一、癥狀
焦磷酸鈣沉積病的臨床表現(xiàn)變化多端，與其他關(guān)節(jié)病有相似之處，常被冠以假命名的綜合征，并按其臨床表現(xiàn)分為6種亞型：A型(假性痛風(fēng)型)、B型(假性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎型)、C型(假性骨關(guān)節(jié)炎伴有反復(fù)急性發(fā)作型)、D型(假性骨關(guān)節(jié)炎不伴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作)、E型(無癥狀型)、F型(假性神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎型)。盡管這一分類現(xiàn)在仍被臨床醫(yī)師廣泛采用，但在實(shí)際情況中這些亞型常會(huì)因癥狀的互相重疊或亞型之間的互相轉(zhuǎn)化而增加診斷和分型的困難，而當(dāng)患者同時(shí)又患有其他的關(guān)節(jié)病，如骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，往往會(huì)造成不必要的誤解。目前許多醫(yī)生更主張把分類簡單化，按其臨床表現(xiàn)分為3類：①急性滑膜炎型;②慢性關(guān)節(jié)炎型;③偶然發(fā)現(xiàn)的焦磷酸鈣沉積病型。現(xiàn)將這3種類型的臨床特征以及與上述6種亞型之間的關(guān)系闡述于下。
1.急性滑膜炎型
急性滑膜炎型即為A型的假性痛風(fēng)型，這是老年單關(guān)節(jié)炎最常見的病因，但臨床上就診者多見于中年男性。焦磷酸鈣沉積病的急性發(fā)作可以既是平時(shí)無癥狀性軟骨鈣質(zhì)沉積病的表現(xiàn)，也是焦磷酸關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)，特別是既往有慢性關(guān)節(jié)炎病史的老年女性患者更易發(fā)生。臨床上以膝關(guān)節(jié)最為常見，其次是腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，通常僅以1個(gè)關(guān)節(jié)起病，同時(shí)累及2個(gè)及2個(gè)以上關(guān)節(jié)者不到總數(shù)的10%。
典型的急性發(fā)作起病突然，進(jìn)展迅速，疼痛劇烈，常伴有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹，6～24h內(nèi)達(dá)到高峰。就像痛風(fēng)的急性發(fā)作那樣，患者往往會(huì)描述疼痛的劇烈是從未經(jīng)歷過的，并且拒絕對(duì)病變部位任何形式的觸壓，甚至不能忍受衣物或被褥的輕觸。查體時(shí)常見受累關(guān)節(jié)的皮膚表面有片狀紅斑，受累關(guān)節(jié)常處于伸展位置，有較為典型的滑膜炎表現(xiàn)(局部組織有滲液，部溫度升高，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)囊觸痛等)，時(shí)會(huì)伴有體溫升高。老年患者有時(shí)臨床癥狀輕，特別是伴有多關(guān)節(jié)病變時(shí)需要與其他疾病鑒別診斷。
急性發(fā)作是自限性的，通常在1～3周內(nèi)緩解，臨床上有些不典型的病例會(huì)表現(xiàn)為短暫的反復(fù)發(fā)作的、疼痛較為輕微的一系列小發(fā)作盡管大部分病例的急性發(fā)作是無法預(yù)見的，以下一些高危因素可以誘發(fā)假性痛風(fēng)的發(fā)作：①關(guān)節(jié)的直接外傷;②甲狀旁腺切除術(shù)或其他手術(shù);③輸血及其他靜脈輸液;④甲狀腺素替代治療;⑤關(guān)節(jié)腔沖洗;⑥胸部感染或心肌梗死等。這些高危因素常發(fā)生在假性痛風(fēng)發(fā)作前1～3天。
2.慢性關(guān)節(jié)炎型
焦磷酸鈣沉積病在老年女性患者中常以慢性關(guān)節(jié)炎的形式表現(xiàn)出來，也可間斷急性發(fā)作其關(guān)節(jié)病變的分布與假性痛風(fēng)相似，按出現(xiàn)的概率依次為：膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)和跗骨間關(guān)節(jié)，第2和第3掌指關(guān)節(jié)、是常累及的部位。臨床上主要表現(xiàn)為慢性疼痛，有晨僵現(xiàn)象，活動(dòng)受限和功能受損，癥狀常限于少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)。受累的關(guān)節(jié)常伴有骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)(骨質(zhì)腫大、關(guān)節(jié)摩擦音、活動(dòng)受限)以及不同程度的滑膜炎表現(xiàn)，后者在膝關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)最為常見。在病變嚴(yán)重的病例可見到關(guān)節(jié)屈曲畸形、外翻或內(nèi)翻畸形等。上述A、B、C、D、E和F5種亞型包含在慢性關(guān)節(jié)炎型之內(nèi)，這5種亞型之間的臨床表現(xiàn)稍有差異，現(xiàn)分述于下。
(1)B型(假性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎型)：
