中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染一般治療
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染西醫(yī)治療
1.化膿性腦膜炎
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染美國疾病控制中心1990年根據(jù)1986年五個州和洛杉磯地區(qū)的調(diào)查認為流感桿菌（haemophilusinfluenzae）是最常見的化膿性腦膜炎的感染源，約占45%，其他有肺炎球菌占18%，腦膜炎雙球菌14%。是那一種感染源感染？與年齡及季節(jié)有關。新生兒（<1個月）以B族鏈球菌為主（如缺乳鏈球菌）。嬰幼兒（1個月至4歲）以流感桿菌為多。兒童及一般成人則以肺炎球菌及腦膜炎雙球菌多些。治療第一步是維持血壓及糾正休克，并及時給予抗菌藥物。如臨床高度懷疑化膿性腦膜炎，不一定等腰穿或等待腰穿的結果，先根據(jù)年齡、季節(jié)特點針對性地給予抗菌藥物，然后根據(jù)CSF化驗結果調(diào)整藥物。應選擇較易進入BBB者，一般都采用靜脈給藥途徑，以期有較高的血藥濃度。新生兒首選氨芐青霉素加廣譜頭孢菌素，如頭孢噻肟（cefotaxime)50mg/kg體重，每6小時1次或頭孢三嗪（ceftriaxone；菌必治）50～100mg/kg體重，每12小時1次，均靜脈給藥。也可以氨芐青霉素加氨基甙類抗菌素，但要警惕聽力或前庭功能受到損害。嬰幼兒用廣譜頭孢菌素或加氯霉素。兒童及一般成人則靜脈每日給予青霉素（兒童30萬U/kg體重，成人2000萬U，均分為4小時1次）或予頭孢菌素（頭孢噻肟2g靜脈滴注，每6小時1次，頭孢三嗪2g靜脈滴注，每12小時1次）。年齡超過50歲成人除頭孢菌素外最好再加氨芐青霉素。對那些有免疫功能受損或神經(jīng)外科手術后的病人，根據(jù)病情可能需要應用或加用頭孢他定（ceftazidime；fortum）或萬古霉素。選擇頭孢菌素時應選擇CSF中濃度較高者或炎癥時CSF中能達到治療濃度者。常用的有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢呋肟等。先鋒必素（cefoperazone）雖為第三代頭孢菌素，但不易通過BBB，不宜用于化膿性腦膜炎。
在應用抗菌素的同時，是否給予腎上腺皮質(zhì)類固醇藥物？仍是一個有爭論的問題。近年多數(shù)學者認為可有助于減輕炎癥、降低顱內(nèi)壓、改進腦灌注壓、增加CSF中細胞因子（cytokine）的濃度，從而提高存活率，減少兒童的聽力受損及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的危險。因此兒童應加用皮質(zhì)類固醇。可輔助給予地塞米松0.15mg/kg體重，靜脈滴注，每6小時1次，共給4天。
2.結核性腦膜炎
典型病人診斷不難，但也有個別初期癥狀持續(xù)較長，表現(xiàn)為人格改變等；或發(fā)病急遽，進展快，很像化膿性腦膜炎。因此，對有結核性腦膜炎可能的病人應多次查CSF，包括細胞計數(shù)、分類、測血和CSF糖的比值、多次涂片找抗酸桿菌等。免疫診斷方法，如ELISA及PCR等靈敏度及特異性均尚不夠理想。
1）治療
從流行病學角度判斷，如所患為敏感菌株，根據(jù)WHO建議采用三聯(lián)療法：每日異煙肼10mg/kg體重，合用利福平及吡嗪酰胺（pyrazinamide）。這3種藥在炎癥情況下通過BBB均較好，治療3個月，停吡嗪酰胺，異煙肼及利福平再繼續(xù)用7個月。如系耐藥菌株引起，則加用第四種藥，鏈霉素或乙胺丁醇（ethambutol)。如致病菌對利福平不耐藥，則治療9個月已夠。如發(fā)現(xiàn)系對利福平耐藥菌株引起，則需要連續(xù)治療18～24個月。也有人主張由于中國人對異煙肼為快速代謝型，因此，每日劑量可加大至600～1200mg，但以此種劑量與利福平合用很容易影響肝功能，因此，可舍棄利福平，用大劑量異煙肼加鏈霉素治療結核性腦膜炎。對是否合并應用皮質(zhì)類固醇仍有爭議，多數(shù)人認為對降顱壓，減輕腦水腫，減輕顱底粘連及椎管梗阻有幫助，有好轉后逐漸撤停。
