外傷性腹膜后出血或血腫鑒別診斷
需與腹部閉合性損傷相鑒別。如何準(zhǔn)確、及時(shí)地判定腹腔內(nèi)臟器損傷的有無及程度,對(duì)于區(qū)分腹部癥狀是否為腹膜后血腫引起至關(guān)重要。腹部閉合性損傷時(shí)應(yīng)注意下列情況的鑒別。
1.空腔臟器損傷
胃腸道內(nèi)容物流入腹腔常引起感染,臨床表現(xiàn)以急性腹膜炎為主。傷后即出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性腹痛并伴有惡心、嘔吐、腹肌緊張,腹部有明顯壓痛和反跳痛,腸鳴音減弱或消失。腹痛的程度和范圍,可視傷情的輕重和胃腸內(nèi)容物流入腹腔的多少,以及受傷至就診時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。數(shù)個(gè)臟器或同一臟器數(shù)處破裂,大量胃腸道內(nèi)容物或膽液進(jìn)入腹腔,受傷后已超過4h以上者,往往表現(xiàn)為全腹部疼痛,即形成彌漫性腹膜炎。如僅某一臟器破裂,且裂口不大或空腹受傷,受傷至就診間隔時(shí)間短,腹腔污染不嚴(yán)重,則表現(xiàn)為局限性腹膜炎的征象。腹痛、腹肌緊張與反跳痛僅限于破裂臟器周圍,且腹痛的程度也較前者為輕。部分病人可因腹腔內(nèi)的游離氣體,肝濁音界縮小或消失,X線檢查可明確診斷。腹腔積液時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音,腹腔穿刺可獲陽性結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞總數(shù)增加,中性粒細(xì)胞數(shù)升高,合并有內(nèi)出血者則血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降。
2.實(shí)質(zhì)臟器損傷
臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血為主,如臟器破裂傷及大血管或裂口大而深時(shí),出血迅速、量大,病人就診時(shí)多已處于嚴(yán)重的失血性休克狀態(tài)。因血液較膽液、胃腸液等對(duì)腹膜的刺激性小,故腹肌緊張與反跳痛的程度均較空腔臟器破裂者反應(yīng)輕。病人表現(xiàn)為貧血貌,四肢濕冷,口渴,脈快而微弱,血壓下降。出血量超過500ml時(shí),腹部可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音,穿刺可抽出不凝血。X線檢查無游離氣體。部分肝、脾損傷者,X線透視下可見該處陰影增大,同側(cè)膈肌升高,活動(dòng)度減弱。血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)明顯下降,白細(xì)胞總數(shù)及分類亦可出現(xiàn)升高現(xiàn)象。重復(fù)檢查血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù),觀察其變化,往往可提供診斷依據(jù)。
3.腹部空腔及實(shí)質(zhì)臟器聯(lián)合損傷
病情多嚴(yán)重而復(fù)雜,以出血為主者,腹膜炎征象可不顯著;以空腔臟器破裂為主者,則往往掩蓋出血征象,故對(duì)這類病人更應(yīng)仔細(xì)分析傷情及體檢。在病情允許的情況下,可短時(shí)間觀察,重復(fù)檢查血象、X線透視及腹腔穿刺,以期盡快做出相應(yīng)的治療措施。如病情不允許觀察,且已基本判定有內(nèi)臟損傷者,應(yīng)果斷地剖腹探查。剖腹后依具體情況處理。否則,一味觀察,猶豫不定則延誤搶救時(shí)機(jī)。