急性白血病一般治療
一、急性白血病西醫(yī)治療
治療方法
一】治療原則
總的治療原則是消滅白血病細(xì)胞群體和控制白血病細(xì)胞的大量增生，解除因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而引起的各種臨床表現(xiàn)。
二】支持治療
(1)注意休息：
高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時(shí)，應(yīng)臥床休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。
(2)感染的防治：
嚴(yán)重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。病區(qū)中應(yīng)設(shè)置“無(wú)菌”病室或區(qū)域，以便將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低或進(jìn)行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛(wèi)生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現(xiàn)要及時(shí)地對(duì)癥處理。食物和食具應(yīng)先滅菌?？诜晃盏目股厝鐟c大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬(wàn)古霉素等以殺滅或減少腸道的細(xì)菌和霉菌。對(duì)已存在感染的患者，治療前作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便選擇有效抗生素治療。一般說(shuō)來(lái)，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等;病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細(xì)減少引起感染時(shí)可給予白細(xì)胞、血漿靜脈輸入以對(duì)癥治療。
(3)糾正貧血：
顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞或新鮮全血;自身免疫性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。
(4)控制出血：
對(duì)白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血，可口服安絡(luò)血預(yù)防之。有嚴(yán)重的出血時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素，輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并發(fā)DIC，一經(jīng)確診要迅速用肝素治療，當(dāng)DIC合并纖維蛋白溶解時(shí)，在肝素治療的同時(shí)，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對(duì)羧基芐胺、止血芳酸等)。必要時(shí)可輸注新鮮血或血漿。
(5)高尿酸血癥的防治：
對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高的病人在進(jìn)行化療時(shí)，可因大量白細(xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時(shí)引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測(cè)定尿酸濃度，在治療上除鼓勵(lì)病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，連續(xù)5～6天;當(dāng)血尿酸>59um01/L時(shí)需要大量輸液和堿化尿液。
三 】化療
化療是治療急性白血病的主要手段，因化療副作用大，因此化療期間及化療后應(yīng)同時(shí)用“脫毒的紅豆杉藥材”以降低其副作用，同時(shí)長(zhǎng)期服用達(dá)到防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的?；熆煞譃榫徑庹T導(dǎo)和維持治療兩個(gè)階段，其間可增加強(qiáng)化治療、鞏固治療和中樞神經(jīng)預(yù)防治療等。緩解誘導(dǎo)是大劑量多種藥物聯(lián)用的強(qiáng)烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，控制病情，達(dá)到完全緩解，為以后的治療打好基礎(chǔ)。所謂完全緩解，是指白血病的癥狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復(fù)正常，急性白血病末治療時(shí)，體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量估計(jì)為5×1010～13;，經(jīng)治療而達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)體內(nèi)仍有相當(dāng)數(shù)量的白血病細(xì)胞，估計(jì)在108～109以下，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的延續(xù)治療，目的在于鞏固由緩解誘導(dǎo)所獲得的完全緩解，并使病人長(zhǎng)期地維持這種“無(wú)病”狀態(tài)而生存，最后達(dá)到治愈。鞏固治療是在維持治療以后。維持治療以前，在病人許可的情況，再重復(fù)緩解誘導(dǎo)方案。強(qiáng)化治療是在維持治療的幾個(gè)療程中間再重復(fù)原緩解誘導(dǎo)的方案。中樞神經(jīng)預(yù)防性治療宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進(jìn)行，以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生，一個(gè)完整的治療方案應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行。
