人類免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎癥狀診斷
一、癥狀：
HIV感染后通過(guò)破壞CD4 細(xì)胞而削弱機(jī)體的抵抗力，當(dāng)機(jī)體的免疫功能受抑制達(dá)到一定程度時(shí)，即出現(xiàn)多種機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、全身病變、眼部病變等。
1.機(jī)會(huì)感染：
由于AIDS患者的免疫功能降低，所以患者典型地表現(xiàn)為抵御感染的能力降低，易發(fā)生多種機(jī)會(huì)感染，其中最常見(jiàn)的為卡氏肺囊蟲感染，在AIDS患者中其發(fā)生率高達(dá)50%～60%。患者表現(xiàn)為干咳、呼吸困難和發(fā)熱，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)間質(zhì)性肺浸潤(rùn)。其他常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染有弓形蟲腦炎、念珠菌性食管炎、播散性鳥型結(jié)核分枝桿菌感染、結(jié)核分枝桿菌感染、隱球菌性腦膜炎、播散性巨細(xì)胞病毒感染等。
2.腫瘤：
在AIDS出現(xiàn)之前，Kaposi肉瘤非常少見(jiàn)，僅見(jiàn)于地中海年齡較大的男性、非洲的兒童和腎移植患者。目前Kaposi肉瘤是AIDS患者的最常見(jiàn)腫瘤。在AIDS患者，此種腫瘤表現(xiàn)得更為嚴(yán)重，引起軀干、頸、面部、眼表面及眼瞼的損害和眼眶疼痛，此種損害通常不需用治療，但也可用局部切除或用射線照射的方法治療。淋巴結(jié)、胃腸道及肺等的受累也十分常見(jiàn)。非霍奇金淋巴瘤是第2位常見(jiàn)的腫瘤，Burkitt淋巴瘤在非洲AIDS患者中較為常見(jiàn)。
3.眼部病變：
眼部病變是AIDS的常見(jiàn)表現(xiàn)。研究表明52%～100%的AIDS患者出現(xiàn)眼部病變，從眼附屬器至視神經(jīng)均可受累。
HIV感染的眼部病變可以分為四大類：
①非感染性微血管病變;
②眼機(jī)會(huì)性感染;
③AIDS患者的腫瘤累及眼附屬器病變;
④神經(jīng)眼科病變。
1)非感染性微血管病變：
雖然此種微血管病變也可發(fā)生于結(jié)膜和視神經(jīng)，但它最常見(jiàn)于視網(wǎng)膜，所以又稱為HIV性視網(wǎng)膜病變，也有人將其稱為非感染性視網(wǎng)膜炎。臨床上，AIDS最常見(jiàn)的眼部損害為HIV性視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜棉絮樣斑，偶爾伴有視網(wǎng)膜內(nèi)出血。視網(wǎng)膜棉絮斑發(fā)生率高達(dá)28%～92%，多數(shù)報(bào)道高于50%，有人將其稱為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的微梗死。目前已經(jīng)清楚缺血造成了軸索轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)纖維層的軸索腫脹，從而引起特征性的白色混濁斑。此種視網(wǎng)膜棉絮斑通常沿血管分布，易自發(fā)消退，消退時(shí)間一般為6～9周。HIV感染的視網(wǎng)膜棉絮斑與糖尿病和高血壓性視網(wǎng)膜病變相似，但HIV感染者不出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的硬性滲出，也不會(huì)出現(xiàn)高血壓性視網(wǎng)膜病變的小動(dòng)脈狹窄。視網(wǎng)膜內(nèi)出血發(fā)生率遠(yuǎn)低于視網(wǎng)膜棉絮斑的發(fā)生率，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為0%～54%，多數(shù)報(bào)道低于20%。
AIDS患者的非感染性視網(wǎng)膜炎可以出現(xiàn)血管鞘改變。在非洲AIDS患者中，此種血管鞘改變發(fā)生率為15%，在AIDS相關(guān)疾病中，其發(fā)生率高達(dá)60%。但在美國(guó)的AIDS患者和AIDS相關(guān)疾病的患者中，其發(fā)生率很低，不足1%，至于此種差別的原因目前尚不清楚。
熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)患者的微血管病變發(fā)生率遠(yuǎn)高于臨床所見(jiàn)的結(jié)果。血管病變包括微動(dòng)脈瘤和毛細(xì)血管擴(kuò)張。尸檢發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病變高達(dá)89%，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)微血管病變有以下幾種表現(xiàn)：血管周細(xì)胞喪失、微動(dòng)脈瘤形成、血管壁增厚、管腔狹窄、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管基底膜增厚。這些微血管病變與糖尿病所致者相似。HIV所致微血管病變的發(fā)生與患者的免疫缺陷程度有密切的關(guān)系。
