腦血栓形成一般治療
一、治療
1.急性期治療原則
①超早期治療：首先使公眾提高腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后立即就診，力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶;②個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委?③防治并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等;④整體化治療：采取支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療;對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)，減少復(fù)發(fā)率和降低病殘率。
2.治療方法
(1)對(duì)癥治療：
包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。
?、偃毖宰渲泻笱獕荷咄ǔ２恍杈o急處理，病后24～48h收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg時(shí)可用降壓藥，如卡托普利(captopril)6.25～12.5mg含服;切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇;血壓過高(舒張壓>140mmHg)可用硝普鈉0.5～10μg/(kg·min)，維持血壓在170～180/95～100mmHg水平。
②意識(shí)障礙和呼吸道感染者宜選用適當(dāng)抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧和防治肺炎，預(yù)防尿路感染和褥瘡等。
?、郯l(fā)病后48h～5天為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次;或呋塞米(速尿)40mg靜脈注射，2次/d;10%人血白蛋白50ml，靜脈滴注;脫水劑用量過大、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如腎損害、水電解質(zhì)紊亂等。
?、芘P床病人可用肝素鈣(低分子肝素)4000U皮下注射，1～2次/d，1～2次/d，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。
⑤發(fā)病3天內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常(室速和室顫等)和猝死，必要時(shí)可給予鈣拮抗藥、β-受體阻滯藥治療。
?、扪撬揭丝刂圃?～9mmol/L，過高或過低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質(zhì)平衡。
?、呒皶r(shí)控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。
(2)超早期溶栓治療：
可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。
①靜脈溶栓療法：
A.常用溶栓藥物包括：尿激酶(UK)：50萬～150萬U加入0.9%生理鹽水100ml，在1h內(nèi)靜脈滴注;阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活物)：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg;10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60min持續(xù)靜脈滴注。
阿替普酶(rt-PA)是位于人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力;某些臨床對(duì)照研究提示，出現(xiàn)癥狀3h內(nèi)阿替普酶(rt-PA)靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價(jià)格昂貴限制了應(yīng)用。使用阿替普酶(rt-PA)最初24h內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥，24h后CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。
卒中病人接受尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行。不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶栓，易引起出血。用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐和血壓急驟升高時(shí)，應(yīng)立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)并進(jìn)行CT檢查。
B.溶栓適應(yīng)證：急性缺血性卒中，無昏迷;發(fā)病3h內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h;年齡≥18歲; CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;患者本人或家屬同意。
C.絕對(duì)禁忌證：TCIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者;病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下隙出血;兩次降壓治療后Bp仍>185/110mmHg;CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形;患者14天內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7天內(nèi)做過動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等;正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48h曾用肝素治療;病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史。
D.溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血：尿激酶(UK)是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間;溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫;溶栓再閉塞率高達(dá)10%～20%，機(jī)制不清。
?、趧?dòng)脈溶栓療法：作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3～6/h的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。
(3)腦保護(hù)治療：
多種腦保護(hù)劑被建議應(yīng)用，在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。
包括自由基清除劑(過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等)，以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。
目前推薦早期(<2h)應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，藥物可用胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、新型自由基清除劑依達(dá)拉奉(edaravone)，早期(<4h)10%人血白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。但許多腦保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效不佳或無效，仍需足夠的證據(jù)。
