脛腓骨骨干骨折并發(fā)癥
1.筋膜間隙綜合征
小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷，發(fā)生血腫、反應(yīng)性水腫，使筋膜間隙內(nèi)壓力增高時(shí)，可以造成血循環(huán)障礙，形成筋膜間隙綜合征。其中以脛前間隙綜合征的發(fā)生率最高。
脛前間隙位于小腿前外側(cè)，脛前肌、長伸肌、趾長伸肌、第3腓骨肌、腓總神經(jīng)和脛前動(dòng)、靜脈位于其中，當(dāng)發(fā)生脛前間隙綜合征時(shí)，小腿前外側(cè)發(fā)硬、壓痛明顯，被動(dòng)伸、屈各趾時(shí)疼痛加劇。疼痛情況與腓神經(jīng)受壓程度有關(guān)，早期
可出現(xiàn)第1、2趾蹼間感覺減退，繼而發(fā)生長伸肌、趾長伸肌、脛前肌麻痹。由于腓動(dòng)脈有交通支與脛前動(dòng)脈相通，因此早期足背動(dòng)脈可以觸及。
除脛前筋膜間隙外，脛后處3個(gè)間隙亦可發(fā)生本綜合征。其中以脛后深間隙綜合征的發(fā)生率較脛后淺間隙及外側(cè)間隙高，特點(diǎn)為后側(cè)間隙疼痛、跖底麻木、足趾屈曲力減弱，被動(dòng)伸趾時(shí)疼痛加劇，小腿三頭肌遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)筋膜張力增加，壓痛明顯。如癥狀持續(xù)發(fā)展未及時(shí)處理，可以發(fā)生間隙內(nèi)肌群缺血攣縮，形成爪形足。行小腿內(nèi)后側(cè)切口，自比目魚肌起始部，縱行切開深層筋膜，必要時(shí)同時(shí)將肌外膜切開，可以達(dá)到減壓目的。
脛前間隙綜合征是間隙內(nèi)壓力持續(xù)增加，血管痙攣，組織滲透壓增加，組織缺血缺氧所形成的。尤其軟組織有明顯挫傷的閉合性脛腓骨骨折病例，有發(fā)生筋膜間隙綜合征的可能，故應(yīng)盡早進(jìn)行骨折復(fù)位，并靜脈滴注20%甘露醇，以改善微循環(huán)，及減輕水腫，并嚴(yán)密觀察。
除筋膜間隙綜合征外，脛前間隙下口近踝關(guān)節(jié)部，脛前肌， 長伸肌、趾長伸肌腱緊貼脛骨。該部骨折愈合，骨痂形成后可使肌腱遭受磨損，引起癥狀，必要時(shí)亦應(yīng)手術(shù)切開筋膜進(jìn)行減壓。
2.感染
脛骨開放骨折，清創(chuàng)后行鋼板內(nèi)固定者，感染率最高，其原因是開放骨折，軟組織已有損傷，再行6孔以上鋼板固定，剝離骨膜軟組織太多，又破壞了供養(yǎng)脛骨折處的血供，因而感染率高，在筆者近幾年處理的骨折內(nèi)固定后感染成慢性骨髓炎的病例中，脛骨開放骨折鋼板內(nèi)固定者占1/3。脛骨前內(nèi)為皮下骨，一旦感染，傷口露出內(nèi)固定和骨面，可長達(dá)1年至數(shù)年不愈，因此脛骨開放骨折，Ⅰ度者可行髓內(nèi)釘固定;Ⅱ度者清創(chuàng)閉合傷口，傷口愈合后再行髓內(nèi)釘固定;Ⅲ度者視軟組織修復(fù)情況，先用外固定器固定，傷口閉合后，換髓內(nèi)釘固定。
3.延遲愈合、不愈合或畸形愈合
構(gòu)成脛骨延遲愈合與不愈合的原因很多，大致可分為骨折本身因素和處理不當(dāng)所致兩大類。但不論哪種原因，多半不是單一因素引起，常有幾種原因同時(shí)存在，處理時(shí)必須針對不同原因，采取相應(yīng)措施，才能達(dá)到治療目的。
(1)延遲愈合：
這是脛骨骨折常見的并發(fā)癥，一般成人脛骨骨折20周尚未愈合者，即屬延遲愈合，據(jù)不同資料統(tǒng)計(jì)占1%～17%。雖然大部分病例繼續(xù)固定骨折仍可愈合，但延長固定時(shí)間，可以加重肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，增加病廢程度，處理不當(dāng)便可形成不愈合。因此，在骨折治療期中，必須定期觀察，做好確實(shí)的固定，指導(dǎo)傷員進(jìn)行患肢功能鍛煉。