約有10%患者的關(guān)節(jié)病變呈進(jìn)行性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)發(fā)展，可有晨僵、血沉增高等表現(xiàn)，以至于臨床上和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相混淆，但該類型好發(fā)于腕、肘、肩、膝等大關(guān)節(jié)，而且很少伴有腱鞘炎和關(guān)節(jié)外的全身表現(xiàn)，只有10%的患者類風(fēng)濕因子陽性，在影像學(xué)上以骨贅形成和軟骨鈣化為典型表現(xiàn)，而很少伴有關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞，借此可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。
(2)C型(假性骨關(guān)節(jié)炎伴有反復(fù)急性發(fā)作型)：
本型常見于老年婦女，最常侵犯膝關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱分布，有間歇性的急性發(fā)作和骨刺形成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、變形或攣縮?；颊叱０橛泄顷P(guān)節(jié)炎典型的Heberden結(jié)節(jié)。
(3)D型(假性骨關(guān)節(jié)炎不伴反復(fù)急性發(fā)作型)：
一般臨床表現(xiàn)和患病率與C型相似，只是沒有急性發(fā)作，在關(guān)節(jié)滑液中也可找到焦磷酸鈣晶體，嚴(yán)重者也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變和畸形，影像學(xué)上可見到軟骨鈣化。
(4)E型(無癥狀型)：
本型患者平時(shí)可無任何臨床表現(xiàn)，常見于老年人，特別是在80歲以上的人群中更為普遍，通?；颊咴诶畜w檢或因外傷行X線檢查時(shí)才被偶然發(fā)現(xiàn)，這些平時(shí)無臨床表現(xiàn)的患者所占的比例究竟有多大，目前尚無確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。然而，就像診斷骨關(guān)節(jié)炎那樣，無論是臨床表現(xiàn)還是影像學(xué)表現(xiàn)，單憑其中任何一點(diǎn)我們都不能輕易的做出診斷，一個(gè)詳盡的病史和全面的體格檢查在任何時(shí)候都是必不可少的。與其他類型相比，本型更易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻與腕部不適。
(5)F型(假性神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎型)：
有時(shí)在影像學(xué)上慢性焦磷酸關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)類似于肥厚性Charcot關(guān)節(jié)的征象(因此被稱為假性神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎)，但Charcot關(guān)節(jié)通常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其神經(jīng)系統(tǒng)病變的其他表現(xiàn)往往更為明顯，從臨床癥狀上即可與慢性焦磷酸關(guān)節(jié)病相鑒別。在一些老年女性患者中，髖關(guān)節(jié)病變?cè)赬片上會(huì)表現(xiàn)為一個(gè)萎縮性Charcot關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但最終病理報(bào)道卻提示髖關(guān)節(jié)的病變僅為羥基磷灰石沉積表現(xiàn)，而與焦磷酸鈣沉積無關(guān)，這一現(xiàn)象的機(jī)制還不清楚。
目前還缺少關(guān)于慢性焦磷酸關(guān)節(jié)病的詳細(xì)自然病程的臨床報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，那些癥狀嚴(yán)重、伴有膝關(guān)節(jié)畸形的病例，最終仍有60%患者的病情得到了控制或改善，而對(duì)于那些僅累及中小關(guān)節(jié)的病例預(yù)后則更為樂觀。盡管如此，還是有一小部分病例會(huì)表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞，特別是膝、肩、髖關(guān)節(jié)的破壞，這種情況似乎僅限于老年女性，患者平時(shí)關(guān)節(jié)疼痛在夜間或休息時(shí)較為明顯，常有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)積血，預(yù)后較差。
3.偶然發(fā)現(xiàn)的焦磷酸鈣沉積病型
這一類型的患者比較少見，其臨床表現(xiàn)如下：
(1)非典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)和脊柱的病變：
