羊膜腔感染綜合征檢查
1.母血測定
(1)血沉：
是一種非特異性檢查有無感染的方法，任何一種感染都伴有血沉加快，包括像SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)一類的自身免疫性疾病，在正常妊娠時血沉也會加快。若>60mm/h則診斷羊膜腔感染綜合征的敏感性為65%，特異性為100%。因血沉檢查作為診斷羊膜腔感染綜合征的敏感性較差，故限制了其臨床應(yīng)用。
(2)白細(xì)胞計數(shù)：
白細(xì)胞升高是感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但也缺乏特異性。作為診斷羊膜腔感染綜合征，陽性預(yù)測值或陰性預(yù)測值分別為40%～75%和52%～89%。至于白細(xì)胞應(yīng)升高到多少才能診斷羊膜腔感染綜合征，則無法確定。白細(xì)胞對于診斷明顯的感染有較高的特異性，但對組織學(xué)絨毛炎或單純的羊水培養(yǎng)陽性及輕微的臨床型感染，其敏感性及陽性預(yù)測值較低。
(3)母血C反應(yīng)蛋白(CRP)：
CRP是感染后機(jī)體的一種反應(yīng)結(jié)果，由肝臟產(chǎn)生，也為非特異性，是通過IL-6介導(dǎo)而產(chǎn)生的。目前，有不少研究評價CRP診斷無癥狀的宮內(nèi)感染的價值。但其陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值各研究者之間變化較大(40%～90%)。假性升高的情況見于宮縮超過6h或有其他感染性疾病存在。但若有明顯升高，或一開始較低之后再升高，則有一定的診斷價值。若升高幅度有30%以上，則對宮內(nèi)感染有較大的預(yù)測價值。有研究表明，分娩前12h若CRP升高，則預(yù)測宮內(nèi)感染的陽性預(yù)測值可達(dá)100%。CRP升高除與宮內(nèi)感染有關(guān)外，還與新生兒感染有一定的相關(guān)性?？傊?，從總體上說，CRP欠敏感故限制了其臨床應(yīng)用。
(4)細(xì)胞因子的檢測：
母血中IL-6在診斷羊膜腔感染綜合征中的價值，不少學(xué)者試圖從母血中檢測細(xì)胞因子以診斷羊膜腔感染綜合征。Lewis等檢測57例孕24～35周有胎膜早破的孕婦分娩前血中IL-6水平，35例IL-6升高，27例新生兒至少有1種并發(fā)癥(包括新生兒肺透明膜病、新生兒壞死性小腸炎、腦室內(nèi)出血、新生兒敗血癥和先天性肺炎)，其中有24例血中IL-6高于正常。無新生兒并發(fā)癥的30例中只有11例IL-6高于正常(OR=13.8，95%CI，2.93～74.7)。分娩前使用皮質(zhì)激素的13例有新生兒并發(fā)癥的孕婦中，有10例血中IL-6高于正常。有羊膜腔感染綜合征的32例孕婦中，有24例(75%)IL-6高于正常。無羊膜腔感染綜合征的25例中只有11例(44%)IL-6高于正常(P≤0.03，OR 3.82，95%，CI 1.09～13.0)。Murtha發(fā)現(xiàn)當(dāng)IL-6>8ng/L(8pg/ml)則可以診斷羊膜腔感染[陽性預(yù)測值(PPV)=96%，陰性預(yù)測值(NPV)=95%]。IL-6作為一種細(xì)胞因子在診斷感染性疾病方面有較高的特異性，且在炎癥早期即釋放。另外，由于取標(biāo)本較方便，因而，臨床使用較便利。但對于其作為診斷羊膜腔感染綜合征的價值，仍須前瞻性研究進(jìn)一步評估。
2.羊水檢查
羊水穿刺作為羊膜腔感染綜合征的診斷方法使用較多，目前，羊膜腔感染綜合征的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是羊水培養(yǎng)，但其不足之處是出結(jié)果較慢。早產(chǎn)胎膜早破時，羊水培養(yǎng)陽性者近80%將發(fā)展為明顯的臨床感染。而培養(yǎng)結(jié)果陰性者，只有10%發(fā)展為明顯的臨床感染。因此，在診斷新生兒感染和臨床絨毛膜羊膜炎時，其PPV為67%，NPV為95%。羊水培養(yǎng)不能明確感染的發(fā)生部位。另外，此法對于支原體及衣原體感染的診斷價值有限。