脛骨骨折在20周內(nèi)仍有愈合之可能，不一定手術(shù)治療。對骨折后12周左右有愈合不良者，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，在石膏固定下，進(jìn)行患肢負(fù)重行走，以促進(jìn)骨愈合。也有主張，12周以上骨折有不愈合趨勢者，可將腓骨骨折端截除2.5cm左右，以增加患肢負(fù)重時(shí)脛骨骨折端的縱向嵌插壓力，促進(jìn)骨痂生長;如果20周左右骨折端仍有間隙存在，則不愈合的可能極大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)植入骨松質(zhì)。
此外，對延遲愈合的病例，采用電刺激療法、用電磁場脈沖或直流電，利用電流的不同頻率及波形，改變骨折部電位差，亦可達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。
(2)不愈合：
脛骨折不愈合即X線片可見骨折端有明顯的硬化現(xiàn)象，兩骨折端雖有骨痂存在，但無骨性連接，臨床體征有局部壓痛，負(fù)重痛或異?；顒?dòng)等。不少病例不愈合多有其內(nèi)在因素，如骨折過度粉碎，嚴(yán)重移位，開放傷或皮膚缺損等。開放傷合并感染更是不愈合的重要原因。此外，處理不當(dāng)，如過度牽引，外固定不確實(shí)或內(nèi)固定應(yīng)用不當(dāng)，亦可造成不愈合。
脛骨延遲愈合與不愈合的界限不很明確，延遲愈合的病例，患肢負(fù)重可以促進(jìn)骨折愈合，但如已經(jīng)構(gòu)成不愈合，過多活動(dòng)反而可使骨折端形成假關(guān)節(jié)，因此應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。
一般脛骨不愈合，如果對位良好，骨折端已有纖維連接。手術(shù)時(shí)只要注意保護(hù)骨折部位血循環(huán)良好的軟組織，骨折部不廣泛剝離，在骨折端周圍植入足量的骨松質(zhì)，多半可以愈合。
在不愈合的早期或延期愈合階段，Brown、Sorenson等認(rèn)為行腓骨截骨術(shù)，以增加脛骨骨折端的生理壓力，促進(jìn)骨折愈合而不須植骨。但如骨折端已有假關(guān)節(jié)形成，腓骨愈合后脛骨骨折端間隙存在，則應(yīng)在截骨的同時(shí)行植骨手術(shù)。Mullen等認(rèn)為骨不連的病例，單純采用加壓鋼板固定和早期患肢負(fù)重，加強(qiáng)功能鍛煉，患肢負(fù)重，不需植骨亦可達(dá)到骨愈合。但如骨折對位不良，骨折端纖維組織愈合較差者，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，植入骨松質(zhì)，仍屬必要。Lottes等認(rèn)為行髓腔擴(kuò)大，髓內(nèi)釘固定術(shù)，同時(shí)截?cái)嚯韫?，術(shù)后患肢早期負(fù)重，也不一定同時(shí)植
骨。但根據(jù)大量資料統(tǒng)計(jì)，在手術(shù)內(nèi)固定的同時(shí)，植入骨松質(zhì)的效果較單純內(nèi)固定者為好。
(3)畸形愈合：
脛骨骨折復(fù)位后如內(nèi)翻、外翻或前后成角超過5度以上者，應(yīng)及時(shí)更換石膏或?qū)⑹嘈ㄐ吻虚_，進(jìn)行矯正。如果已有骨性愈合，則應(yīng)以患肢功能是否受到影響或外觀畸形是否明顯來決定是否截骨矯形;不應(yīng)單純以X線表現(xiàn)作為手術(shù)依據(jù)。旋轉(zhuǎn)畸形中，內(nèi)旋畸形的影響較大，一般內(nèi)旋5度以上，即可出現(xiàn)步態(tài)不正常，外旋畸形>20度亦可無明顯影響。
脛骨骨折的畸形容易發(fā)現(xiàn)，便于及時(shí)糾正，因此發(fā)生率低。但粉碎性骨折，有軟組織缺損及移位嚴(yán)重者容易發(fā)生畸形愈合，早期處理時(shí)應(yīng)注意防止。