一些伴有嚴(yán)重的脊柱強(qiáng)直的家族性焦磷酸鈣沉積病曾被稱之為假性強(qiáng)直性脊柱炎，而實(shí)際上在一些家族性病例中，有的最終發(fā)展為真性強(qiáng)直性脊柱炎。脊椎關(guān)節(jié)病的急性發(fā)作在臨床上還未被證實(shí)，但是一些自限性的腰椎或頸椎病也許與假性痛風(fēng)有關(guān)。此外，當(dāng)焦磷酸鈣沉積于已發(fā)生退行性變的黃韌帶(特別是頸3～6的黃韌帶)或椎間盤時(shí)，有可能導(dǎo)致一些老年患者臨床上有類似于急性腦脊膜炎發(fā)作的表現(xiàn)，盡管這種沉積很少引起脊髓神經(jīng)根的病變。
(2)肌腱炎與腱鞘炎：
由于焦磷酸鈣沉積于肌腱而導(dǎo)致的急性炎癥發(fā)作，在臨床上見于肱三頭肌腱、屈指肌腱和跟腱。腱鞘炎則在手的伸肌和屈肌腱鞘都可發(fā)生，其中屈肌腱鞘炎還常伴有腕管綜合征，而且正中神經(jīng)和橈神經(jīng)的損傷似乎與這種軟組織炎癥更有關(guān)系，而不是關(guān)節(jié)炎本身造成的。臨床上造成肌腱斷裂的情況極為罕見。
(3)滑囊炎鷹嘴；
髕骨下及跟腱囊炎是本病較為罕見的臨床表現(xiàn)，多見于焦磷酸鈣在全身都有廣泛沉積的病例，滑囊炎的發(fā)生很可能是由于焦磷酸鈣從滑囊周圍的組織(關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊和肌腱)移位到滑囊上而導(dǎo)致的，而不是因?yàn)榻沽姿徕}直接沉積于滑膜囊造成的。
(4)結(jié)節(jié)性焦磷酸鈣沉積：
結(jié)節(jié)性焦磷酸鈣沉積臨床上更為少見，關(guān)節(jié)外與關(guān)節(jié)內(nèi)都可累及，可見于肘關(guān)節(jié)、指指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。這種結(jié)節(jié)往往是孤立性的，并在結(jié)節(jié)的部位?？梢姷杰浌菢踊?，發(fā)生這種情況時(shí)常需要取局部組織病理活檢，以除外惡變的可能。
總之，焦磷酸鈣沉積病臨床表現(xiàn)多種多樣，曾被稱為關(guān)節(jié)炎的模仿大師，給本病的診斷與治療帶來了困難，6個(gè)亞型的表現(xiàn)互不相同，各有特色，據(jù)McCarty統(tǒng)計(jì)，A型患者約占焦磷酸鈣沉積病患者總數(shù)的25%，B型占5%，C型和D型各占25%，其他類型占20%。總的來說，除了平時(shí)無臨床表現(xiàn)的E型外，其余5個(gè)亞型還是存在一些共同特點(diǎn)的，例如，本病通常只累及大關(guān)節(jié)，以膝、腕、肩、踝、肘關(guān)節(jié)最常見，一般由一個(gè)關(guān)節(jié)起病，關(guān)節(jié)外其他系統(tǒng)的癥狀少見，這與一些自身免疫性關(guān)節(jié)病有較大的不同。本病急性發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為急性滑膜炎的癥狀，由于其疼痛劇烈常需與急性痛風(fēng)發(fā)作相鑒別，而慢性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)則要與骨關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎相鑒別，當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)往往需求助于關(guān)節(jié)液的檢查。
二、診斷
1.焦磷酸鈣沉積病的診斷主要依靠
①滑液或組織(主要是關(guān)節(jié)囊、腱鞘的活檢)中焦磷酸鈣晶體存在的直接證據(jù);②關(guān)節(jié)或軟組織的X線表現(xiàn)。其他的一些臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查多用于除外其他的疾病或是診斷患者同時(shí)是否伴有其他關(guān)節(jié)疾患，而焦磷酸鈣沉積病的診斷一旦成立，最好進(jìn)一步探究其病因，特別是追溯該病是否繼發(fā)于一些遺傳代謝病的可能。
2.焦磷酸鈣沉積病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
Ⅰ.通過紅外光譜或X線衍射的方法在關(guān)節(jié)滑液或病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)明確的焦磷酸鈣晶體。
?、?a)在相差偏振光顯微鏡視野下見到標(biāo)本中有弱正性雙折射光或無折射光單斜晶或三斜晶的存在。
?、?b)在X平片上發(fā)現(xiàn)纖維軟骨或透明軟骨有典型的鈣質(zhì)沉著。
Ⅲ(a)臨床上有急性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，特別是當(dāng)累及膝關(guān)節(jié)或其他一些大關(guān)節(jié)時(shí)。
?、?b)臨床上主要表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，可以呈現(xiàn)急性發(fā)作，膝、髖、腕、肘、肩或掌指間關(guān)節(jié)更易累及。
根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ或標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(a)十Ⅱ(b)可診斷焦磷酸鈣沉積病。
根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(a)或Ⅱ(b)可診斷可能的焦磷酸鈣沉積病。
根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ(a)或Ⅲ(b)臨床上僅提示有焦磷酸鈣沉積病存在的可能。
