一、癥狀
在北美和歐洲人群中，大約1%為Apo E2攜帶者。但是，實(shí)際上絕大多數(shù)Apo E2攜帶者并不表現(xiàn)為高脂蛋白血癥，僅2%的Apo E2攜帶者發(fā)生明顯的高脂蛋白血癥。這樣，估計(jì)人群中Ⅲ型高脂蛋白血癥發(fā)生率為1/50萬(wàn)。所以Apo E2攜帶者血漿中均存在一定數(shù)量的β-VLDL。
1.發(fā)病年齡 Ⅲ型高脂蛋白血癥在兒童和青少年期是罕見(jiàn)的，至今僅有少數(shù)個(gè)案病例報(bào)告。男性患者較女性多見(jiàn)，而且男性患者的發(fā)病年齡明顯較女性提前。女性通常在絕經(jīng)期后才發(fā)病。同時(shí)存在糖尿病或甲狀腺功能減低也可使本病發(fā)病年齡提前。
2.黃色瘤 患Ⅲ型高脂蛋白血癥的病人常出現(xiàn)多種皮膚黃色瘤。由于某些黃色瘤并不出現(xiàn)在其他類型的高脂蛋白血癥，所以具有一定的臨床診斷意義。其中最具有特征的是掌紋條狀黃色瘤(xanthoma striata palmaris)，即在手掌面皺褶處出現(xiàn)黃色的脂質(zhì)沉著。未經(jīng)治療的Ⅲ型高脂蛋白血癥患者約一半可見(jiàn)到這種黃色瘤。此外，還可見(jiàn)到其他類型的黃色瘤，例如，結(jié)節(jié)狀或結(jié)節(jié)疹狀黃色瘤。結(jié)節(jié)狀黃色瘤常位于肘、膝和指關(guān)節(jié)處，不過(guò)這種黃色瘤并非Ⅲ型高脂蛋白血癥所特有。黃斑瘤和肌腱黃色瘤有時(shí)也可見(jiàn)到，但肌腱黃色瘤在家族性高膽固醇血癥時(shí)更為多見(jiàn)。
3.早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化 早發(fā)性或加速性動(dòng)脈粥樣硬化見(jiàn)于1/3～1/2的Ⅲ型高脂蛋白血癥患者。動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生在下肢周圍血管與發(fā)生在冠狀動(dòng)脈一樣常見(jiàn)。這種情況與家族性高膽固醇血癥時(shí)血管受累的部位有明顯的不同，后者的下肢血管受累明顯少見(jiàn)。為什么在Ⅲ型高脂蛋白血癥時(shí)易合并下肢血管動(dòng)脈粥樣硬化，其機(jī)制尚不十分清楚。在膽固醇喂飼動(dòng)物模型中觀察到，血漿中β-VLDL濃度顯著升高時(shí)，合并的周圍動(dòng)脈粥樣硬化較冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)。提示Ⅲ型高脂蛋白血癥患者易合并周圍血管病變可能與其血漿β-VLDL濃度顯著升高有關(guān)。
在一組Ⅲ型高脂蛋白血癥病人數(shù)量較大的觀察中，43%的病人合并有周圍血管病變，約1/3的患者有確立性冠心病。男性患者血管受累出現(xiàn)癥狀時(shí)的年齡(平均為40歲)較女性患者的年齡(平均為50歲)早。一般認(rèn)為，Ⅲ型高脂蛋白血癥患者若血漿膽固醇水平明顯升高，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性是很高的。
新近有人對(duì)93例Ⅲ型高脂血癥病人進(jìn)行頸外動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的粥樣硬化分析，以評(píng)價(jià)不同部位動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生頻率及其相互關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有頸外動(dòng)脈粥樣硬化者占13%，有冠狀動(dòng)脈病變者占22%，而有外周動(dòng)脈粥樣硬化病變者占27%，但3個(gè)部位同時(shí)有病變者并不多見(jiàn)。
4.伴隨疾病 某些系統(tǒng)疾病常與Ⅲ型高脂蛋白血癥伴隨存在，并可能加重Ⅲ型高脂蛋白血癥。近1/2的Ⅲ型高脂蛋白血癥患者有血漿尿酸水平升高，但多數(shù)患者并無(wú)癥狀，僅4%的患者在臨床上發(fā)生痛風(fēng)。Ⅲ型高脂蛋白血癥者合并糖耐量異常亦多見(jiàn)，然而發(fā)生糖尿病者則為數(shù)不多。甲狀腺功能減低癥若與本癥合并存在，會(huì)加重其血脂異常。相反，甲狀腺功能亢進(jìn)癥則可減輕血脂異常甚至使高脂血癥消失。
二、診斷
目前在臨床上尚沒(méi)有診斷Ⅲ型高脂蛋白血癥的簡(jiǎn)便可靠的方法。不過(guò)有些特征可提示和支持本癥的診斷。
1.無(wú)肝病存在的掌黃色瘤或結(jié)節(jié)性黃色瘤;但是并不是每例Ⅲ型高脂蛋白血者都可發(fā)現(xiàn)黃色瘤。手掌部位出現(xiàn)的黃色瘤幾乎可確立本癥的診斷，而其他類型的黃色瘤并非本癥所特有，亦可見(jiàn)于其他類型的高脂蛋白血癥。
2.血漿膽固醇濃度和三酰甘油濃度均明顯升高且程度相當(dāng)(例如，都接近400mg/dl)者，應(yīng)想到Ⅲ型高脂蛋白血癥。曾經(jīng)認(rèn)為，Ⅲ型高脂蛋白血癥患者的血漿膽固醇和三酰甘油濃度波動(dòng)很大，但新近的研究結(jié)果表明，該癥患者的血脂濃度波動(dòng)并無(wú)明顯的特征性。
3.血漿中β-VLDL被認(rèn)為是診斷Ⅲ型高脂蛋白血癥的主要依據(jù)。血漿中的VLDL富含膽固醇酯(大于25%，正常為15%左右)即是β-VLDL的特征之一。一般可通過(guò)測(cè)定兩種比值來(lái)反映VLDL中含膽固醇酯量的程度：①VLDL-膽固醇/血漿三酰甘油比值。這一比值≥0.3(mg/mg)對(duì)Ⅲ型高脂蛋白血癥幾乎有確診意義;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能為Ⅲ型高脂蛋白血癥。②VLDL-膽固醇/VLDL-三酰甘油比值。該比值≥1.0(mmol/mmol)對(duì)診斷Ⅲ型高脂蛋白血癥很有價(jià)值。
4.血漿進(jìn)行瓊脂糖電泳時(shí)，證實(shí)有寬β帶存在，支持Ⅲ型高脂蛋白血癥的診斷，但并不十分可靠。如果能采用超速離心的方法，分離VLDL，將VLDL進(jìn)行瓊脂糖電泳，若VLDL移動(dòng)至β-位置，則對(duì)Ⅲ型高脂蛋白血癥的診斷價(jià)值更大。
5.診斷Ⅲ型高脂蛋白血癥最可靠的生化標(biāo)記是Apo E表型或Apo E基因型的測(cè)定。
Apo E2與上述任何一個(gè)特征同時(shí)存在，即可確立Ⅲ型高脂蛋白血癥的診斷。Apo E的表型或基因型不會(huì)因其他因素而發(fā)生改變。
