結(jié)腸息肉和息肉病疾病病因
一、發(fā)病原因
1.飲食性因素
長(zhǎng)期進(jìn)食高脂肪、高蛋白、低纖維性飲食者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率明顯增高，多進(jìn)食新鮮水果蔬菜以及維生素C者息肉的發(fā)生率減少。
2.膽汁代謝紊亂
胃十二指腸潰瘍行胃空腸吻合以及膽囊切除術(shù)后患者，膽汁的流向和排出時(shí)間發(fā)生改變，大腸內(nèi)膽汁酸的含量增加。實(shí)驗(yàn)顯示膽汁酸以及膽汁酸的代謝產(chǎn)物脫氧膽酸和石膽酸均有誘發(fā)結(jié)直腸黏膜產(chǎn)生腺瘤性息肉或癌變的作用。
3.遺傳因素
在結(jié)直腸癌患者中，約有10%的患者具有家族患癌病史。同樣，家族成員中有人患有腺瘤性息肉時(shí)，其他成員發(fā)生結(jié)直腸息肉的可能性明顯升高，尤其是家族性息肉病具有明顯的家族遺傳性。另外，曾經(jīng)患過(guò)其他部位癌腫，如消化道癌、乳腺癌、子宮癌以及膀胱癌的患者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率也明顯升高。
4.腸道炎性疾病
結(jié)腸黏膜的慢性炎癥病變是導(dǎo)致炎癥性息肉發(fā)生的主要原因，最多見(jiàn)于慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病以及阿米巴痢疾、腸道血吸蟲(chóng)和腸結(jié)核等，也見(jiàn)于結(jié)腸手術(shù)后吻合口部位。
5.基因異常
家族性息肉的發(fā)生可能與第5對(duì)染色體長(zhǎng)臂內(nèi)一種被稱(chēng)為APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能喪失和缺如有關(guān)。正常情況下，該等位基因需要同時(shí)發(fā)揮作用以抑制腫瘤的生長(zhǎng)，當(dāng)該基因出現(xiàn)缺如或發(fā)生突變時(shí)，對(duì)腫瘤的抑制作用消失，從而發(fā)生結(jié)直腸腺瘤性息肉病和癌變。
二、發(fā)病機(jī)制
息肉在結(jié)直腸的部位分布常因來(lái)源不同而有所不同，臨床一般以下段結(jié)腸與直腸為多見(jiàn)，結(jié)直腸達(dá)55.4%～76.7%，而尸檢僅8.9%。
1.結(jié)腸息肉
(1)腺瘤：
根據(jù)美國(guó)的尸檢資料，人群22%～61%可發(fā)現(xiàn)腺瘤。根據(jù)纖維腸鏡對(duì)一般人群無(wú)家族史、個(gè)人史或無(wú)癥狀者檢查為25%～41%。從移民流行病資料看腺瘤發(fā)生率增多。說(shuō)明環(huán)境及生活習(xí)慣改變有關(guān)。腺瘤發(fā)生以男性多于女性，隨年齡增長(zhǎng)而增多。從尸檢資料看，50歲以前腺瘤發(fā)生率為17%，50～59歲為35%，60～69歲則為56%，70歲以上者達(dá)63%。一般認(rèn)為結(jié)直腸癌起源于腺瘤性息肉，其癌變率為1.4%～9.2%，摘除可減少結(jié)直腸癌的發(fā)生的危險(xiǎn)度。
?、俨±硇螒B(tài)：
A.早期分類(lèi)：結(jié)直腸腺瘤的早期者可分為4個(gè)類(lèi)型：a.小扁平腺瘤：是管狀腺瘤樣圖像，病變黏膜增厚，異形上皮累及黏膜患部，向周?chē)由?，而不向底部垂直延伸。b.小凹陷腺瘤：即黏膜凹隱區(qū)呈管狀腺瘤結(jié)構(gòu)，可占據(jù)整個(gè)黏膜層。c.微小腺瘤：即僅在光鏡下可發(fā)現(xiàn)的累及整個(gè)腺管的管狀腺瘤。d.“鋸齒狀”腺瘤：腺瘤具有增生性息肉及管狀腺瘤兩種圖像者，約2/3瘤體小于1cm。
B.成熟期分類(lèi)：從病理上分為3類(lèi)：
a.管狀腺瘤：又稱(chēng)腺瘤性息肉或息肉樣腺瘤，為半球形或橢圓形，表面光滑或呈分葉狀，色粉紅或灰紅，表面可有充血、水腫和糜爛。息肉直徑小自1cm，大至5cm，在臨床發(fā)現(xiàn)的大多在1cm以上，大者多有蒂，少數(shù)(15%)廣蒂或無(wú)蒂(圖1A)。