3.螺旋體感染
1）梅毒
近年有上升趨勢，但多為Ⅰ、Ⅱ期梅素，主要是腦膜血管梅毒。青霉素仍是首選藥物，大劑量時仍可在CSF中獲得有效的殺菌濃度。建議每日劑量為1200～2400萬U/日，分為4小時1次，靜脈滴注，10～14天為一療程。如對青霉素過敏，則可用頭孢三嗪1g肌注，每日1次，連用14天。或強力霉素（doxycycline)200mg，每日2次，連用21天。
2）萊姆病
為Borreliaburgdorferi感染引起。中國流行病學研究，有23個省市有此螺旋體分布。經(jīng)蜱咬傳染，但被感染的蜱咬后不一定患萊姆病，因為人血清中有殺此種螺旋體的活性物質(zhì)。但如發(fā)現(xiàn)有高滴定度的抗B.burgdorferi抗體，雖然沒有癥狀，也應進行CSF檢查，如異常則治療，如正常則追隨觀察。對神經(jīng)系統(tǒng)萊姆病的治療，原則上同梅毒。對鉤端螺旋體的治療也是相同的。
4.霉菌感染
多種霉菌可侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在免疫功能低下時發(fā)生機會增多。常見的有新形隱球菌，念珠菌，曲霉菌，毛霉菌等，以隱球菌為多見。
1）新形隱球菌
CNS的新形隱球菌感染主要是腦膜炎，也可發(fā)生腦膜腦炎。當然也可累及顱神經(jīng)，如視神經(jīng)病變。隱球菌腦膜炎常表現(xiàn)為以高顱壓為特點的亞急性腦膜炎。近年來多采取二性霉素B和氟康唑（fluconazole）聯(lián)合治療。氟康唑口服吸收良好，每日200～400mg，5～10天可達穩(wěn)態(tài)，血藥濃度達到10.1mg%～18.9mg%，超過對隱球菌的抑菌濃度（0.39～6.25mg%）。二性霉素靜脈滴入，應逐漸增加劑量，總劑量為2～3g，有人主張同時椎管內(nèi)給藥，以增加CSF中二性霉素濃度。近年出現(xiàn)以微脂粒（liposome）包裹的二性霉素制劑，副作用減少，劑量可增大。這兩種藥也可以單獨治療。有人以二性霉素B與氟胞嘧啶（5FC）聯(lián)合用藥，可增強療效。其他咪唑類抗霉菌藥尚有咪康唑、酮康唑等，雖然價格要便宜，但療效稍遜，酮康唑肝毒性也大一些。
2）毛霉菌病
為條件致病感染，可分為全身型與鼻眼腦型。全身型多發(fā)生于免疫功能低下時，鼻眼腦型則多見于糖尿病酸中毒病人。毛霉菌侵犯血管，發(fā)生血管炎導致血管閉塞，造成干性壞死，因而藥物不易達到病灶處。毛霉菌病死亡率極高，必須早期診斷，配合外科切除病灶，積極抗霉菌藥物治療，才有存活希望。藥物用二性霉素B或氟康唑，或聯(lián)合用藥。
5.寄生蟲感染
1）囊蟲病
為常見病，由于攝入豬絳蟲卵在人體內(nèi)發(fā)育為囊尾蚴，成為囊尾蚴病或囊蟲病。CNS囊蟲病為中國癥狀性癲癇的最主要原因。根據(jù)囊尾蚴在CNS的部位及表現(xiàn)可分為6型：
?、贌o癥狀型；
?、谀X實質(zhì)型；
?、壑刖W(wǎng)膜下腔型；
④腦室型；
?、菁顾栊?；
?、扪坌?。
