腎病綜合征一般治療
腎病綜合征西醫(yī)治療
腎病綜合征是腎內科的常見疾患，常用以腎上腺皮質激素為主的綜合治療。原則為控制水腫，維持水電解質平衡，預防和控制感染及并發(fā)癥。合理使用腎上腺皮質激素，對復發(fā)性腎病或對激素耐藥者應配合使用免疫抑制藥，治療不僅以消除尿蛋白為目的，同時還應重視保護腎功能。
1.一般對癥處理
(1)休息與活動：腎病綜合征發(fā)生時應以臥床休息為主，在一般情況好轉后。水腫基本消退后可適度床上及床邊活動，以防肢體血管血栓形成。病情基本緩解后可逐步增加活動，緩解病情半年無復發(fā)者可考慮增加室內輕工作，盡量避免各種感染。
(2)飲食：宜進清淡、易消化食物，每天攝取食鹽1～2g，禁用腌制食品，少用味精及食堿。發(fā)病的早期、極期，應給予較高的優(yōu)質蛋白攝入，每天1～1.5g/kg有助于緩解低蛋白血癥及所致的并發(fā)癥。對于慢性非極期腎病綜合征，應適當限制蛋白攝入量，每天0.8～1.0g/kg。能量供給每天以30～35kcal/kg體重為宜。嚴重高脂血癥患者應當限制脂類的攝入量，采用少油低膽固醇飲食。同時注意補充銅、鐵、鋅等微量元素，在激素應用過程中，適當補充維生素及鈣劑。
2.利尿消腫治療
(1)噻嗪類利尿藥：主要作用于髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，3次/d口服。長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。
(2)潴鉀利尿藥：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的病人。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿藥合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗藥螺內酯20mg，3次/d。長期服用須防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應慎用。
(3)襻利尿藥：主要作用于髓襻升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應用后隨即給藥效果更好。應用襻利尿藥時須謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。
(4)滲透性利尿藥：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉(706代血漿，分子量均為2.5萬～4.5萬Da)，250～500ml靜脈滴注，隔天1次。隨后加用襻利尿藥可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)病人應慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。
(5)提高血漿膠體滲透壓：血漿或人血白蛋白等靜脈滴注均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如接著立即靜脈滴注呋塞米60～120mg(加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注1h)，能獲得良好的利尿效果。當病人低蛋白血癥及營養(yǎng)不良嚴重時亦可考慮應用人血白蛋白。但由于輸入的血漿和其制品均將于24～48h內由尿中排出，故血漿制品不可輸注過多過頻，否則因腎小球高濾過及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷，輕者影響糖皮質激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。對伴有心臟病的病人應慎用此法利尿，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。
(6)其他：對嚴重頑固性水腫病人，上述治療無效者可試用短期血液超濾治療，實施本療法能迅速脫水，嚴重腹水病人還可考慮在嚴格無菌操作條件下放腹水，體外濃縮后自身靜脈回輸。
對腎病綜合征病人利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。
3.抑制免疫與炎癥反應治療
(1)糖皮質激素(簡稱激素)：激素治療可能是通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則是：
①起始足量;
②緩慢減藥;
③長期維持。常用方案一般為潑尼松1mg/(kg/d)，口服8周，必要時可延長至12周;足量治療后每1～2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量;最后以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量，再服半年至1年或更長。激素的用法可采取全天量1次頓服，或在維持用藥期間兩天量隔天一次性頓服，以減輕激素的不良反應。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴注。
