肺部少見的惡性腫瘤癥狀診斷
一、癥狀
在肺部少見的惡性腫瘤中，絕大多數(shù)為周圍型，近一半患者無臨床癥狀，其中淋巴瘤占41%，癌肉瘤占20%，黏液表皮癌占15%，肉瘤占18%，其余是惡性黑色素瘤。
肺淋巴瘤：分為霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤，分別占肺部腫瘤的0.5%或0.33%。原發(fā)肺淋巴瘤罕見，多為轉(zhuǎn)移瘤，大多為原發(fā)縱隔的霍奇金淋巴瘤的轉(zhuǎn)移瘤。肺原發(fā)淋巴瘤的預(yù)后好于繼發(fā)。
1.肺繼發(fā)淋巴瘤
淋巴瘤累及肺占44%～70%，為前縱隔或氣管旁到鄰近的縱隔淋巴結(jié)，再到肺門淋巴結(jié)，最后到肺，肺受累可為直接擴(kuò)散或分離的結(jié)節(jié)，只有當(dāng)大塊病變(指前縱隔或氣管旁包塊>30%胸直徑時(shí))時(shí)才累及胸膜、心包或胸壁，以上主要是指霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤在尸檢中約50%累及肺，最常見的是大細(xì)胞型。也可見于治療后復(fù)發(fā)或繼發(fā)于肺者。
CT可見以下表現(xiàn)
①肺結(jié)節(jié)<1cm;
②>1cm的腫塊或腫塊樣融合體，伴或不伴空洞;
③肺泡或間質(zhì)滲出;
④胸膜包塊;
⑤支氣管周圍或血管周圍增厚，有或無肺不張;
⑥胸腔積液;
⑦肺門或縱隔淋巴結(jié)增生。超過68%的患者同時(shí)可見以上3個(gè)或更多CT異常征象，可用于鑒別其他疾病。
2.肺原發(fā)淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤：罕見的原發(fā)肺淋巴瘤可發(fā)生在肺內(nèi)任何正常存在淋巴組織的部位，如支氣管相關(guān)淋巴組織和黏膜相關(guān)淋巴組織，肺間質(zhì)或肺內(nèi)、胸膜下淋巴結(jié)。肺內(nèi)及胸膜下淋巴結(jié)較常見，特別是>25歲者。淋巴管造影證實(shí)18%的正常人有肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的肺內(nèi)淋巴結(jié)。肺非霍奇金淋巴瘤分期(表1)。
原發(fā)肺淋巴瘤主要源于B淋巴細(xì)胞，有人報(bào)道可源于中心細(xì)胞，其由濾泡旁B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，這些B淋巴細(xì)胞表達(dá)κ-或λ-免疫球蛋白輕鏈，提示為源于單一B細(xì)胞的克隆增生，要鑒別良性淋巴病變(包括淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎、假性淋巴瘤)與肺原發(fā)淋巴細(xì)胞淋巴瘤很困難。
鑒別良、惡性淋巴樣病變的3個(gè)指標(biāo)：
①未成熟淋巴細(xì)胞;
②無胚發(fā)中心;
③累及肺門淋巴結(jié)。但有人認(rèn)為第3項(xiàng)不能用于診斷一定是良性病?？傊?，良性淋巴瘤的主要臨床問題是鑒別各型及明確診斷。
淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎：Carrington及Lebowl966年首先報(bào)道，Liebow和Carrington在1973年進(jìn)一步定義LIP為淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞及組織細(xì)胞廣泛肺間質(zhì)滲出，部分病例可有胚發(fā)中心，稱之為“廣泛淋巴樣組織增生”。有人認(rèn)為L(zhǎng)IP與免疫功能缺陷有關(guān)，如：異常丙種球蛋白血癥，絕大多數(shù)患者為成年女性(50～70歲)，無特異性癥狀，典型胸部X線特征為彌漫雙下肺葉網(wǎng)狀滲出，小的1cm，大的在約3cm的結(jié)節(jié)或斑片，此瘤可伴免疫疾病，如：Sjoogren綜合征(占1/3)、結(jié)締組織病、自身免疫病及免疫缺陷病(包括AIDS)。
