1.前驅(qū)癥狀 社會(huì)獲得性肺炎的前驅(qū)癥狀較醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期，相當(dāng)一部分病人有明確的受涼或過(guò)度疲勞的誘因，其前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個(gè)社會(huì)獲得性肺炎患者都會(huì)有前驅(qū)癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%～65%之間。
2.全身毒血癥表現(xiàn) 絕大多數(shù)社會(huì)獲得性肺炎患者都會(huì)不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐;重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。
3.呼吸系統(tǒng)癥狀 即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者，以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同，而并非每一個(gè)患者或每一種病原體所致的肺炎都會(huì)同時(shí)出現(xiàn)以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現(xiàn)為干性嗆咳，重者伴胸骨后疼痛;病毒性和漿細(xì)胞性肺炎咳嗽可逐漸加重，但胸痛和氣促較少見(jiàn)，年輕人發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為典型的急性癥狀，而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少，甚至常無(wú)明顯呼吸道癥狀，免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現(xiàn)為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安，也可無(wú)明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰，葡萄球菌肺炎時(shí)有咳膿血痰，克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色，銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色，厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰。由于近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用，目前臨床上所見(jiàn)的社會(huì)獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現(xiàn)上以輕型或不典型者為多。
4.肺外癥狀 肺炎除直接導(dǎo)致呼吸道癥狀外，還可出現(xiàn)肺外癥狀，如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表現(xiàn)為腰背部疼痛，少數(shù)下葉肺感染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射，可同時(shí)有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高，但容易轉(zhuǎn)移人們的注意力而發(fā)生誤診，在診斷及鑒別診斷中應(yīng)給予重視。
5.并發(fā)癥癥狀 社會(huì)獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見(jiàn)，尤其是近年來(lái)，隨著大量強(qiáng)有力廣譜抗生素的應(yīng)用，出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降，但也并未完全消失。臨床上仍可見(jiàn)胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎，經(jīng)血行早期播散還可引起關(guān)節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對(duì)此臨床醫(yī)師不可忽視。另一方面，由于大量廣譜抗生素的應(yīng)用，還產(chǎn)生了一些過(guò)去少見(jiàn)的并發(fā)癥，如繼發(fā)病毒感染，弱毒力條件致病菌感染，以及菌群失調(diào)性二重感染和耐藥菌株感染等，則是我們必須面對(duì)的新問(wèn)題。因此，在我們注重肺炎本身的癥狀表現(xiàn)同時(shí)，不可遺漏其并發(fā)癥的存在，尤其是在經(jīng)過(guò)正規(guī)的符合病原體的抗感染治療后，如體溫不降，或熱退后又復(fù)升，或伴癥狀加重、白細(xì)胞數(shù)升高等情況時(shí)，應(yīng)考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。
6.肺部體征 社會(huì)獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現(xiàn)不一。常見(jiàn)體征表現(xiàn)為以下4個(gè)方面。①一般體征：如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改變。②肺部實(shí)變體征：如病側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)、病灶部位出現(xiàn)管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。③肺外體征：如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等.此類(lèi)體征臨床上相對(duì)少見(jiàn)。④并發(fā)癥體征：視具體的并發(fā)癥種類(lèi)而異。