b.絨毛狀腺瘤：又有稱(chēng)乳頭狀腺瘤，占10%～20%。一般體積較大，大多為廣基或基底較寬，有蒂者多較小，癌變率30%～40%(圖1B)。
c.管狀絨毛狀腺瘤成分比例相似，但可見(jiàn)腺瘤表面部分光滑，部分粗糙，體積較大。
?、谙倭龃笮?，數(shù)目及解剖分布的特點(diǎn)：從美國(guó)全國(guó)息肉研究組資料在3371例經(jīng)內(nèi)鏡摘除的腺瘤中看，38%≤0.5cm，36%為0.6～1cm，≥1cm為26%;60%單發(fā)，40%為多發(fā)，隨年齡增長(zhǎng)，多發(fā)性的增多。英國(guó)St Mark醫(yī)院資料：76%<1cm，20%為1～2cm，>2cm占4%;絨毛狀腺瘤60%>2cm，86%為輕度不典型增生，6%屬重度者。
?、巯倭雠c癌變：腺瘤變癌的概念已被接受，于此過(guò)程中在上皮細(xì)胞內(nèi)伴有一系列多基因的變化，多方面的現(xiàn)象說(shuō)明其序慣性。從世界范圍看，當(dāng)移民至結(jié)直腸癌高發(fā)區(qū)，其腺瘤變癌的流行亦增多，癌變率與年齡及腺瘤大小呈正相關(guān)，且以左半結(jié)腸明顯，常見(jiàn)腺癌同期腺瘤及癌組織中見(jiàn)殘留腺瘤結(jié)構(gòu)，家族性腺瘤病是1個(gè)典型的瘤癌序列的實(shí)例。美國(guó)國(guó)家息肉研究組的資料證實(shí)切除腺瘤減低癌發(fā)生率。
A.分子水平研究：從正常黏膜發(fā)展腺瘤至腺癌過(guò)程中較早改變的基因?yàn)锳PC (adenomatous polyposis coli)基因，位于染色體5q，該部位基因失活，致上皮增生并發(fā)展為早期腺瘤，隨即為一系列的基因分子事件，包括DCC(18q)、p53(17q)以及ras基因突變等。在新西蘭的1個(gè)大組遺傳性非息肉性結(jié)腸癌(hereditary non-polyposis colon cancer syndrome，HNPCC)病人檢查中，篩檢陰性者在3.5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，該資料提示HNPCC病人發(fā)生癌的間期較短，且并無(wú)腺瘤至腺癌序列的進(jìn)程。家族史中Ⅰ級(jí)親屬尤其在55歲以前有結(jié)直腸癌者，其個(gè)人危險(xiǎn)度更大。
B.病理學(xué)改變：從病理形態(tài)看僅小部分腺瘤癌變，凡腺瘤體積大的，絨毛狀及嚴(yán)重不典型增生者易惡性。在St Mark醫(yī)院研究顯示：
①小于1cm的1.3%惡變，1～2cm之間的腺瘤僅9.5%惡變，大于2cm腺瘤的46%惡變;
②管狀腺瘤僅4.8%惡變，絨毛狀為40.7%;
③輕度的典型增生5.9%惡變，中度及重度則分別為18%及34.5%。
乙狀結(jié)腸鏡檢查中，找到腺瘤者同期近段結(jié)腸腺癌發(fā)生率為31%。其中8%為進(jìn)展性腺瘤或癌。
C.流行病學(xué)：腺瘤發(fā)生率與結(jié)直腸癌發(fā)生率的正相關(guān)性已被流行病學(xué)所證實(shí)，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)現(xiàn)率也上升，而且結(jié)直腸癌發(fā)病率上升快，腺瘤發(fā)現(xiàn)率也迅速增加，從流行病學(xué)上證實(shí)二者密切相關(guān)。病理類(lèi)型與癌變相關(guān)，絨毛狀者最多癌變，管狀腺瘤較少。前者癌變率可達(dá)29%～40%。結(jié)直腸癌標(biāo)本中有10%來(lái)自腺瘤，也有報(bào)告達(dá)25%。近年，Vogelstein從分子遺傳學(xué)研究著手，從染色體水平證實(shí)基因突變與結(jié)直腸癌的發(fā)生相關(guān)，從而顯示腺瘤與癌的相關(guān)性。盡管如此但仍有30%左右直接發(fā)生自扁平黏膜，故腺瘤癌變不是結(jié)直腸癌病變惟一發(fā)生發(fā)展的方式，此外也不是所有的腺瘤均發(fā)生癌變。