臨床上根據病人對糖皮質激素的治療反應，將其分為“激素敏感型”(用藥8周內腎病綜合征緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，各自的進一步治療措施有所區(qū)別。運用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和，在短時間內發(fā)揮激素抗炎的最大效應;另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應也均較常規(guī)劑量更為明顯。因而它可用來治療對常規(guī)激素無效的難治性腎病綜合征，可使部分病人得以緩解。
長期應用激素的病人易出現感染、藥物性糖尿、骨質疏松等不良反應，少數病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，須加強監(jiān)測，及時處理。
(2)細胞毒藥物：這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。
①環(huán)磷酰胺(CTX)：是國內外最常用的細胞毒藥物，在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑制作用。應用劑量為每天每千克體重2mg，分1～2次口服;或200mg加入生理鹽水注射液20ml內，隔天靜脈注射。累積量達6～8g后停藥。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎。近來也有報道環(huán)磷酰胺(CTX)0.5～0.75g/(m2/次)靜脈療法治療容易復發(fā)的腎病綜合征，與口服作用相似，但副作用相對較小。
?、诘妫簽樽钤缬糜谥委熌I病綜合征的藥物，治療效果較佳。但因較強的局部組織刺激作用，嚴重的胃腸道反應和較強的骨髓抑制作用，目前臨床上應用較少。在其他細胞毒藥物無效時，仍應推薦使用。此藥多在睡前從靜脈滴注的三通頭中推注，給藥前可先用鎮(zhèn)靜止吐藥，如異丙嗪;注畢續(xù)滴5%葡萄糖液100～200ml沖洗血管以防靜脈炎。一般常由1mg開始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累積量達每千克體重1.5～2.0mg(80～100mg)后停藥。
③其他：苯丁酸氮芥2mg，3次/d口服，共服用3個月，毒性較氮芥小，療效亦較差。此外，硫唑嘌呤、長春新堿及塞替派亦有報道使用，但療效均較弱。
(3)環(huán)孢素：能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。常用量為5mg/( kg·d)，分兩次口服，服藥期間須監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，共服半年左右。主要不良反應為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。該藥價格昂貴，有較多不良反應及停藥后易復發(fā)，使其應用受到限制。
(4)霉酚酸酯(MMF)：霉酚酸酯(MMF)藥理作用與硫唑嘌呤相似，但有高度的選擇性，因而骨髓抑制及肝細胞損傷等不良反應少，初起用于抗移植排異，效果良好;臨床試用該藥治療特殊類型的狼瘡性腎炎及系統(tǒng)性血管炎，也取得明顯療效。然而，霉酚酸酯(MMF)費用昂貴，用它治療難治性腎病綜合征僅有少數無對照的臨床報道，應用前景如何有待進一步研究。霉酚酸酯(MMF)誘導劑量為1～2g/d，持續(xù)治療3個月后減量，至0.5g/d后維持治療6～12個月。
(5)他克莫司(FK506，普樂可復)：FK506的治療作用與環(huán)孢素(CsA)相似，但腎毒性作用小于環(huán)孢素(CsA)的一種新型的免疫抑制藥。成人起始治療劑量為0.1mg/(kg/d)，血藥濃度保持在5～15ng/ml，療程為12周。如病人腎病綜合征緩解，尿檢蛋白轉陰性，藥量可減至0.08mg/(kg/d)，再持續(xù)治療12周。6個月后減至0.05mg/(kg/d)維持治療。
應用激素、細胞毒藥物及其他新型免疫抑制藥治療腎病綜合征可有多種方案，原則是增強療效的同時，最大限度地減少副作用。最近，國外學者根據對以往臨床研究的總結，認為應用激素治療與否、應用的時間與療程等應結合病人的年齡、腎小球病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區(qū)別，并已提出了一些新的推薦治療方案。我國還須結合自己的經驗進一步實踐并總結。
(6)非特異性降尿蛋白治療：除上述特殊的免疫抑制治療難治性腎病綜合征外，還可通過非特異性降尿蛋白治療，減少病人的尿蛋白。有時聯合這些非特異性治療方法可能會達到意想不到的臨床效果。
?、貯CEI或ARB：臨床試驗證實血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)或其受體拮抗藥(ARB)可通過血流動力學變化和非血流動力學機制減少糖尿病腎病和慢性進展性腎臟病病人的尿蛋白。腎功能正常者，?？蛇x用組織親和性較好的ACEI-貝那普利(洛汀新)10～20mg/d;腎功能減退者可選用雙通道的ACEI-福辛普利(蒙諾)10～20mg/d。纈沙坦或氯沙坦等ARB藥物也可選用。