(1)羊水革蘭染色檢查：
羊水涂片革蘭染色是古老而使用較廣的一種方法，因為其操作簡單而方便，尤其適合于胎膜已破者。涂片中找白細(xì)胞及細(xì)菌，兩者都提示羊膜腔感染綜合征的存在。這一檢查方法的敏感性為23%～60%，特異性為76%～100%。其陰性預(yù)測值可達(dá)63%～100%。因而，該檢查的價值在于若檢查為陰性，則基本可以排除宮內(nèi)感染的存在。但對于未破膜者，則須行羊膜腔穿刺，因而限制了其臨床應(yīng)用。
(2)羊水中葡萄糖濃度的測定：
有不少研究認(rèn)為羊水中葡萄糖濃度低下是羊膜腔感染綜合征的表現(xiàn)之一。Gauthier檢測了91例孕婦羊水葡萄糖的濃度，發(fā)現(xiàn)羊水葡萄糖的濃度<0.94 mmol/L(17mg/dl)時有80%合并有羊膜腔感染綜合征。其敏感性為73%，特異性為90%，陽性預(yù)測值為87%，陰性預(yù)測值為75%。但也有報道認(rèn)為該方法診斷宮腔感染的價值有限。
(3)其他檢查：
羊水涂片白細(xì)胞計數(shù)，以達(dá)到或超過20×106/L(20/mm3)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷宮內(nèi)感染的敏感性為80%，特異性為90%，陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為96%和85%。采用PCR方法檢測羊水中細(xì)菌16s rDNA。敏感性達(dá)100%。但此法需要特殊設(shè)備且檢測費(fèi)時。檢測羊水中過氧化氫酶作為宮內(nèi)感染的診斷方法，其陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為95%和88%。此法可望作為診斷羊膜腔感染綜合征的較好方法。
(4)細(xì)胞因子：
目前宮內(nèi)感染的診斷集中在利用炎性細(xì)胞因子上，細(xì)胞因子是一些由不同類型的細(xì)胞產(chǎn)生的小分子糖蛋白，尤其是參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞產(chǎn)生的。有研究表明，宮內(nèi)感染時胎盤可以產(chǎn)生這些炎性因子。羊水中2類細(xì)胞因子(IL-1β，IL-6)在宮內(nèi)感染時明顯升高，其診斷羊膜腔感染綜合征的價值較羊水染色涂片及檢測羊水中葡萄糖濃度更大。以羊水IL-6超過7.9μg/L(7.9ng/ml)作為診斷羊水培養(yǎng)有異常的標(biāo)準(zhǔn)，其陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為67%和86%。有早產(chǎn)胎膜早破伴感染時IL-6明顯升高，但目前尚無一個明確的標(biāo)準(zhǔn)值來區(qū)別宮內(nèi)感染的有無。有感染者臍血中IL-1β的值與潛伏期長短無明顯相關(guān)性。有關(guān)IL-1β與圍生兒預(yù)后之間的關(guān)系尚不明確。
上述檢查方法都要采取羊水，而羊水穿刺的成功率為45%～97%，且有一定的并發(fā)癥，不推薦在所有的病例中都首先使用上述方法來診斷羊膜腔感染綜合征。但對于有胎膜早破的病例，上述方法則有較大的優(yōu)點。
有人檢測尿中IL-8與宮內(nèi)感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尿中IL-8升高作為診斷羊膜腔感染綜合征的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為71%和82%，這一方法簡單實用，但其價值目前還須進(jìn)一步評估。