(1)急性淋巴細(xì)胞白血病的治療
?、倬徑庹T導(dǎo)治療：
治療ALL常用的化療方案是VP方案，以VP方案為基礎(chǔ)再與DRN(柔紅霉素)，ADM(阿霉素)，Ara-c，L-ASP(左旋門冬酰胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯(lián)用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達(dá)90%～95%;成人亦可達(dá)80%～90%。多藥聯(lián)用方案主要用于難治和復(fù)發(fā)病例的治療，常用方案見(jiàn)表
②維持治療：
凡用上述方案達(dá)到CR后，應(yīng)繼續(xù)用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者，應(yīng)再繼續(xù)2～3周;用POMP方案者可再用兩個(gè)療程。緩解期間用6-MPl00mg/d，連續(xù)口服7天，繼之給CTX400mg靜注;間歇7天再給MTXl5mg，靜注或口服，第1、5、9天;間歇3天后依次重復(fù)上述治療。
?、蹚?fù)發(fā)的治療：
可繼續(xù)使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg/kg·d，靜注，共4天。
(2)急性非淋巴細(xì)胞性白血病的治療
?、倬徑庹T導(dǎo)：
治療方案見(jiàn)表30-3?；煼桨竸┝坑盟幏椒―A方案DRN30～40mg/m2·d靜注，第1～3天間隔1～2周重復(fù)Arc-c100～160mg/M2分次口服，第1～7天VPP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復(fù)治療Ara-C100～150mg靜注，第1、5天DRN30mg靜注，第1、2天COAP方案CTX200mg靜注，第1、3、5天每隔1周重復(fù)治療VCR2mg靜注，第1天Ara-c100～150mg靜滴，共4天PDN200mg/d分次口服HOP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復(fù)HRT2～4mg靜滴，3小時(shí)滴完;第2、7天PDN40mg/d分次口服，第1～8天 注：VPP方案可以ADM代之DRN，劑量為20mg同，靜注，第1、2天
②維持治療：
一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg/d，CTX200mg/m2口服，每周1次，長(zhǎng)期維持，并在維持治療開(kāi)始后的l/2、1、2、4、7、16個(gè)月加用原誘導(dǎo)方案鞏固、強(qiáng)化，16個(gè)月后每半年1次，至少2～4年。
(3)小兒ALL治療方案
?、倬徑庹T導(dǎo)：(VP方案及變換) 1)VCR2.0mg/m2/周，連用4周。2)PDN60mg/m2/日。3)或者加ADM20mg/m2，第14、15天?！、谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防治療：MTXl2mg/m2(大劑量：30mg/m2)鞘內(nèi)注射，每2周一次，連用3周;另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射?！、劬徑馄诰S持治療： 方案l——⑥6-MP75mg/m2，連續(xù)口服。⑥VCR2.0mg/m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg/m2/d連用5天 方案2——MTXl50mg/m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2.0mg/m2l天。②PDN120mg/m2/d連用5天，每2周與MTX交替。①6-MPl00mg/m2/d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg/m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2.0mg/m2第1天，每2周與MTX交替。②PDN120mg/m2/d連用5天。①6-MPl25～175mg/m2/d×5天。
(4)小兒ANLL的化療