?、诮抵委煟河捎谀I病綜合征常合并高脂血癥，增加血漿黏度和紅細胞變性，機體處于高凝狀態(tài)，導致腎小球血流動力學的改變;脂代謝紊亂，腎內脂肪酸結構發(fā)生改變，導致腎內縮血管活性物質釋放增加，腎小球內壓升高，尿蛋白增加;高膽固醇和高LDL血癥，氧化LDL清除降解減少，一方面促進單核和(或)巨噬細胞釋放炎癥細胞生長因子，另外還可能影響內皮細胞功能，導致腎小球毛細血管通透性增加，尿蛋白增多。因而降脂治療可降低蛋白尿。
?、鄹嗡鼗虻头肿痈嗡兀焊嗡鼗虻头肿痈嗡刂委熌I病綜合征，一方面可以降低病人的血漿黏度和紅細胞變性，改善高凝傾向和腎小球血流動力學異常;另一方面可增加腎臟GBM的陰電荷屏障，減少尿蛋白的漏出;此外，還有報道肝素有潛在的抗醛固酮作用，可緩解病人的臨床癥狀。普通肝素用法：100mg(12500U)溶于5%葡萄糖水500ml中持續(xù)靜脈滴注6～8h，或使病人的PT延長2倍，1次/d，2周為1個療程。低分子肝素：0.4ml皮下注射，1～2次/d，2～4周為1個療程，以后根據病情還可重復使用。
?、芊翘禺愋钥寡姿幬铮悍翘禺愋钥寡姿幰誀奚I小球濾過率為代價來減低尿蛋白的排泄，此外它還有抑制前列腺素合成、加重水腫、高鉀血癥、過敏間質性腎炎和腎毒性等副作用，因而限制了它在腎病綜合征病人中的臨床運用。高選擇性的環(huán)氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥已經問世，運動試驗已經證實新型的環(huán)氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥能減少尿蛋白，而無明顯副作用。然而，臨床療效如何，有待進一步驗證。
?、菅獫{置換及蛋白吸附療法：血漿置換療法首先用于治療重癥狼瘡，其機制是通過血漿置換裝置清除機體內的自身抗體、免疫復合物、補體及炎癥介質等，使病人臨床癥狀緩解。該療法可去除血漿中的某些GBM毒性因子，因而使病人尿蛋白減少，臨床腎病緩解或部分緩解。用免疫吸附療法治療FSGS和移植腎病復發(fā)，療效優(yōu)于單純的血漿置換療法。
?、薮髣┝棵庖咔虻鞍嘴o脈療法(IVIgG)：IVIgG療法首先用于治療特發(fā)性血小板減少性紫癜，以后臨床發(fā)現使用該法對特殊類型的SLE也有明顯療效。近來，臨床報道運用該法治療膜性腎病導致的難治性腎病綜合征取得一定療效。用法：0.4～1.0g/(kg/d)連續(xù)靜脈滴注3～5天后，改為0.3～0.4g/周或每月1次治療，療程10個月。
(7)目前，國內外對不同腎小球病理類型引起的腎病綜合征常采取以下治療方法：
?、?a >微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎：常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復發(fā)者可再使用激素，療效差或反復發(fā)作者應并用細胞毒藥物。應力爭達到完全緩解。
?、谀ば阅I病：尤其是特發(fā)性膜性腎病，是成人原發(fā)性腎小球疾病的常見病理類型之一，因其病情變化緩慢預后差別較大，而藥物治療相對不敏感，存在腎功能逐漸惡化及自發(fā)緩解兩種不同的傾向。在諸多危險因素中，大量尿蛋白及其持續(xù)時間是最主要的因素，尿蛋白>4g/d超過18個月，6g/d超過9個月，8g/d超過6個月，以及起病時即>10g/d的病人發(fā)展為終末期腎衰竭(ESRF)幾率明顯增加;同時，約25%的病人可自然緩解。多年來大量循證醫(yī)學研究資料提示單獨使用糖皮質激素治療無效，糖皮質激素聯合細胞毒類藥物可能有效。首先受關注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg/d)，27天后改為口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg/d)，30天，循環(huán)上述治療3次，總療程半年，結論認為該方案具有降低尿蛋白及保護腎功能的作用。此外Ponticelli等又對比了甲潑尼龍聯合環(huán)磷酰胺：甲潑尼龍1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg/d)，30天后改為口服環(huán)磷酰胺0.5mg/(kg/d)共30天，循環(huán)該治療3次，總療程半年。兩種方案均有效，后者優(yōu)于前者。
另有學者采用環(huán)孢素(CSA)治療，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg/d)半年以上，認為對那些因為免疫抑制藥發(fā)生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可達34%～48%的緩解率。臨床因考慮CSA的腎毒性而不愿選用，經研究認為CSA用量>5mg/(kg/d)者，或用于已有廣泛腎間質纖維化病人，當血Cr>354tLmol/L有一定的腎毒性，建議不用該治療。近來，也有霉酚酸酯(MMF)治療膜性腎病的報道：潑尼松20～60mg/d聯合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，觀察6個月，認為治療是有效的。以上方案要注意高齡病人在治療時酌情減量，一味盲目用藥，易發(fā)生嚴重副作用，甚至導致病人死亡。此外，以上方案均須進一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應予積極防治。