有關(guān)腺瘤發(fā)展為癌，有人曾報(bào)告了213例的普查資料，均為無(wú)癥狀者，“息肉”的大小均為0.2～0.5cm直徑，每6～11個(gè)月復(fù)查1次共3～5年，隨診后18%的“息肉”消失，8%息肉有縮小，70%無(wú)變化，4%增大，只有2例癌變。故認(rèn)為腺瘤可以長(zhǎng)期存在，而且生長(zhǎng)可很慢。腺瘤癌變包括腺管柱狀上皮顯著增大變圓，核仁明顯，并可出現(xiàn)病理性核分裂，腺管上皮增生呈假?gòu)?fù)層，或有不典型增生腺管向黏膜下層浸潤(rùn)?？梢?jiàn)腺瘤的不典型增生與癌變的移行關(guān)系，Morson發(fā)現(xiàn)14.2%的癌灶中有多少不一的腺瘤組織，有蒂腺瘤發(fā)生癌變后，侵入蒂部者不多。腺瘤類(lèi)型中絨毛越多越易癌變，可達(dá)4.8%～29.8%，而管狀腺瘤4%～4.8%，絨毛狀腺瘤的總癌變率明顯大于管狀腺瘤。小于1.0cm直徑的腺瘤，癌變率估計(jì)約為10%，大于2cm者，發(fā)生癌變的可能性即明顯增加，文獻(xiàn)中報(bào)告高者可達(dá)50%。亦有認(rèn)為<1cm者為0%～3%，1～2cm者為2.1%～11.1%，>2cm者為8.7%～50%。
D.癌變時(shí)間：腺瘤發(fā)生癌變是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)期的慢性過(guò)程，至少5年，平均10～15年，這也和良性腺瘤生長(zhǎng)很慢相符合。
E.腺瘤數(shù)目與癌變：英國(guó)st Mark醫(yī)院1846例腺瘤資料表明，單個(gè)腺瘤者29.7%，2～5枚者為51.7%～76.9%，6～48枚者為80%癌變。
國(guó)內(nèi)報(bào)道癌變腺瘤中源于多發(fā)性腺瘤者占71.4%。
臨床上所見(jiàn)到腺瘤大多為2cm以?xún)?nèi)大小者，在考慮其處理時(shí)不需過(guò)多強(qiáng)調(diào)癌變問(wèn)題。對(duì)有原位癌變的腺瘤，局部切除定期隨診即可，不必?cái)U(kuò)大手術(shù)?；加邢倭龅牟∪?，切除后仍定期隨訪，注意新腺瘤發(fā)生。
(2)幼年性息肉及息肉?。?p class="article_content_text">幼年性息肉(juvenile polyps)又名先天性息肉、潴留性息肉或幼年性腺瘤，常見(jiàn)于幼兒，但成人亦可見(jiàn)，大多在10歲以下，70%以上為單發(fā)，但亦可多發(fā)(一般為3或4個(gè))，60%發(fā)生于距肛門(mén)直腸10cm以?xún)?nèi)。浙江海寧縣2次成人普查中幼年性息肉占全部息肉的6.2%～7.2%，息肉外觀多呈圓形球狀，有蒂表面光滑粉紅色，表面可見(jiàn)糜爛，有污穢滲出物被覆，切面可見(jiàn)大小不等潴留性囊腔，充以黏液，鏡下檢為腺管排列分散，有腺管高度擴(kuò)大成囊，內(nèi)襯扁平上皮，內(nèi)有脫落上皮及炎癥細(xì)胞等，間質(zhì)豐富，有大量炎癥充血。
幼年性息肉病(juvenile polyposis coli，JPC)，多發(fā)性息肉組織形態(tài)同單個(gè)幼年性息肉，但具有家族性。單個(gè)者多為良性，無(wú)惡變傾向。為多發(fā)性者，可發(fā)生于胃腸道各段，可達(dá)25～40個(gè)或更多。有限于胃的家族性幼年性胃息肉瘤，或限于結(jié)腸的家族性結(jié)腸幼年性息肉瘤。也有自胃至結(jié)腸的稱(chēng)家族性廣泛幼年性胃腸息肉病(familial genereralized juvenile polyposis，F(xiàn)GJP)，為常染色體顯性遺傳性疾病，并可合并胃腸外的畸形。雖然幼年性息肉形態(tài)為良性，但由于多發(fā)且可同時(shí)合并腺瘤因而惡性機(jī)會(huì)也大。其治療為摘除息肉，對(duì)該類(lèi)家庭成員10歲后即應(yīng)開(kāi)始終身定期篩檢。
(3)炎性息肉(inflammatory polyps)：
有明顯感染，非新生物性，伴潰瘍及退變，包括Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎等。炎性息肉可歸納為2類(lèi)：