(5)酶：
由于胎膜早破或羊膜腔感染綜合征時，羊膜細(xì)胞外基質(zhì)都有共同的表現(xiàn)，即細(xì)胞外基質(zhì)的降解，基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是這一過程中的關(guān)鍵酶，在這一病理過程中該酶的活性增強(qiáng)?；|(zhì)金屬蛋白酶的抑制劑(tissue inhibitors of matrix emtalloproteinases，TIMPs)可以與MMPs共價結(jié)合，使其活性下降。降解人類羊膜的MMPs為MMP-2，其相應(yīng)的抑制劑為TIMP-2。Maymon研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破或者是羊膜腔感染綜合征時，羊水中MMP-2濃度與孕齡之間無明顯相關(guān)性;在胎膜早破或胎膜完整者之間，羊水中MMP-2也無明顯差別。相反，分娩自然發(fā)動的孕婦與尚未臨產(chǎn)的孕婦相比，前者羊水中TIMP-2濃度明顯偏低。有羊膜腔感染綜合征伴胎膜早破者，無論是早產(chǎn)還是足月產(chǎn)，其羊水中TIMP-2濃度也明顯偏低。因此，可以用羊水中TIMP-2作為羊膜腔感染綜合征的一個診斷指標(biāo)。
3.胎兒生物物理行為檢測診斷羊膜腔感染綜合征
宮內(nèi)感染發(fā)生后，羊水中前列腺素(PG)升高，后者可以改變胎兒的生物學(xué)行為。同時宮內(nèi)感染可使絨毛間隙水腫及臍血管收縮，因而增加了胎盤血管阻力，使得胎兒氧供受影響，繼而使胎兒心率及胎動發(fā)生改變。通過胎心檢測及B超檢查，即可判斷胎兒有無宮內(nèi)感染存在。
(1)羊水測定：
有早產(chǎn)胎膜早破時，羊水量與羊膜腔感染綜合征有相關(guān)性，Vintzileos將早產(chǎn)胎膜早破按羊水液平的大小分成3組，發(fā)現(xiàn)羊水過少者(指羊水最大液平<1cm)臨床上羊膜炎及新生兒敗血癥的發(fā)生率最高。預(yù)測母兒感染陽性及陰性預(yù)測值分別為67%和87%。早產(chǎn)胎膜早破者羊水液平過低，是預(yù)測圍生兒預(yù)后不良的一個較好的指標(biāo)。
(2)NST檢查：
用無反應(yīng)型NST作為預(yù)測羊膜腔感染綜合征的一個指標(biāo)，預(yù)測羊水培養(yǎng)陽性的敏感性為86%，特異性為70%。陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為75%和82%。而預(yù)測臨床及亞臨床型的絨毛膜羊膜炎其敏感性和特異性分別為78%和86%，而陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為68%和92%。也有報道認(rèn)為無反應(yīng)型NST不能預(yù)測宮內(nèi)感染及新生兒敗血癥的發(fā)生。但目前總體來說，多數(shù)研究結(jié)果提示無反應(yīng)型NST及胎心過快與宮內(nèi)感染有顯著的相關(guān)性。同時也認(rèn)為這一實驗最好是在分娩前24h內(nèi)進(jìn)行，這時其預(yù)測價值最大。若距分娩超過24h，則其預(yù)測價值明顯下降。目前尚無證據(jù)表明按NST的結(jié)果處理后，對早產(chǎn)胎膜早破者的妊娠預(yù)后有何關(guān)系。
(3)胎兒生物物理評分(BPP)：