假性淋巴瘤：Saltzstein在1963年在區(qū)分良、惡性淋巴細(xì)胞肺滲出時(shí)，定名了良性淋巴細(xì)胞增生性假瘤，后成為肺的結(jié)節(jié)性淋巴增生，也有人稱為分化好的淋巴細(xì)胞淋巴瘤。該瘤為反應(yīng)性淋巴增生，可見肺內(nèi)1個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)或局部滲出，無癥狀，見于30～80歲，平均51歲，癥狀為發(fā)熱，切除包塊可診斷和治療，手術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)率低，預(yù)后佳。
小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：當(dāng)非霍奇金病累及肺時(shí)，50%～60%的病人是小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞的增生，發(fā)病年齡20～90歲，峰值為60歲，男女相等，1/3無癥狀，癥狀包括：咳嗽、憋氣、胸痛、咯血等。手術(shù)切除或加化療、放療。預(yù)后佳，70%～83%可5年存活，存活中值4～9.75年。
大細(xì)胞組織細(xì)胞淋巴瘤：極少見，可合并AIDS，無AIDS者更多見于女性，非AIDS者在50～60歲，肺門淋巴結(jié)易受累，病變易發(fā)于上肺，也可全肺受累，可侵及胸壁或胸膜，空洞可見于混合型(即大、小細(xì)胞型)，盡可能手術(shù)切除，肺門淋巴結(jié)陽性時(shí)需放療;播散時(shí)需化療。大細(xì)胞型比小細(xì)胞型更具侵襲性，預(yù)后更差。在初次治療幾個(gè)月至幾年間，53%可復(fù)發(fā)。
淋巴肉芽腫病：Liebow 1972年首次報(bào)告，其非典型的淋巴細(xì)胞滲出累及肺和其他器官(皮膚及腦)的血管。中年成人多見，男性稍多?？沙霈F(xiàn)咳嗽、憋氣、胸痛、發(fā)熱、疲乏及體重減輕。胸部X線：多發(fā)肺小結(jié)節(jié)，0.6～0.8cm，邊界不清，位于下葉，環(huán)磷酰胺及潑尼松可能有益，2/3的中位存活期為14個(gè)月，38%的病人1年內(nèi)死亡，平均存活23.8個(gè)月。此病可能為周圍T細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)可在肺，預(yù)后差。
漿細(xì)胞病變：巨球蛋白血癥、漿細(xì)胞瘤及多發(fā)性骨髓瘤在肺內(nèi)罕見，Noach 1956年首次報(bào)告巨球蛋白血癥累及肺，全身癥狀可有淋巴結(jié)腫大、脾大、減重等。以上幾種應(yīng)盡可能手術(shù)切除，但絕大多數(shù)只能化療。多發(fā)骨髓瘤可作為單發(fā)或全身病的一部分累及肺。
原發(fā)肺霍奇金病：肺原發(fā)霍奇金不常見，平均年齡42.5歲(12～82歲)，峰值年齡為雙峰型，首峰在21～30歲。二次高峰在60～80歲，男女比例為1∶4，最常見癥狀為咳嗽、減重、胸痛、憋氣、咯血、乏力及紅疹。胸部查體見肺實(shí)變征象，也可基本正常，其他體征有：胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、水腫及淋巴結(jié)腫大。放射學(xué)：絕大多數(shù)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影，有空洞、滲出、肺不張及胸腔積液。支氣管鏡檢查多正常，幾乎所有均需開胸活檢確診，組織學(xué)最多見結(jié)節(jié)性硬化或霍奇金的混合細(xì)胞型。
治療包括：手術(shù)、化療和放療。受累肺組織超過1葉者預(yù)后差，其他預(yù)后差的因素是：發(fā)熱、盜汗、減重10%以上、胸腔積液、空洞等。
3.軟組織肉瘤
原始間質(zhì)細(xì)胞存在于人體的某一臟器，其增生及成熟為脂肪纖維組織、肌肉、軟骨或骨。間質(zhì)來源的腫瘤源于支氣管或血管壁的基質(zhì)成分或肺實(shí)質(zhì)的間質(zhì)，其長(zhǎng)入肺實(shí)質(zhì)，偶可突出至支氣管腔，侵犯及突破支氣管上皮，因此無表皮脫落細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)檢查無益。
大體腫瘤呈邊界清，有包膜的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)包塊，通常為局部侵犯播散，可能侵犯胸膜及胸壁，罕見空洞。