?、劬衷钣不阅I小球腎炎：原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)也是腎臟疾病的常見病理類型，臨床多表現為腎病綜合征(NS)，以往認為原發(fā)性FSGS療效差，一般5～10年即進入ESRF。近年來，大量回顧性研究結果顯示，延長激素療程可增加FSGS的緩解率：潑尼松(強的松)初始劑量1mg/(kg/d)，一般維持2～3個月后逐漸減量，獲得完全緩解的平均時間為3～4個月，因此成人FSCS所導致的NS在經過6個月的潑尼松治療[1mg/(kg/d)]仍未緩解者，才稱之為激素抵抗。對于老年人，大部分學者主張隔天潑尼松治療[1.0～1.6mg/(kg/d)]持續(xù)治療3～5個月。對于激素依賴、抵抗和復發(fā)者潑尼松加間斷環(huán)磷酰胺沖擊治療可增加緩解率，環(huán)磷酰胺總量不宜大于12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等藥物的使用以及采用血漿置換白蛋白吸附法治療FSGS。
④其他：系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎常較快地發(fā)生腎功能不全，預后差。通常對已發(fā)生腎功能不全者，不再給予激素及細胞毒藥物治療，而按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒藥物(或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥)積極治療;療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以避免嚴重副作用;隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。如此治療后，少數病例可能緩解，多數病人腎病綜合征雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。
腎病綜合征辨證論治
腎病綜合征中醫(yī)治療
1.中醫(yī)治療：
中醫(yī)辨證治療依據中醫(yī)望、聞、問、切四診診斷手段及八綱、病因、臟腑等辨證方法，我們常歸納為以下幾種證型。
1)脾腎陽虛：
證候：癥見一身皆腫，小便不利，身矚動，惡寒無汗，四肢清冷，甚則沉重疼痛，舌質淡，舌體胖大，苔薄白脈沉緊。
證候分析：脾腎陽虛，水濕不化，開闔失司，水液不能正常運行而停于體內，溢于肌膚，故見水腫、小便不利;脾腎陽虛，水濕內動，故見身閏動;脾腎陽虛，陽氣不能達于肌膚四肢，故見惡寒無汗，四肢清冷，舌質淡，體胖大。苔薄白、脈沉緊，均為脾腎陽虛，水濕內阻之象。
2)肝腎陰虛：
證候：素稟陽盛的患者，面部及下肢皆腫，伴見口渴欲飲，口苦納呆，大便干結，手足心熱，舌質偏紅，苔薄自，脈見細數或弦細。
證候分析：由于素稟陽盛或過用激素及中藥溫補，導致肝腎陰虛，影響水液代謝，致水濕內停，溢于肌膚，故可見面部及下肢浮腫;肝腎陰虛，易生內熱，加之水濕內停，濕熱相合，產生濕熱，故見口渴欲飲，口苦納呆等證。其余舌脈均為肝腎陰虛之象。
3)氣陰兩虛：
證候：全身浮腫，下肢尤甚，伴神疲短氣、腹脹納差，手足心熱，口咽干燥，腰酸腰痛，頭暈頭痛，口渴喜飲，舌質淡紅有齒痕，苔薄，脈沉細或弦細。
證候分析：本證多由脾腎氣虛或肝腎陰虛日久，氣損及陰，陰損及氣發(fā)展而來;氣虛不能化水，陰虛不能化氣，均可致水濕內停而引起水腫、神疲乏力，腹脹納差，均為氣虛所致;手足心熱，口咽干燥多為陰虛所為;其余脈證多為氣陰兩虛所致。
4)風熱犯肺：
證候：一身悉腫，面目尤甚，或伴有惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，脈浮苔薄，或多見反復感染性病灶。
證候分析：由于體虛感受風邪，邪客肌表內舍于肺，肺失宣降，水道不通，風水相搏，風遏水阻，泛濫肌膚而發(fā)為水腫。伴見惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛等外感癥狀。
5)氣滯水停：
證候：全身浮腫較重，反復發(fā)作，腹脹明顯，胸悶短氣，惡心嘔吐，尿少，尿黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑等。
證候分析：由于水停三焦日久，阻滯氣機，或因肝郁氣滯，肝失疏泄，皆可使氣機不暢，水道不通，終致氣滯水停而形成水腫，且反復發(fā)作。由于氣機阻滯，故伴見腹脹、胸悶短氣等癥。水濕內停，氣機阻滯，胃失和降，胃氣上逆，故見惡心嘔吐;氣機不暢，水液不能排泄，故尿少、尿黃。水濕內停不化津，故舌質紅;脈弦滑為氣機阻滯之象。
6)濕熱壅滯：
證候：全身浮腫，面紅氣粗，口苦口粘，口干不欲飲水，或痤瘡感染，或繼發(fā)瘡癤，小便短澀。大便不暢，舌尖邊紅，苔薄黃膩，或苔黃，脈滑數或弦數。
證候分析：由于上壅木郁，三焦氣化不利，水濕內蘊，積久化熱，熱蒸濕郁，濕熱壅滯形成水腫;濕熱上擾，津不上承，故見面紅氣粗、口苦口粘，口干不欲飲水等;濕熱壅盛肌膚外發(fā)，故見顏面痤瘡或皮膚瘡癤;濕熱下注，則見小便短澀，大使不暢;其余舌脈均系濕熱壅滯之象。