VAPA方案是一種多藥強(qiáng)化的序貫式綜合治療程序，經(jīng)歷14個(gè)月的治療，不包括有CNS預(yù)防治療，對(duì)小兒ANLL治療效果，尤其是長(zhǎng)時(shí)期的緩解確有較大改善，VAPA方案組織及用法如下： 治療程序Ⅰ——ADM45mg/m2/日，靜脈注射，第1天5Ara-C200mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天。上藥每3～4周為1周期，共4個(gè)周期?！≈委煶绦颌颉狝DM30mg/m2/日，靜脈注射，第1天;Ara-C150mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天;上藥每4周為一周期，共4個(gè)周期?！≈委煶绦颌蟆獀cRl.5mg/m2/d靜脈注射，第l天;Me-PDN800mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天; 6-MP500mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天;MTX7.5mg/m2/日，靜脈注射，第1～5天;上藥每3周為一周期，共4個(gè)周期?！≈委煶绦颌簟狝ra-C200mg/m2/日，靜脈注射，第l～5天，每3～4周為一周期，共4個(gè)周期。
四】中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白血病的防治
CNS白血病和腦膜白血病都可治療，首選藥物以MTX做鞘內(nèi)注射，但多數(shù)預(yù)后不佳，因此要強(qiáng)調(diào)CNS的預(yù)防治療。一般是MTX0.25～0.5mg/kg/次或42mg/m2/次(極量20.0mg)鞘內(nèi)注射直至癥狀緩解。其后再于6～8周間以同藥同劑量鞘內(nèi)注射以防止復(fù)發(fā)。亦可放射治療，如60Co顱腦照射，脊髓照射。
五】放射治療
(1)脾臟照射：
脾腫大，疼痛，不能手術(shù)者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。
(2)硬膜外浸潤(rùn)壓迫脊髓：
照射野上下均超出病灶區(qū)2個(gè)椎體，照射量為300～400cGy/次，照射3次后，改為200cGy/次，照射15次。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射：
主要用于病部白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，T細(xì)胞型，血小板減少，淋巴結(jié)及脾臟腫大明顯者。①預(yù)防性照射，經(jīng)化療癥狀緩解后開(kāi)始照射，全顱采用兩側(cè)野對(duì)穿照射，照射量為1800～2200cGy。②治療性照射：聯(lián)合化療，全顱照射1800cGy。③復(fù)發(fā)治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。
(4)全射量髓消除：
800cGy/次，用3天。
另外，對(duì)髓外局部病灶可局部照射，非姑息治療。放療應(yīng)聯(lián)合使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，也可同時(shí)使用MTX Ara-C 氫化考的松椎管內(nèi)注射。
六】免疫治療
本病雖行長(zhǎng)時(shí)間的鞏固強(qiáng)化治療，但體內(nèi)仍殘留一定數(shù)量的白血病細(xì)胞，用化療不能達(dá)到將其徹底消滅的目的，依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細(xì)胞。近年來(lái)，免疫治療已逐漸被臨床應(yīng)用，常用的藥物有BCG、TF、IFN等。
七】骨髓移植
對(duì)ANLL療效較好。①同基因骨髓移植，供者為同卵孿生子。②同種異基因骨髓移植，供者為患者的兄弟姐妹。③自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。
急性白血病辨證論治
二、中醫(yī)治療
一】是辨證治療
臨床辨治白血病時(shí)，首先要依其證候辨清虛實(shí)、輕重、緩急，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則施治，常采用益氣養(yǎng)陰以扶正補(bǔ)虛，活血解毒以驅(qū)邪，標(biāo)本兼治可獲良效。
1.氣陰兩虛
主證：乏力氣短，腰酸膝軟，自汗盜汗，反復(fù)低熱，食少納呆，皮膚時(shí)有紫癜。脈細(xì)數(shù)，舌淡少苔。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。
方藥：參芪殺白湯加減。
黃芪10—15g，黨參10—15g，天門冬10—15g，沙參10—15g，生地黃10—15g，地骨皮10—12g，黃芩10g，甘草6g，半枝蓮10—15g，白花蛇舌草30g.每日1劑，水煎服。
方解：此型多由于正氣不足，易致毒邪內(nèi)侵傷及營(yíng)陰，而致氣陰不足，應(yīng)以益氣陰養(yǎng)為主，清熱解毒為輔。方用黃芪、黨參以補(bǔ)氣，天門冬、沙參、生地黃、地骨皮以養(yǎng)陰清熱，半枝蓮、白花蛇舌草、黃芩、甘草清解熱毒。
加減：納呆食少，加用炒白術(shù)12g、焦檳榔10g，健脾消食。紫癜，加茜草15g、仙鶴草30g，涼血止血。
2.熱毒熾盛
主證：壯熱口渴，皮膚紫癜，齒鼻衄血，血色鮮紅，黑便。舌質(zhì)紅苔黃，脈洪數(shù)。
治法：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加味。
羚羊角粉1g，赤芍藥12g，生地黃30g，牡丹皮10—15g，龍葵15g，生石膏30g，玄參15g，茜草15g，黃芩10g，白花蛇舌草30g，大青葉30g，白茅根30g，梔子10g，半枝蓮30g.每日1劑，水煎服。