①多個(gè)或單個(gè)息肉由炎癥間質(zhì)或肉芽組織與增生上皮所組成;
②與黏膜炎癥疾病有關(guān)又稱(chēng)假性息肉，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、血吸蟲(chóng)性肉芽腫等，該類(lèi)疾病病灶周?chē)氏⑷獗憩F(xiàn)，也可發(fā)生在腸道手術(shù)吻合口部位線結(jié)或潰瘍邊緣的炎性息肉。
潰瘍性結(jié)腸炎及結(jié)直腸癌發(fā)生存在著正相關(guān)性，病理形態(tài)上可見(jiàn)到增生上皮與癌有移行，結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究，該炎癥病變對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)生存在促進(jìn)作用。
血吸蟲(chóng)性息肉為蟲(chóng)卵所致，腺體被破壞的同時(shí)可伴有上皮增生或萎縮，后者又稱(chēng)蟲(chóng)卵性結(jié)節(jié)。切面呈灰黃色小結(jié)，如伴鈣化則呈硬結(jié)。血吸蟲(chóng)性息肉需與管狀腺瘤伴蟲(chóng)卵沉著區(qū)別，不論蟲(chóng)卵多少，決定于背景是否為腺瘤，有腺瘤組織者為后者。血吸蟲(chóng)性息肉與結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)系密切。
良性淋巴樣息肉，為黏膜下淋巴組織增生致突起息肉，單個(gè)，扁平常見(jiàn)于直腸，增大后可有不適感。脂肪瘤偶見(jiàn)于回盲部，為黏膜下脂肪增生所致。
(4)化生性(增生性)息肉(metaplastic，hyperplastic polyps)：
為較小半圓形突出黏膜面形似露珠狀，無(wú)蒂，多于尸檢或切除腸段標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，亦常在普查中見(jiàn)到，鏡檢所見(jiàn)不同于局部黏膜，病變肥大突出黏膜面，腺管增生，管腔擴(kuò)張，杯狀細(xì)胞減少，胞漿紅染。上皮細(xì)胞高低不一，故腺腔內(nèi)緣呈鋸齒狀，酷似小腸黏膜的吸收上皮，化生性息肉大多有自限性。
(5)黏膜肥大贅生物(黏膜過(guò)度增生)：
在內(nèi)鏡檢查時(shí)可見(jiàn)黏膜小突起，即黏膜息肉，小于0.5cm。為正常黏膜被黏膜下組織頂起，占切除小息肉的18%，無(wú)臨床意義。
2.結(jié)直腸息肉病
結(jié)直腸息肉病與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分。根據(jù)Morson的標(biāo)準(zhǔn)100個(gè)以上者屬息肉(腺瘤)病，包括新生物性與非生物性。但在息肉病中，往往在非新生物性者亦發(fā)生惡變等腫瘤特征。
(1)家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)：
為常染色體顯性遺傳性疾病，結(jié)直腸內(nèi)常布滿息肉狀腺瘤，如不及時(shí)治療，35歲以前約3/4癌變，至50歲以后幾乎全部發(fā)展為癌。由于嬰兒時(shí)期無(wú)息肉發(fā)現(xiàn)，故此病不屬于先天性疾病，但肯定與家族遺傳有關(guān)。男女均可遺傳，但無(wú)隔代遺傳發(fā)現(xiàn)，即只限于有此病者傳給下一代。新近研究表明本病與5號(hào)染色體長(zhǎng)臂上APC基因的缺失與突變有關(guān)。最近干月波等在一家系的周?chē)馨图?xì)胞中發(fā)現(xiàn)APC基因丟失3例，其中1例已發(fā)現(xiàn)為FAP先癥者，2例經(jīng)纖維腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)腺瘤。
少數(shù)病人無(wú)明顯家族史(10%～20%)，但可見(jiàn)于下一代，認(rèn)為系基因突變所致，但也可能系家系調(diào)查不全之故，故稱(chēng)為非家族性息肉病。