可在任何年齡發(fā)病，男女相等，左右肺發(fā)病率相等。常見癥狀為：咳嗽、胸痛、憋氣、咯血、發(fā)熱、乏力、畏食等，體重減輕常是晚期癥狀。常為單發(fā)，限于一肺，其直徑1～15cm或更大，一般直徑6～7cm，侵犯胸壁后可有胸腔積液，15%腫瘤阻塞支氣管致遠(yuǎn)端肺改變。多血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移罕見。有人將其分為3類：
①肺實(shí)質(zhì)及支氣管(內(nèi))肉瘤;
②大血管源肉瘤;
③小血管源肉瘤。
4.肺實(shí)質(zhì)及支氣管(內(nèi))肉瘤：
原發(fā)性腫瘤罕見，常見類型有：
(1)原發(fā)肺滑膜肉瘤：滑膜肉瘤是一種獨(dú)特而罕見的軟組織惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的12%。2002年以前的英文文獻(xiàn)僅有3l例原發(fā)肺滑膜肉瘤報(bào)道。
1934年Sabrazes認(rèn)為其是起源于關(guān)節(jié)滑膜或向滑膜方向分化的惡性腫瘤而將其命名為滑膜肉瘤。目前普遍認(rèn)為滑膜肉瘤是由間葉細(xì)胞發(fā)生的具有滑膜分化特點(diǎn)的惡性腫瘤，分為單相型和雙向型。部分病例細(xì)胞分化很差，形態(tài)及預(yù)后不同于以上兩型，稱為低分化型。滑膜肉瘤多發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)的鄰近的部位，與肌腱、腱鞘、滑膜結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，常位于關(guān)節(jié)囊處，也可發(fā)生于無滑膜結(jié)構(gòu)的部位，占5%～15%。
發(fā)生于肺的滑膜肉瘤主要臨床表現(xiàn)是胸痛、咯血、氣短和咳嗽。發(fā)生于肺外的滑膜肉瘤的臨床表現(xiàn)主要是包塊和疼痛，而滑膜肉瘤的大體標(biāo)本檢查是腫塊邊界較清，但無包膜，呈灰或棕褐色。切面為魚肉色，質(zhì)脆，可見黏液變性或出血壞死區(qū)。鏡檢腫瘤細(xì)胞具有向上皮樣細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞雙向分化功能。超微結(jié)構(gòu)顯示腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)含有豐富的核糖體，偶有線粒體擴(kuò)張，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)大量成節(jié)分布，并有發(fā)育良好的橋粒型細(xì)胞相連接?；と饬鲇捎谄浣M織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易誤診為其他軟組織肉瘤或炎癥。
原發(fā)性肺滑膜肉瘤在鑒別診斷上首先要與肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤相區(qū)別，次型肉瘤須與肺原發(fā)性其他肉瘤(纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮瘤、神經(jīng)鞘瘤)鑒別，免疫組化染色可幫助區(qū)別二者。
滑膜肉瘤在治療上一般應(yīng)對(duì)原發(fā)腫瘤行廣泛切除，根據(jù)臨床分期，可采用手術(shù)前后放、化療。放療有效劑量不應(yīng)小于40cGy，放療野應(yīng)包括瘤床及周圍2～5cm正常組織?；熢谌饬龅闹委熤泻苤匾?，最常用的是VAC方案。近年來ADM、DPP、Vp-16、IFD、DTIC和紫杉類等藥物用于軟組織肉瘤并取得了較好的療效。與滑膜肉瘤預(yù)后有關(guān)的因素依次為患者的年齡、病變部位、病變大小、病程長(zhǎng)短，而具體到每個(gè)患者早期診斷和治療是至關(guān)重要的。Enzinger報(bào)道滑膜肉瘤5年生存率為25.2%。若腫瘤直徑<4cm或有廣泛鈣化預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)82%。復(fù)發(fā)多在治療后2年，有1/3～1/2的病例有轉(zhuǎn)移。近些年對(duì)滑膜肉瘤的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)滑膜肉瘤的預(yù)后與腫瘤的細(xì)胞核有絲分裂率有明顯相關(guān)性。異倍體DNA含量尤其是s期，可以作為制定滑膜肉瘤惡性度的客觀指標(biāo)。一般認(rèn)為核分裂率>10/10HPF則預(yù)后不良。