7.臨床表現(xiàn) 社會(huì)獲得性肺炎的診斷并不困難，一般認(rèn)為和其他肺炎一樣，病人有發(fā)熱，新近發(fā)生的咳嗽、膿痰、白細(xì)胞增多或減少;胸部X線片表現(xiàn)有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤(rùn)性病變等，半數(shù)以上大于65歲的患者有呼吸道以外的癥狀，1/3以上的患者無(wú)全身感染體征。在發(fā)病期間通過(guò)檢查體溫，脈搏、呼吸音及啰音等多數(shù)能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體征不能對(duì)病原學(xué)做出診斷，病原學(xué)診斷其一是依據(jù)患者的患病背景與微生物的關(guān)系即流行病學(xué)依據(jù)。(表4)。
8.實(shí)驗(yàn)室診斷 入院后盡快獲取檢材：常用痰標(biāo)本、血液、尿液及下呼吸道分泌物等。檢測(cè)方法有：
(1)痰液：取深部痰液作革蘭染色，若有較純的細(xì)菌出現(xiàn)如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌，如為革蘭陽(yáng)性菌呈雙式葡萄狀排列，則可能是真實(shí)的病原菌，此時(shí)對(duì)痰液作相應(yīng)的可疑菌的對(duì)流免疫電泳是敏感和特異的檢測(cè)法。
(2)血標(biāo)本：一般取早、晚期雙份血標(biāo)本，對(duì)早期血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離鑒定病原菌，常用血清凝集試驗(yàn)法確定，對(duì)其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團(tuán)菌等則可用酶聯(lián)免疫測(cè)定法，熒光素標(biāo)記抗體法檢測(cè)血清中相應(yīng)抗體。凡酶聯(lián)免疫(ELISA法)IgM陽(yáng)性或IgM雙份血清有4倍升高者即可做出病原學(xué)診斷。用最近幾年建立的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR法)可直接快速檢測(cè)病原的特異性核酸序列，快速準(zhǔn)確地作出診斷。
(3)尿標(biāo)本：常用乳膠凝集試驗(yàn)法測(cè)定病原菌抗原(如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等。
(4)下呼吸道分泌物：獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法(BAL)。帶塞導(dǎo)管(TPC)法或經(jīng)皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標(biāo)本后可進(jìn)行病原分離培養(yǎng)。亦可進(jìn)行快速PCR體外擴(kuò)增法在較短時(shí)間內(nèi)做出病原學(xué)診斷。
對(duì)于近年來(lái)廣泛受到臨床醫(yī)生重視的軍團(tuán)菌所致社會(huì)獲得性肺炎的實(shí)驗(yàn)診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨(dú)用于軍團(tuán)菌感染的診斷都是困難的。因此通常強(qiáng)調(diào)同時(shí)使用多種方法對(duì)該菌作診斷，在我國(guó)臨床常采用的方法是直接熒光素標(biāo)記抗體法。此方法需要多種標(biāo)熒光素的抗體，才能在較短的時(shí)間完成。DNA探針測(cè)定法是特異且敏感的方法，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成對(duì)標(biāo)本的檢測(cè)，目前已有商品化檢測(cè)試劑供應(yīng)是一種快速檢測(cè)軍團(tuán)菌感染的較好方法。
9.病原學(xué)診斷 病原體的診斷對(duì)于肺炎的治療、病情判斷、預(yù)后判斷以及今后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)都具有十分重要的意義。臨床工作者一直在不斷地尋求和探索各種各樣的方法來(lái)力求達(dá)到肺炎的病原體診斷。盡管如此，至今尚未比較理想地解決這一問(wèn)題。肺炎病原體的診斷及鑒別診斷的難題有：①能夠?qū)е路窝椎牟≡⑸锓N類(lèi)繁多，而各種微生物或同一種微生物的不同種類(lèi)和亞型之間，不論是臨床表現(xiàn)還是X線影像都無(wú)絕對(duì)的特征可言，因此，單從臨床表現(xiàn)和(或)X線影像上部絕難作出病原學(xué)的肯定診斷;②約30%的肺炎病人并不產(chǎn)生痰液;③約30%的肺炎病人在入院前或就診時(shí)已經(jīng)使用過(guò)抗生素治療;④在引起肺炎的各種病原體中，約25%的病原體在臨床實(shí)驗(yàn)室中至今尚無(wú)直接證實(shí)的方法，如病毒、軍團(tuán)菌、伯納特氏立克次體等;⑤許多免疫血清學(xué)方法檢查結(jié)果仍有相當(dāng)比例的假陽(yáng)性;⑥即便是從痰中分離出某種微生物，在不能除外上呼吸道污染時(shí)也難以肯定就是致病微生物。由于以上因素的存在，在臨床的實(shí)際工作中病原體診斷率一直很低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一般也只有10%～36%，而國(guó)內(nèi)即便是在大型綜合性醫(yī)院，肺炎的病原體診斷率也一直很低。有關(guān)這方面的工作還有待于今后不斷努力。目前臨床醫(yī)生還只能立足現(xiàn)有條件，在充分掌握患者的病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及X線影像特征的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地選擇有關(guān)病原學(xué)的檢查方法，以盡可能作出病原學(xué)的診斷。