(4)抗凝治療：
在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣(低分子肝素)及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。
(5)降纖治療：
通過降解血中凍干人纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纖酶(降纖酶)、安克洛酶(Ancrod)蚓激酶等，巴曲酶首劑10BU，以后隔天5BU，靜脈注射，共3～4次，安全性較好。
(6)抗血小板治療：
大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h內(nèi)用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，推薦應(yīng)用。但溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。抗血小板聚集劑如噻氯匹定(ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可應(yīng)用。
(7)有條件的醫(yī)院應(yīng)組建卒中單元(stroke unit，SU)：
SU由多科醫(yī)師、護(hù)士和治療師參與，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)等有機(jī)地融為一體，使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進(jìn)患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間和減少花費(fèi)，有利于出院后管理和社區(qū)治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎-基底動(dòng)脈主干梗死及病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。
(8)腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張藥：
因缺血區(qū)血管呈麻痹及過度灌流狀態(tài)，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑腦蛋白水解物(腦活素)等，可使缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦細(xì)胞損傷，宜在腦卒中亞急性期(2～4周)使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川芎嗪、三七粉(三七)、葛根素(葛根)、丹參和水蛭素等均有活血化瘀作用;應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和Meta分析，提供有效的有力證據(jù)。
(9)外科治療：
幕上大面積腦梗死有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù);小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命。
(10)康復(fù)治療：
應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)。
二、預(yù)后
腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長(zhǎng)病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。
腦血栓形成辨證論治
三、腦血栓形成中醫(yī)治療
1，中藥療法
【復(fù)方參龍振萎湯】
1)組方成分：
專家組依據(jù)多年的臨床實(shí)踐，將人參、地龍、黃芪、熟地黃、巴戟天、龜板、豨薟草等數(shù)十種天然藥物結(jié)合臨床辨證配伍進(jìn)行組合，具有益氣活血、逐瘀通絡(luò)、起痿振癱、化於鎮(zhèn)痛之功效。調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞代謝之作用，從本質(zhì)上 達(dá)到“陰平陽秘、精神乃治”之目的。
2)治療原理：
【復(fù)方參龍振萎湯】系列方劑采用傳統(tǒng)藥物炮制，結(jié)合現(xiàn)代藥學(xué)各活性成分的合理運(yùn)用，更充分發(fā)揮藥物中的有效成分，有效的控制了方劑中各種活性物質(zhì)，具有益氣活血、補(bǔ)氣升陽、祛風(fēng)散邪、逐瘀通絡(luò)、起痿振癱、化於鎮(zhèn)痛之功效。以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。
3)治療優(yōu)勢(shì)：
①攻克中風(fēng)偏癱治不好的難關(guān)、促進(jìn)腦神經(jīng)再生
【復(fù)方參龍振萎湯】突出臨床豐富經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，辨癥施治，方劑獨(dú)有核心成分具有重點(diǎn)激活壞死的肌肉神經(jīng)未梢和受體的獨(dú)特功效，配合藥物組方溶栓和再生腦神經(jīng)的基礎(chǔ)功能，能顯著治愈中風(fēng)者肌肉麻痹，讓神經(jīng)真正指揮肌肉動(dòng)起來。
?、谌蛲瑫r(shí)治療、療效明顯加倍
【復(fù)方參龍振萎湯】藥物采用通血溶栓、再生腦神經(jīng)、神經(jīng)通絡(luò)從三向同時(shí)治療，讓神經(jīng)、肌肉與血管三方面相互促進(jìn)治療，療效加倍。
?、劢⒘夹匝h(huán)、真正防止復(fù)發(fā)
【復(fù)方參龍振萎湯】藥物一旦讓神經(jīng)激活肌肉感覺、運(yùn)動(dòng)，就能建立肌肉神經(jīng)反射系統(tǒng)，反方向促進(jìn)患者腦神經(jīng)再生，以及新生神經(jīng)對(duì)壞死神經(jīng)的代替功能。整體全面修復(fù)人體神經(jīng)傳遞網(wǎng)，杜絕中風(fēng)后遺癥復(fù)發(fā)。
【復(fù)方參龍振萎湯】系列方劑腦梗塞、中風(fēng)偏癱、腦出血、腦血栓、腦外傷后遺癥、四肢癱、腦萎縮、失語、吞咽障礙等患者。
2，中藥偏方
藥方中：
“黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁”為“補(bǔ)陽還五湯”，有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功效，主治氣虛血瘀之中風(fēng);
“紅花、桃仁、生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎、枳殼、柴胡、甘草、桔梗、川牛膝”為“血府逐瘀湯”，有活血祛瘀，行氣止痛之功效，用于血瘀證;
再加上蜈蚣——息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛;烏梢蛇——祛風(fēng)通絡(luò)。
全方共同組成補(bǔ)氣活血，行氣祛瘀，通絡(luò)止痛的功效，用于氣滯血虛，瘀血阻滯證?？梢杂脕碇委熌X血栓形成、腦梗死、腦動(dòng)脈硬化、血管神經(jīng)性頭痛等證屬氣虛血瘀者。
本方用來治療腦血栓確實(shí)很對(duì)證，應(yīng)該能有顯著的治療效果。但本方只能用于治療患者神志清醒者;治療中常需久服，俞后仍宜每隔三、五或七、八日一劑繼服，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。
方中蜈蚣用量確實(shí)過大，蜈蚣有毒，入藥煎服一般1～3克，大劑量不宜超過10克。由于本方需長(zhǎng)期服用，建議蜈蚣改為5克，以防止中毒。
烏蛇即烏梢蛇，味甘，性平，無毒。入藥煎服一般5～10克?？蓪⒈痉街袨跎哂昧扛臑?0～15克。