(2)纖維肉瘤及平滑肌肉瘤：可發(fā)生在氣管內(nèi)及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，支氣管內(nèi)的此類肉瘤多見于青少年，可有咳嗽及咯血等癥狀，多局限在支氣管內(nèi)，并不侵犯肺實(shí)質(zhì)，切除術(shù)預(yù)后好。由于其易引起癥狀，故多在早期診斷并手術(shù)。周圍病變多為實(shí)性，偶見空洞，預(yù)后較支氣管內(nèi)纖維肉瘤差。有人認(rèn)為瘤體大的較小的預(yù)后好，因其生長(zhǎng)慢，5年存活率45%，腫瘤細(xì)胞的有絲分裂率、大小及累及周圍組織(包括胸壁、膈、縱隔)等都是預(yù)后的影響因素。
(3)肺橫紋肌肉瘤：罕見，絕大多數(shù)橫紋肌肉瘤占據(jù)1個(gè)或多個(gè)肺葉，侵犯局部組織，特別是支氣管和肺靜脈，可伴先天性腺樣畸形，肺胚細(xì)胞瘤也偶見伴先天性腺樣畸形。多見于兒童。
(4)惡性纖維組織細(xì)胞瘤：常見于成人的四肢及腹膜后，少見于肺，且少于纖維肉瘤等，年齡見于18～80歲，平均55歲，常見呼吸道癥狀，各葉分布均勻。治療：選擇完全切除，術(shù)后放、化療。預(yù)后：較差，與分期、切除徹底性、是否侵犯胸壁及轉(zhuǎn)移有關(guān)。
(5)肺軟骨肉瘤：年齡23～73歲，平均46歲，男女均等，有呼吸道癥狀，左肺多見。X線胸片可見鈣化或骨化。大體見切面呈灰色，有包膜，邊界清。鏡下見鈣化或骨化的惡性軟骨，預(yù)后較差。
(6)肺骨肉瘤：罕見，定義骨外骨肉瘤：①腫瘤必須由單一的肉瘤組織構(gòu)成，除外惡性混合間質(zhì)瘤的可能;②骨樣或骨成分必須由肉瘤構(gòu)成;③原發(fā)的骨腫瘤能除外?；颊咴?5～83歲，平均61歲。男女均等，最常見癥狀為胸痛，左右發(fā)病等，治療為切除術(shù)，預(yù)后較差。
(7)其他肉瘤：脂肪、神經(jīng)源肉瘤及惡性間質(zhì)瘤同樣罕見。預(yù)后：所有以上梭狀細(xì)胞肉瘤，除平滑肌肉瘤及支氣管內(nèi)纖維肉瘤外，預(yù)后很差，極少活過1年。
5.大血管起源的肉瘤
肺動(dòng)脈干肉瘤是原發(fā)于肺動(dòng)脈或心臟的肺動(dòng)脈瓣的腫瘤，多依腫瘤的主要細(xì)胞類型分為：未分化、平滑肌及纖維肉瘤，在血管內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)或向血管外侵入肺內(nèi)播散。
可見于20～81歲，平均50歲，女性稍多見，癥狀為胸痛、憋氣、咳嗽、咯血及心悸，可有心臟收縮期雜音，伴近端血管擴(kuò)張的肺動(dòng)脈高壓是特定指征，晚期有右心失代償表現(xiàn)。
X線胸片：見分葉狀肺門旁腫物;血管造影見肺動(dòng)脈內(nèi)多發(fā)缺損;CT及MRI有助診斷。治療：應(yīng)行切除術(shù)，術(shù)后可輔助其他治療，但預(yù)后差。
6.小血管起源的肉瘤
惡性或低度惡性的肺內(nèi)該類腫瘤有：血管肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤及血管內(nèi)皮瘤。Kaposi肉瘤不在此討論，因其無肺內(nèi)原發(fā)。Enzinger及Weiss(1983)定義的“血管內(nèi)皮瘤”通常認(rèn)為是血管腫瘤，但不能確定其準(zhǔn)確的組織學(xué)分類作為其最終的生物行為。
血管肉瘤：肺內(nèi)極罕見，最可能為肺動(dòng)脈干或胸外的右心室的轉(zhuǎn)移癌，可伴血胸或肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，預(yù)后差。
上皮樣血管內(nèi)皮瘤：Dail及Liebow 1975年首次報(bào)道，最初稱血管內(nèi)支氣管肺泡瘤，后稱為硬化性內(nèi)皮瘤，最后定名為上皮樣血管內(nèi)皮瘤。可見于軟組織、肺、肝、骨。年齡4～70歲，1/3為30歲以下，女性是男性的4倍。無癥狀或有干咳。X線胸片及CT見：雙肺許多小結(jié)節(jié)，直徑1cm左右，診斷后平均成活4.6年，也有報(bào)道反復(fù)外科切除后存活24年者。多因肺功能不全死亡。