方解：此型以邪實(shí)為主，為熱毒熾盛，內(nèi)陷營(yíng)血所致。多見(jiàn)于本病的初期或復(fù)發(fā)時(shí)，故選用犀角地黃湯為主方。方中犀角清熱涼血止血力專，但因犀牛為國(guó)家保護(hù)動(dòng)物，故目前多以羚羊角粉代犀角。生地黃、玄參協(xié)同羚羊角解除血分熱毒，加強(qiáng)止血功能，芍藥清營(yíng)涼血，牡丹皮清熱涼血散瘀，同時(shí)加用生石膏、大青葉、龍葵、白花蛇舌草、半枝蓮、梔子、黃芩等以加強(qiáng)清熱解毒涼血止血功效。本方應(yīng)用咸寒入營(yíng)，涼血苦降，能使熱挫而血止、毒清而陰復(fù)。 加減：舌苔黃膩者，可加用滑石30g，薏苡仁30g清熱利濕。高熱神昏者，加紫雪散清熱開(kāi)竅醒神。熱毒重出血明顯者，加青黛15—20g(包煎)清熱解毒
3.瘀毒內(nèi)蘊(yùn)
主證：形體消瘦，面色黯滯，頸有瘰疬，脅下痞塊，按之堅(jiān)硬，時(shí)有脹痛，低熱盜汗。舌質(zhì)黯紫，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀而數(shù)。
治法：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。
方藥：桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減。
桃仁15g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍藥12g，丹參15g，鱉甲15g，大黃6g，牡蠣30g，熟地黃20g，荔枝核20g，蛇六谷15g.每日1劑，水煎服。
方解：本證因毒邪積留成痰，內(nèi)積臟腑，外阻經(jīng)脈所致。故以活血化瘀為主，方中桃仁、紅花活血化瘀，川芎、當(dāng)歸、赤芍藥、熟地黃、丹參養(yǎng)血活血，配合桃仁、紅花活血而不傷正，鱉甲、牡蠣、大黃軟堅(jiān)散結(jié)。
加減：氣虛加黨參30g，黃芪30g益氣;血瘀痞塊較大可重用桃仁20g，紅花15g，丹參30g，三棱10g，莪術(shù)10g活血化瘀。
二】是其他治療使用中成藥和醫(yī)院制劑等
1.抗白丹：每次4—8丸，每日3次。適用于痰瘀互結(jié)型急性非淋巴細(xì)胞白血病。
2.復(fù)方青黛片：每次5—10片，每日3次。適用于熱毒型急性早幼粒細(xì)胞白血病。
3.六神丸：每次10—30粒，每日3次。適用于瘀毒內(nèi)結(jié)型急性非淋巴細(xì)胞白血病。
4.貞芪扶正劑：每次1—2小包，日3次。益氣養(yǎng)陰。適用于急性白血病化療后骨髓抑制，表現(xiàn)為氣陰兩虛者。
5.健脾益腎沖劑：每次1—2小包，日3次。具有健脾益腎扶正功能。用于急性白血病化療后骨髓抑制，表現(xiàn)為脾腎兩虛者。
6.犀角地黃丸(蜜丸)：每次1—2丸，日3次。具有清熱解毒，涼血止血，利咽消腫功效。用于急性白血病熱毒熾盛伴出血者。
7.清開(kāi)靈口服液：每次10—20ml，日3次。具有清熱解毒，開(kāi)竅醒神之功效。用于急性白血病熱毒熾盛神昏者。
8.參芪殺白散(內(nèi)含人參、黃芪、半枝蓮、白花蛇舌草等)沖服，1—2小包/次，日3次。用于各型白血病的初期及鞏固治療證屬熱毒熾盛伴氣虛者。
9.參麥二陳沖劑(內(nèi)含黨參、麥門冬、五味子、法半夏等)沖服，1—2小包/次，日3次。用于化療引起的嘔吐，有健胃止嘔之功效。
三】是選用單方驗(yàn)方
1、蟾蜍酒：
蟾蜍1只(每只重125g)，黃酒1500ml.將蟾蜍剖腹去內(nèi)臟洗凈，與黃酒放入瓷罐中封閉，置入鋁鍋內(nèi)加水蒸2小時(shí)，將藥液過(guò)濾即可。每天服3次，成人每次服15—30ml，兒童酌減，飯后服。一般服藥15天，間隔15天。連續(xù)用藥直至癥狀完全緩解，其后維持緩解治療。在治療過(guò)程中不用其它抗白血病藥，但需配合抗感染、輸血、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等支持療法。解毒散結(jié)。適用于急性淋巴細(xì)胞白血病瘀毒結(jié)聚型。
2.壁虎：
壁虎適量。焙干研末為散。每服2—3只，日分3次服，開(kāi)水送服。解毒散結(jié)。適用于急性淋巴細(xì)胞白血病瘀毒互結(jié)型。
3.黃魚(yú)白：
黃魚(yú)白(即黃花魚(yú)肚里的白)適量。將黃魚(yú)白焙干，研成細(xì)末內(nèi)服，每次3g，每日3次。大補(bǔ)元?dú)?，調(diào)理氣血。適用于急性粒細(xì)胞白血病氣血兩虛型。
4.歸芪三七湯：
當(dāng)歸3g，黃芪15g，三七3g，桑葉、白茅根各6g.每日1劑，水煎，分2次服。益氣補(bǔ)血，活血化瘀。主治急性粒細(xì)胞白血病氣血兩虛伴血瘀。
5.羊蹄根湯：
羊蹄根60g，苦參60g.水煎開(kāi)后入藥煎15—20分鐘，煎2汁，煎成200ml內(nèi)服，每日1劑，分2次服。扶正抗癌，利濕解毒。主治急性白血病濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。
6.犀角地黃湯：
犀角1.5g(水牛角30g代)，生地黃30g，芍藥12g，牡丹皮9g.水煎，犀角磨汁沖服(若無(wú)犀角，可用水牛角30g代)。每日1劑，分2次服。涼血止血。主治急性白血病證見(jiàn)高熱、吐衄、便血、昏譫煩躁等熱入營(yíng)血型。
7.豬脾百合丸：
豬脾(烤干研末)1.5g，野百合粉1.5g.上藥末混合裝入膠囊內(nèi)備用。每日服3次，每次2—3粒。養(yǎng)陰扶正抗癌。主治急性白血病氣陰兩虛型。
8.三草丸：
馬鞭草30g，白花蛇舌草30g，葵樹(shù)子30g，夏枯草15g.上藥共煎煮濃縮成膏，制成小丸備用。每日服3次，每次6丸。清熱解毒，消腫抗癌。主治急性白血病熱毒熾盛型。