是一種利用超聲實時觀察胎兒宮內(nèi)活動的檢查方法，包括羊水量(AF)、胎兒呼吸樣運(yùn)動(FBM)、胎動(FM)、肌張力(FT)及胎心率(FHR)的反應(yīng)性5項指標(biāo)。BPP一開始主要是用于有高危妊娠的產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)健康狀況的評估。1985年Vintzileos首次利用BPP評分診斷宮內(nèi)感染之后，有不少研究對BPP診斷宮內(nèi)感染的價值進(jìn)行了深入的研究。Gauthier給111例胎膜早破者進(jìn)行BPP檢查，發(fā)現(xiàn)BPP評分與宮內(nèi)感染有密切相關(guān)性。Flemming發(fā)現(xiàn)分娩前的24h內(nèi)，低BPP評分與組織學(xué)絨毛膜羊膜炎有密切相關(guān)性。Vintzileos發(fā)現(xiàn)BPP評分<8分，預(yù)測母兒感染方面較羊水培養(yǎng)及革蘭染色涂片找細(xì)菌更敏感。依據(jù)BPP<8分則積極處理，比有絨毛膜羊膜炎行期待療法妊娠預(yù)后更好，但并不能減少新生兒病死率。在胎兒生物物理評分的5項指標(biāo)中，每項評分只有2種情況即0分或2分，實際上胎兒在宮內(nèi)的活動不但有數(shù)量的多少，還有質(zhì)量的好壞。因為軀體運(yùn)動與肢體運(yùn)動代表的意義可能并不相同。因此，Robert提出胎兒活動能力的概念。將30min觀察時間內(nèi)胎兒活動的時間作為衡量胎動能力的一個指標(biāo)，用胎兒活動能力作為預(yù)測宮內(nèi)感染的指標(biāo)較BPP更為敏感和特異。兩者的敏感性分別為96%和92%，特異性分別為82%和59%。反之，Goldstein則發(fā)現(xiàn)有羊膜腔感染者胎兒的活動能力下降。宮內(nèi)感染引起胎兒氧供進(jìn)行性減少，從而使得BPP評分下降。通常首先受影響的生物物理指標(biāo)是出現(xiàn)無反應(yīng)的NST，繼而出現(xiàn)FBM減少。BPP評分越低，則宮內(nèi)感染的可能性越大。BPP評分為10、8、6、4分和2分時，則羊水培養(yǎng)陽性率分別27%、48%、73%、85%和100%。隨著FM及FT異常的出現(xiàn)，則BPP預(yù)測宮內(nèi)感染的陽性及陰性預(yù)測值相應(yīng)提高。但BPP檢查超過24h，則這種預(yù)測價值下降。但宮內(nèi)感染時盡管BPP下降，但胎兒酸血癥并不明顯，這表明宮內(nèi)感染影響胎兒活動能力的原因仍不清楚，可能與前列腺素及其他細(xì)胞因子的釋放有關(guān)。因此，宮內(nèi)感染是如何影響胎兒活動能力的病理生理機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。有人發(fā)現(xiàn)BPP 5項指標(biāo)中FBM預(yù)測宮內(nèi)感染的價值最大。Goldstein發(fā)現(xiàn)FBM正常，其預(yù)測宮內(nèi)感染的陰性預(yù)測值為100%。Roussis發(fā)現(xiàn)FBM消失，其陽性和陰性預(yù)測值分別為56%和99%，相當(dāng)于BPP≤4分時的預(yù)測價值。當(dāng)然，也有不少研究認(rèn)為BPP不能預(yù)測宮內(nèi)有無感染。
多普勒檢查。有人認(rèn)為臍血流S/D比值升高，提示有宮內(nèi)感染存在。Flemming給有胎膜早破的病例每天行臍血流S/D比值檢測及BPP檢查，發(fā)現(xiàn)有絨毛膜羊膜炎者其S/D比值異常。若以S/D比值增加15%為異常，則組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的陽性和陰性預(yù)測值分別為71%和61%。Yucal比較了S/D比值與胎盤病理檢查之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有組織學(xué)絨毛膜羊膜炎者，S/D比值升高的比例較無絨毛膜羊膜炎的孕婦多1倍。但也有一些作者報道S/D比值的異常與絨毛膜羊膜炎的關(guān)系不大，因此，用臍血流S/D比值診斷宮內(nèi)感染的價值仍須進(jìn)一步研究。