2)眼的機(jī)會(huì)感染：
眼的機(jī)會(huì)性感染有10余種，常見(jiàn)的有CMV性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲病性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、水痘-帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎、卡氏肺囊蟲性脈絡(luò)膜炎等。
①CMV性視網(wǎng)膜炎：CMV性視網(wǎng)膜炎是AIDS患者的最常見(jiàn)的眼內(nèi)感染，其發(fā)生率高達(dá)6%～45%。CMV性視網(wǎng)膜炎是HIV感染者中一個(gè)相對(duì)晚期的機(jī)會(huì)性感染。由于無(wú)有效的治療，患者多在疾病早期即已死亡，所以CMV性視網(wǎng)膜炎并不多見(jiàn)。隨著治療方法的改進(jìn)及患者壽命的延長(zhǎng)，CMV性視網(wǎng)膜炎也隨之增多。對(duì)AIDS患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，CMV性視網(wǎng)膜炎通常發(fā)生于AIDS診斷后9個(gè)月(平均時(shí)間)，往往伴有CD4 淋巴細(xì)胞數(shù)目顯著減少，一般低于50細(xì)胞/μl。在CD4 細(xì)胞低于100細(xì)胞/μl時(shí)，10%的患者將發(fā)生CMV性視網(wǎng)膜炎，在低于50細(xì)胞/μl時(shí)，42%將發(fā)生此種病變?？梢?jiàn)CD4 淋巴細(xì)胞的減少是影響CMV性視網(wǎng)膜炎發(fā)生的一個(gè)重要因素。
CMV性視網(wǎng)膜炎在臨床上主要表現(xiàn)為兩種類型，一種為爆發(fā)型或水腫型，另一種為懶惰型或顆粒型，二者在臨床表現(xiàn)上有很大差別。
對(duì)CMV性視網(wǎng)膜炎患者分析發(fā)現(xiàn)從CMV性視網(wǎng)膜炎診斷至視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的平均時(shí)間是10.6個(gè)月。在CMV性視網(wǎng)膜炎診斷后12個(gè)月發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離的占57%。
?、诠蜗x感染：弓形蟲感染是最常見(jiàn)的AIDS相關(guān)的非病毒性顱內(nèi)感染，但眼弓形蟲感染相對(duì)少見(jiàn)。在美國(guó)其發(fā)生率為1%～2%，但在法國(guó)(正常人群中抗體陽(yáng)性率較高)出現(xiàn)此種感染的機(jī)會(huì)則增大。眼弓形蟲感染多發(fā)生于CD4 細(xì)胞低于150細(xì)胞/μl的患者，可以是原發(fā)感染，也可以是潛伏感染的激活。
AIDS患者的弓形蟲感染通常有嚴(yán)重的全身表現(xiàn)，如出現(xiàn)彌漫性神經(jīng)功能紊亂、癲癇、腦膜腦炎、肺炎、急性呼吸衰竭、咯血、代謝性酸中毒、低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血等。眼部損害可以表現(xiàn)為經(jīng)典的局灶性壞死性視網(wǎng)膜炎，也可表現(xiàn)為非典型改變。病變通常為雙側(cè)性和多灶性，通常伴有玻璃體炎癥。非典型病變主要為彌漫性壞死性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎和伴有虹膜后粘連的前葡萄膜炎。在一些AIDS患者眼部損害可是弓形蟲感染的最初表現(xiàn)，一些弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎可以相似于CMV性視網(wǎng)膜炎。二者的診斷和鑒別診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎通常有中度至重度的玻璃體炎，而CMV性視網(wǎng)膜炎則很少出現(xiàn)此種玻璃體炎。在診斷和治療弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎時(shí)應(yīng)注意兩個(gè)方面：一是要進(jìn)行全身的詳細(xì)檢查，尤其要注意顱內(nèi)感染;二是不應(yīng)使用大劑量的糖皮質(zhì)激素，即使在病變影響黃斑區(qū)時(shí)也不能這樣應(yīng)用。
?、垩蹘畎捳畈《靖腥荆河?%～15%的HIV陽(yáng)性患者發(fā)生眼帶狀皰疹，可同時(shí)或稍后出現(xiàn)于角膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎(視網(wǎng)膜炎)或腦炎。對(duì)于健康成人，如發(fā)生眼帶狀皰疹則應(yīng)當(dāng)想到HIV感染的可能性。