血管外皮細(xì)胞瘤：源于無處不在的毛細(xì)血管外皮細(xì)胞，常位于下肢軟組織及腹膜后。發(fā)生于肺的男女相等，平均46歲，1/3無癥狀，可有胸痛、咯血、憋氣及咳嗽，偶伴肺性骨關(guān)節(jié)病。X線胸片示：分葉-界清、密度均勻的軟組織影。
治療為手術(shù)切除。預(yù)后不同，依胸部癥狀、大小(超過8cm)、有胸膜及胸壁侵犯、腫瘤壞死及巨大細(xì)胞(>3個(gè)有絲分裂/10高倍野)而定。>5cm者有33%轉(zhuǎn)移，>10cm者66%有轉(zhuǎn)移。診斷后2年內(nèi)多復(fù)發(fā)，對(duì)放、化療無效。
7.癌肉瘤
此類腫瘤主要由上皮成分和間質(zhì)成分構(gòu)成。上皮成分常為鱗癌，間質(zhì)成分常為纖維肉瘤。相對(duì)于單一的肉瘤及鱗癌，癌肉瘤的分化程度及預(yù)后明顯差。
50歲以上病人多見，男性發(fā)病約為女性的5倍，最常見于遠(yuǎn)端支氣管，瘤體常生長(zhǎng)較慢，更多為腔內(nèi)生長(zhǎng)，浸潤(rùn)氣管壁生長(zhǎng)較少見，但也可見侵及周圍肺組織，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是腦轉(zhuǎn)移最常見。癥狀為咳嗽、咯血，胸痛不適也可見?？捎蟹涡怨顷P(guān)節(jié)病。周圍者可無癥狀。肺癌肉瘤有以下特點(diǎn)：
①多見于老年男性;
②大支氣管腔內(nèi)息肉樣包塊;
③組織學(xué)：惡性上皮細(xì)胞簇可見非典型紡錘狀或多形性肉瘤細(xì)胞組成的基質(zhì);
④免疫組化：細(xì)胞角蛋白抗體顯示上皮成分，而基質(zhì)對(duì)波形蛋白(vimentin)起反應(yīng)。
應(yīng)盡可能手術(shù)切除，1年生存率不足20%，少數(shù)病人存活可超過5年或更長(zhǎng)，也有活10～20年者。
8.肺母細(xì)胞瘤
為兩種惡性間質(zhì)及上皮成分腫瘤構(gòu)成，其成分近似癌肉瘤，似肺在3個(gè)月的胚胎狀態(tài)，故稱為肺胚細(xì)胞瘤。在1952年，Bamard以胚胎瘤的名詞首先報(bào)道該病;1961年，Spencer定名為母細(xì)胞瘤，
根據(jù)組織學(xué)特性分為：
①分化好的胚胎腺癌，為惡性上皮成分似胚胎的肺，但無惡性基質(zhì);
②雙相母細(xì)胞瘤。平均年齡35歲(1～72歲)，女稍多于男，41%無癥狀，可咳嗽、咯血、憋氣，體檢無異常，個(gè)別呼吸音減弱。
X線胸片：?jiǎn)蝹?cè)肺包塊，可呈周圍型或中心型?；?yàn)無特殊，纖支鏡和穿刺對(duì)診斷有益，54%為分化好的胚胎腺癌，46%為雙相胚細(xì)胞瘤，前者大小在1～10cm(平均4.5cm)，后者2～27cm(平均10.2cm)。組織學(xué)為惡性腺體及成人肉瘤樣或胚胎間質(zhì)成分。
治療采用手術(shù)切除，可輔以化療，瘤體<5cm者預(yù)后較好。分化好的胚胎腺癌預(yù)后好于雙相母細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)是預(yù)后差的原因。
9.惡性畸胎瘤
肺內(nèi)畸胎瘤少見，絕大多數(shù)惡性發(fā)生在左上葉，原因不明，一半是惡性，易與胚細(xì)胞瘤混淆，預(yù)后差。
10.惡性室管膜瘤
病變?cè)虿幻?，推測(cè)其為小細(xì)胞癌治療過程中的化生產(chǎn)物，Crotty 1992年首次報(bào)告1例小細(xì)胞癌治療后患者，單發(fā)周邊型室管膜瘤的超微及免疫學(xué)特征與小細(xì)胞腫瘤明顯不同。
11.支氣管惡性黑色素瘤
29～80歲均可發(fā)病，男女無差異，多位于隆突及支氣管，氣管發(fā)病較少見。癥狀體檢及放射學(xué)與原發(fā)支氣管癌相同。診斷原發(fā)性支氣管惡性黑色素瘤，需首先除外其他原發(fā)部位，參考標(biāo)準(zhǔn)如下：
①既往無皮膚病變(特別是黑色素瘤)手術(shù)史;
②無眼腫瘤手術(shù)史;
③單發(fā)肺腫瘤;
④形態(tài)為原發(fā)腫瘤特征;
⑤切除時(shí)無其他器官的黑色素瘤;
⑥尸檢無其他器官原發(fā)黑色素瘤。所有病例均須與黑色類癌鑒別，免疫及超微結(jié)構(gòu)在兩者的差別如表2所示。
一旦確診原發(fā)腫瘤應(yīng)盡量手術(shù)切除，預(yù)后中等，報(bào)道稱最長(zhǎng)可存活11年。