上述類型可以合并發(fā)生于同一病人。臨床表現(xiàn)與個體反應與囊尾蚴所在部位，數(shù)量以及是活的、正在死亡或已死亡有關。囊尾蚴的壽命平均為4～6年，因此，無癥狀的病人是不必治療的。但應尋找感染的來源，如檢查病人及接觸密切的人有無豬絳蟲病，如有則應進行驅(qū)絳蟲治療。腦室型因藥物不易達到，一般需要手術摘除。其他類型在抗癲癇（如有）治療的同時是否需要殺囊蟲治療？存在不同的看法。一部分人認為囊尾蚴有一定的壽限，只要斷絕其新的來源，讓其分期分批自然死亡較好，以免在抗囊蟲藥物作用下，囊尾蚴大批死亡，釋出的毒素及異性蛋白反應會導致急性腦病，出現(xiàn)譫妄、意識迷亂、顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝等，可以危及生命。但不少人認為抗囊蟲治療可以減少癲癇發(fā)作，減輕癥狀。即使出現(xiàn)反應，用皮質(zhì)類固醇及滲透性利尿劑一般都能控制。Vazquez等報道240例有癲癇發(fā)作的腦囊蟲病，經(jīng)藥物治療后，囊蟲減少82%，平均發(fā)作頻度減少95%。3年后隨訪，54%已無發(fā)作。而49例未治療的病人都仍繼續(xù)有癲癇發(fā)作。240例治療者無一例死亡。Takayanagui用抗囊蟲藥物治療43例，3例因反應過大而停藥，其中1例死亡。
常用藥物有吡喹酮（praziquantel）及阿苯噠唑（albendazole）。各家所建議劑量及給藥時間長短差異較大。吡喹酮最低血清有效濃度為10mg/L，有人用總劑量為120mg/kg體重，分2～4天服，也有人建議每日劑量為50mg/kg體重，連用15～21天。阿苯噠唑每日劑量為15mg/kg體重，連用30天，或20mg/kg體重，連服21天。有些前瞻性研究比較這兩種藥，總的看來以阿苯噠唑略優(yōu)，但囊蟲對這兩種藥物的敏感度也不盡相同，對一種藥效果不理想時，不妨再試用另一種藥。
6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染
1）弓形體病
主要見于免疫功能受損病人。影像所見與淋巴瘤不易區(qū)別，可以表現(xiàn)有腦局灶性水腫并有環(huán)形增強，可以表現(xiàn)多發(fā)小灶出血，也有表現(xiàn)為多發(fā)斑塊狀鈣化。治療用磺胺嘧啶，首次劑量4g，以后每日6～8g，分4次給藥?；蛞野粪奏ぃ╬yrimethamine），頭3天，每日100mg，以后每日25～75mg，可加用葉酸。治療時間建議長些，可能需要2個月以上。應警惕對骨髓的抑制，磺胺還應注意查尿。
棘阿米巴可以引起急性腦膜腦炎，也可以引起亞急性或慢性腦炎及多發(fā)性腦膿腫，以表現(xiàn)為肉芽腫性阿米巴腦炎為多。尚無有效的治療方法。另一種自由阿米巴（naegleria）引起阿米巴性化膿性腦膜炎，如能及時診斷。二性霉素B有效。因病情急遽兇險，除全身途徑給藥外，應椎管內(nèi)或腦室內(nèi)給藥，治療至少持續(xù)10天。
3）嗜酸粒細胞性腦膜炎
70年代初發(fā)現(xiàn)多由于血管圓線蟲或棘顎口線蟲感染引起，一般由于攝入不熟的軟體動物及生魚有關。病情的重、輕與年齡及攝入量的多少有關。前者病程絕大多數(shù)為良性，一般不需治療，也可以試用噻苯噠唑（tiabendazole）。后者大部病人也會自愈，但神經(jīng)根刺激癥狀較重，并有10%～15%的死亡率。如能早期診斷，可用乙胺嗪治療。
7.支原體感染
支原體（mycoplasma）可以侵犯CNS，最常見的是白質(zhì)腦炎，此外，可以引起有腦膜腦炎，顱神經(jīng)病變，急性炎性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）。多數(shù)可以自愈，但腦炎常常留下一些后遺癥。治療：大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素類；奎諾酮類（如環(huán)丙沙星及洛美沙星等）都有較好的療效。
8.衣原體感染
衣原體（chlamydial）可以導致腦膜腦炎，也可以是AIDP的原因，對衣原體有效的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、利福平及復方新諾明等。