1980年Blair首先發(fā)現(xiàn)在Gardner綜合征病人合并有先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生(congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium，CHRPE)，該類(lèi)眼底病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜深層邊界清楚的扁平病變，周邊多有透亮光暈。Bara等報(bào)道，CHRPE與FAP合并率為87%，其家系可能伴有CHRPE者為50%。CHRPE的變化為眼底視網(wǎng)膜深層的扁平的有邊界的色素變化的病變。1993年對(duì)中國(guó)人的FAP隨訪中，檢查8例眼底，8例均見(jiàn)到CHRPE。8例雙眼的檢測(cè)中見(jiàn)到43處病變歸納為4類(lèi)型：
?、偕匦停褐苓呌型噶凉鈺?，色素色深，棕黃到深褐色，病變呈圓形或橢圓與不規(guī)則形，大小為0.1～1mm。
②脫色素型：周邊有光暈，其周?chē)伾^周?chē)鄣浊?，表現(xiàn)有脫色素的變化，其余同色素型。
③混合型：周邊無(wú)光暈，色素型與脫色素型病變混合存在。
?、馨邏K型：周邊無(wú)光暈或光暈不清，病變表現(xiàn)為斑塊或斑點(diǎn)狀，體積較小。
(2)Gardner綜合征：
由Gardner和Richard 1953年首先報(bào)告，Gardner綜合征是一種遺傳性疾病，比家族性息肉病更少見(jiàn)。它的臨床特征是除結(jié)直腸息肉病外，還可并發(fā)以下各情況：
?、傧倭觯航Y(jié)直腸有多發(fā)腺瘤外，胃及小腸也可見(jiàn)到，腺瘤發(fā)生可較遲甚至30～40歲才出現(xiàn)。
?、诠橇霾。毫夹怨橇龌蛲馍怨丘?，多見(jiàn)于顱面骨骼，尤以上下頜骨。
③皮膚軟組織腫瘤：常為多發(fā)性，位于皮膚或皮下，如表皮樣囊腫、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤，尤以位于腹部手術(shù)瘢痕處，此外腹部手術(shù)時(shí)尚可見(jiàn)到腸系膜纖維瘤。
(3)黑斑息肉病(Pentz-Jeghers綜合征)：
黑斑息肉病是一種少見(jiàn)的家族性疾病，又稱(chēng)Peutz-Jeghers綜合征，1921年P(guān)eutz首先描述此癥，1943年Jeghets等又進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)因而得名。為錯(cuò)構(gòu)瘤，可發(fā)生于胃腸道任何部位。雖認(rèn)為系非新生物性但可癌變。本病特點(diǎn)為口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌足底有斑點(diǎn)色素沉著并伴胃腸道多發(fā)息肉，為一顯性遺傳病，男性與女性均可攜帶此遺傳因子，30%～35%的病人有陽(yáng)性家族史，息肉分布的部位可從胃到直腸的任何部位，以空腸及回腸最多見(jiàn)，其次為十二指腸，約1/3病例累及結(jié)直腸，1/4累及胃。病人常并可合并卵巢腫瘤、睪丸Sertoli細(xì)胞瘤、子宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌等。
病理可見(jiàn)，息肉由正常的黏膜腺體組成，與管狀腺瘤相似，其間包括黏膜肌層呈樹(shù)枝狀伸入腺管之間，故可見(jiàn)到中軸間質(zhì)，有平滑肌纖維為其病理特征。
(4)Cronkhit Canada綜合征：
1955年由Cronkhit及Canada首次報(bào)道，為皮膚色素斑及幼年性息肉共存，色素分布在手指尖掌側(cè)及手背，指甲萎縮，為幼年性息肉瘤合并外胚層的改變，前者具有典型的固有層增生、炎癥細(xì)胞充填于擴(kuò)大而移位的腺腔，中等形態(tài)，尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明其患消化道惡性腫瘤的可能性。
