程度較輕，則臨床癥狀并不明顯;如對(duì)側(cè)腎積水嚴(yán)重，則可出現(xiàn)腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對(duì)側(cè)腎積水的發(fā)生是在抗結(jié)核藥物應(yīng)用相當(dāng)一段時(shí)間后出現(xiàn)。膀胱和輸尿管結(jié)核病灶在得到抗結(jié)核藥物的控制，在結(jié)核病灶愈合纖維化的過程中逐步出現(xiàn)輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發(fā)腎輸尿管積水，若狹窄逐漸加重，則積水程度亦逐步發(fā)展。因此總腎功能減退的腎結(jié)核患者提示有對(duì)側(cè)腎積水可能，應(yīng)予進(jìn)一步檢查。
(2)酚紅(PSP)試驗(yàn)：常規(guī)酚紅試驗(yàn)：測(cè)定其在四個(gè)尿標(biāo)本(15、30、60、120分鐘)的酚紅濃度。當(dāng)患側(cè)腎積水輕度時(shí)，酚紅排出延遲，在前兩個(gè)標(biāo)本排出很少，后兩個(gè)標(biāo)本排出較高。若患側(cè)腎積水嚴(yán)重則酚紅不易排出，因此四個(gè)標(biāo)本都很少有酚紅排出。
(3)放射性核素腎圖：可見對(duì)側(cè)腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無功能低平曲線。
(4)超聲檢查：超聲檢查方法簡(jiǎn)單，病人無痛苦，可探察到對(duì)側(cè)腎的大小、積水的程度和腎臟實(shí)質(zhì)的厚薄，可提供參考性的資料。
(5)X線檢查：X線檢查頗為重要，對(duì)診 斷對(duì)側(cè)腎積水有決定性的作用，常用的方法有下列幾種：
1)延遲靜脈腎盂造影：一般的靜脈腎盂造影方法對(duì)腎盂擴(kuò)張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態(tài)。如疑有對(duì)側(cè)腎積水，應(yīng)將靜脈腎盂造影的攝片時(shí)間按照酚紅排泄時(shí)間延長(zhǎng)至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘，使腎盂內(nèi)的造影劑積聚更多的數(shù)量時(shí)攝取X線片，可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態(tài)顯示清晰。若腎功能尚佳，則在注入造影劑時(shí)采用大劑量靜脈腎盂造影方法，則圖像的顯示更為清楚。
2)延遲膀胱造影：膀胱造影可以顯示膀胱的形態(tài)。若輸尿管有閉鎖不全，造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂，而顯示輸尿管與腎盂的形態(tài)。若在膀胱造影時(shí)使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個(gè)短時(shí)間，使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片，則可使腎盂輸尿管的積水形態(tài)顯示更為清楚。為預(yù)防造影劑反流造成逆行感染，需要在造影劑中加入適量的抗生素。
3)腎穿刺造影(順行腎盂造影)：如腎功能不佳，靜脈腎盂造影不能顯示，而膀胱病變嚴(yán)重，逆行腎孟造影不能成功，膀胱造影又無反流，則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側(cè)緣作腎盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液標(biāo)本進(jìn)行各種必要的檢查，并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片，明確腎臟病變的性質(zhì)。
三、結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂
膀胱自發(fā)破裂較少見，但在破裂的病例中以結(jié)核為最多。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道80例中有10例(12.5%)，國(guó)內(nèi)報(bào)道23例中有15例為結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂，因此臨床上應(yīng)予重視。
1.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的病因與病理 膀胱結(jié)核發(fā)生自發(fā)破裂的原因主要是膀胱內(nèi)的結(jié)核病變廣泛嚴(yán)重，結(jié)核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層，此時(shí)如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內(nèi)壓突然增高等因素，即可引起自發(fā)破裂。破裂的部位多在頂部或后壁，幾乎均為腹膜內(nèi)型。
2.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的癥狀 膀胱自發(fā)破裂常常是一個(gè)急性發(fā)病過程。病人在無外傷的情況下突然發(fā)生下腹疼痛，發(fā)作后無排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激癥。但由于是結(jié)核性膀胱的患者，因此在發(fā)生破裂以前，存在結(jié)核病的歷史，泌尿系結(jié)核的癥狀，以及泌尿系結(jié)核的診斷依據(jù)。
3.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的診斷 泌尿系結(jié)核病人而突發(fā)急腹癥癥狀，且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后，尿液不斷流入腹腔，故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導(dǎo)尿檢查常無尿液流出，或僅有少量血性尿液。若在導(dǎo)管中行膀胱灌注試驗(yàn)，則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別，或明顯減少(液體進(jìn)入腹腔)，或明顯增多(腹腔內(nèi)尿液被抽出)。若導(dǎo)尿管從破裂口進(jìn)入腹腔則可有多量尿液導(dǎo)出。在必要時(shí)可行X線膀胱造影明確診斷。