在HIV感染者中，水痘-帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎發(fā)生率低于1%，但通常預(yù)后較差。它可以表現(xiàn)為兩種形式：一種為急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(ARN)，此種病變常發(fā)生于CD4 細(xì)胞高于50細(xì)胞/μl的患者，通常出現(xiàn)周邊壞死性視網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為多發(fā)性扇形或“拇指印”樣的損害;另一種形式為進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征，它通常出現(xiàn)于CD4 細(xì)胞數(shù)量顯著減少(一般在50細(xì)胞/μl以下)的患者，患者出現(xiàn)多發(fā)性深層視網(wǎng)膜黃白色損害，伴有廣泛后極部視網(wǎng)膜受累，外層視網(wǎng)膜病變迅速融合導(dǎo)致全層視網(wǎng)膜破壞。在早期它不易與周邊視網(wǎng)膜炎相鑒別，但進(jìn)展非常迅速，并且視網(wǎng)膜血管一般不受累及。上述這些特點(diǎn)有助于將其與CMV性視網(wǎng)膜炎鑒別開來(lái)。
?、?a >梅毒：AIDS患者中，眼梅毒的發(fā)生已引起人們的重視，其表現(xiàn)有葡萄膜炎(視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎)和視神經(jīng)炎，患者也可出現(xiàn)皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。Gass等報(bào)道了6例這樣的患者，他們有典型的二期梅毒的表現(xiàn)，眼部出現(xiàn)雙側(cè)大的孤立的鱗狀黃白色視網(wǎng)膜下病變，病變中央色淡，伴有玻璃體炎，將此種病變稱為急性梅毒性后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。熒光素眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)灰白色或黃色混濁區(qū)早期呈弱熒光，在色淡的中央部位可以見(jiàn)到斑點(diǎn)狀無(wú)熒光，后期在灰白色或黃色病灶區(qū)域可見(jiàn)到染色，相應(yīng)部位可有淺的漿液性視網(wǎng)膜脫離，也可出現(xiàn)周邊部的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、輕度的視盤炎、視網(wǎng)膜血管周圍炎和虹膜炎等。
?、萁M織孢漿菌?。篈IDS患者的播散性組織孢漿菌病是一種威脅生命的感染。眼組織孢漿菌病往往發(fā)生于播散性組織孢漿菌病患者，臨床上可見(jiàn)白色乳油狀的視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下浸潤(rùn)，邊界清晰，可出現(xiàn)散在的視網(wǎng)膜內(nèi)出血。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜含有多發(fā)性白色損害，直徑約1mm，病變周圍多有白色暈環(huán)，病變位于視網(wǎng)膜的淺表和深層，病灶中含有組織孢漿菌，有時(shí)病變伸至視網(wǎng)膜下和視網(wǎng)膜前。病灶多位于血管周圍，在許多視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可看到類似酵母的組織孢漿菌，在視網(wǎng)膜炎的部位可以看到局灶性的脈絡(luò)膜炎，其中主要細(xì)胞有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞，偶爾可見(jiàn)到漿細(xì)胞。
⑥卡氏肺囊蟲肺炎：AIDS患者中，卡氏肺囊蟲性肺炎發(fā)生率高達(dá)80%以上，約60%為最初的機(jī)會(huì)感染?？ㄊ戏文蚁x以往被認(rèn)為是一種原蟲類寄生蟲，但有證據(jù)表明它應(yīng)當(dāng)歸類于真菌。由其所致的眼底改變，典型地表現(xiàn)為多發(fā)性黃白色視網(wǎng)膜下白斑，微微隆起，直徑約300～3000μm，散見(jiàn)于整個(gè)后極部。如不經(jīng)治療，這些病變通常逐漸增大。隨著病變的增大，它們有時(shí)表現(xiàn)出不規(guī)則多發(fā)性分葉狀外觀，最后病變可融合。熒光素眼底血管造影檢查顯示病灶早期弱熒光，晚期染色。一般不出現(xiàn)玻璃體和眼前段的炎癥，但可在病變部位發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。尸檢發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲聚積于病灶處，周圍圍以泡沫狀物質(zhì)，幾乎未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞。
卡氏肺囊蟲性脈絡(luò)膜炎相對(duì)少見(jiàn)，主要發(fā)生于CD4 細(xì)胞低于250細(xì)胞/μl的患者，此種病變是播散性卡氏肺囊蟲感染的一個(gè)表現(xiàn)?；颊咄ǔ２怀霈F(xiàn)癥狀或出現(xiàn)輕度的短暫的視力模糊，即使病變位于黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)之下的脈絡(luò)膜，患者也可有較好的視力。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)后極部有黃白色圓形或多葉形的脈絡(luò)膜病灶，病變通常進(jìn)展緩慢，玻璃體和前房一般無(wú)炎癥反應(yīng)。
?、咝滦碗[球菌性脈絡(luò)膜炎：新型隱球菌性脈絡(luò)膜炎可見(jiàn)于AIDS患者，表現(xiàn)為視盤水腫、視盤旁出血、多灶性黃白色脈絡(luò)膜浸潤(rùn)，可伴有視神經(jīng)受累，后期可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。此種脈絡(luò)膜炎與分枝桿菌、卡氏肺囊蟲所致者相似。盡管它易發(fā)生于播散性隱球菌感染(如腦膜腦炎)的患者，但它可以出現(xiàn)于全身改變或腦膜炎癥狀之前?；颊呖砂橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、不適、乏力等非特異性的表現(xiàn)，所以對(duì)AIDS患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜炎并伴有上述全身改變者，應(yīng)考慮到此病。
⑧結(jié)核：AIDS患者易發(fā)生全身結(jié)核桿菌感染，但脈絡(luò)膜受累者并不多見(jiàn)，脈絡(luò)膜病變主要發(fā)生于免疫功能嚴(yán)重受抑制者。由其所致的眼底改變，典型地表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)性橘黃色脈絡(luò)膜病變或散在于整個(gè)眼底的粟粒狀病變，一般患者不出現(xiàn)前葡萄膜炎或玻璃體炎癥反應(yīng)。尸檢可見(jiàn)干酪樣壞死和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，病灶處可見(jiàn)到許多抗酸桿菌。
3)累及眼附屬器的腫瘤：
在AIDS患者中，眼附屬器可被AIDS伴有的腫瘤所波及，如發(fā)生眼瞼Kaposi肉瘤、結(jié)膜Kaposi肉瘤、眼眶淋巴瘤等。
4)神經(jīng)眼科病變：
HIV感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)或AIDS伴有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)會(huì)性感染，都可以引起神經(jīng)眼科的病變。神經(jīng)眼科病變最常見(jiàn)的原因是隱球菌性腦膜炎。在AIDS所致的神經(jīng)眼科病變中，此種原因所致者占50%。在伴有隱球菌性腦膜炎的患者中，1/3發(fā)生神經(jīng)眼科損害，包括腦神經(jīng)麻痹(尤其是第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)易于受累)、視盤水腫、視神經(jīng)病變和偏盲。引起神經(jīng)眼科病變的其他原因有眼帶狀皰疹、病毒性腦炎和中樞神經(jīng)淋巴瘤。
美國(guó)疾病監(jiān)控中心將HIV感染分為4期：Ⅰ期(急性感染期)，最初的HIV感染可引起急性感冒樣的表現(xiàn)，持續(xù)約4～6周，最初抗HIV抗體陰性，但以后血清中逐漸出現(xiàn)抗體;Ⅱ期(無(wú)癥狀感染期)，此期患者無(wú)任何癥狀;Ⅲ期(持續(xù)的全身淋巴結(jié)病期)，此期的一個(gè)重要特點(diǎn)是患者有持續(xù)的淋巴結(jié)病，伴有CD4 淋巴細(xì)胞輕度減少和CD4 細(xì)胞與CD8 細(xì)胞比值降低;Ⅳ期(獲得性免疫缺陷綜合征期)，此期出現(xiàn)進(jìn)行性的免疫功能障礙、HIV感染的全身癥狀、機(jī)會(huì)感染或腫瘤，血中易于檢測(cè)出病毒，血清中抗HIV抗體水平可能降低。
?、羝诳梢苑譃锳、B、C、D、E 5個(gè)階段。在階段A，患者出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)，如發(fā)熱、盜汗、慢性腹瀉、體重減輕等;在階段B，患者出現(xiàn)癡呆、周圍神經(jīng)病變、無(wú)菌性腦膜炎等一系列神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn);在階段C，患者出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染;在階段D，患者出現(xiàn)Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤或腦的原發(fā)性淋巴瘤;在階段E，患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如心肌炎、腎炎、血小板減少等。
HIV感染的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗病毒抗體測(cè)定、血清HIV抗原檢測(cè)和體液或組織的HIV培養(yǎng)。但應(yīng)注意抗原檢測(cè)的陽(yáng)性率與疾病的階段有密切的關(guān)系：在Ⅱ期陽(yáng)性率為19%，在Ⅲ期為46%，在Ⅳ期增加至64%。HIV的培養(yǎng)與抗原檢測(cè)同時(shí)應(yīng)用可以提高陽(yáng)性率。
世界衛(wèi)生組織于1986年制定了一個(gè)臨床界定的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了一些主征和次征，如患者有兩個(gè)主征和一個(gè)次征，即提示患者可能患AIDS。
