陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速一般治療
陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速西醫(yī)治療
1、病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的終止治療
應(yīng)根據(jù)患者對(duì)這種心律失常的耐受情況以及是否有發(fā)展為心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)條件而決定采用哪一種治療方法。
(1)電擊復(fù)律術(shù)：在下述情況下應(yīng)首選此法：
?、俪掷m(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速已使患者意識(shí)喪失：
應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)及迅速的電復(fù)律術(shù)。開始用100～200J的電擊能量行同步直流電電擊。大多是有效的。如果低于100J易于促使室性心動(dòng)過(guò)速加速，而不是終止室性心動(dòng)過(guò)速。如開始的電擊能量無(wú)效，可用最大能量300～400J重復(fù)電擊。如仍無(wú)效，應(yīng)懷疑有代謝性或電解質(zhì)紊亂或抗心律失常藥物的致心律失常毒性作用存在，應(yīng)立即予以糾正。
②患者意識(shí)未喪失而有明顯癥狀和體征的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：
表現(xiàn)為低血壓、脈搏明顯減弱或不能觸及或心功能不全者，應(yīng)迅速給予作用迅速的全身麻醉劑，然后行同步直流電擊。使用的電擊能量及方法同上所述。
?、蹖?duì)室性頻率>200次/min：
隨時(shí)有發(fā)生心室顫動(dòng)危險(xiǎn)者，或已有心室顫動(dòng)發(fā)作過(guò)，應(yīng)首選同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(能量為100～200J)。應(yīng)同時(shí)配合利多卡因治療。
室性心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快。心室波寬大而畸形，近似心室撲動(dòng)形狀者，應(yīng)用非同步電擊復(fù)律(因此時(shí)用同步電擊復(fù)律不放電)。
?、馨l(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：已超過(guò)2h者。
?、菔倚孕膭?dòng)過(guò)速患者已用大劑量藥物治療無(wú)效者。
患者意識(shí)清醒時(shí)如需電擊應(yīng)給予快速作用的全身麻醉，然后再行電擊復(fù)律。
(2)藥物治療：
對(duì)耐受好的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者，心室率<200次/min時(shí)，可選用藥物治療。適用的藥物如下：
?、倮嗫ㄒ颍?p class="article_content_text">利多卡因?yàn)槿鯄A性，在酸性條件下容易成游離狀態(tài)。因此在急性心肌梗死局部心肌細(xì)胞存在酸中毒的情況下，其作用可顯著增強(qiáng)。利多卡因在血管內(nèi)開始分布的幾分鐘即起效，早期快速下降的平均半衰期為8～9min，因此需給負(fù)荷量。方法為：靜脈推注1mg/kg(總量<100mg)，每間隔8～10min推注1次，總量<4mg/kg。如有效則繼以20～50μg/(kg·min)(相當(dāng)于1.5～2.0mg/min)恒速靜脈滴注，才能達(dá)到和保持2～5μg/ml的有效血藥濃度。有時(shí)需40～50μg/(kg·min)(相當(dāng)于2～3mg/min)才能達(dá)到療效。如果只用1次沖擊量，盡管維持恒速滴注，在給藥后30～120min內(nèi)達(dá)不到有效血藥濃度。若恒定滴數(shù)不變，給第2次0.5mg/kg沖擊量，血藥濃度才可能達(dá)到治療水平。在維持恒量滴注6～8h后，心律失常再發(fā)作，仍需給少量沖擊量和增加維持量。如只增加維持量，不給沖擊量，則血藥濃度需6h才緩慢達(dá)到穩(wěn)態(tài)。
?、诎返馔?p class="article_content_text">當(dāng)利多卡因無(wú)效時(shí)可選用靜脈推注胺碘酮，首劑用75～150mg，稀釋于20ml生理鹽水中于5～10min內(nèi)緩慢注入，繼以0.5～0.75mg/min持續(xù)靜脈滴注。若心律失常復(fù)發(fā)，在距首次靜脈推注15min后，可重復(fù)靜脈推注1次，但劑量不能超過(guò)75～150mg，總量<1200mg/d則較為安全。為保持療效，可于靜脈用藥2～3天后口服胺碘酮。
?、燮蒸斂ㄒ虬罚?p class="article_content_text">當(dāng)利多卡因無(wú)效時(shí)可選用，也有主張首選本藥。以100mg劑量加入20ml的25%葡萄糖液內(nèi)，用3～5min靜脈推注。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖變化。如注射完后5min仍無(wú)效，可再靜脈推注100mg，10～15min重復(fù)1次，直到有效或總量達(dá)到1g。當(dāng)有療效后，應(yīng)靜脈滴注，每分鐘2～6mg，維持一段時(shí)間。
當(dāng)普魯卡因胺無(wú)效時(shí)，應(yīng)選用ⅠB類或ⅠC類藥，而不必改用或加用其他ⅠA類藥。ⅠC類藥物如氟卡尼、勞卡尼、恩卡尼(英卡胺)或普羅帕酮(心律平)，都可選用。但如病人心功能不良、射血分?jǐn)?shù)(EF)低于0.30者不用或慎用ⅠC類藥物。也不能用丙吡胺。如無(wú)效可用胺碘酮靜脈推注。
?、堞率荏w阻滯藥：
可用普萘洛爾0.2～0.3mg稀釋于20～30ml液體中，緩慢靜脈推注，總劑量為0.1mg/kg。在嚴(yán)密心電圖、血壓監(jiān)測(cè)下，再緩慢靜脈推注其余劑量。注射速度勿超過(guò)1mg/min。以免引起血壓降低或心跳驟停等。
?、菟魉鍫?Sotalol)：
適用于急性心肌梗死合并室性心動(dòng)過(guò)速者。靜脈注射劑量0.5～2mg/kg，有效后改用口服160～200mg/d，分2次服。索他洛爾在心率減慢時(shí)使Q-T間期延長(zhǎng)加劇，需監(jiān)測(cè)心率及Q-T間期。當(dāng)與延長(zhǎng)Q-T間期的藥物合用則會(huì)增加多形性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，如與胺碘酮、鈣拮抗劑、抗高血壓藥、抗心律失常藥合用則增加索他洛爾的β受體阻滯作用。
?、蘖蛩徭V：
對(duì)部分患者有一定療效。
?、咄形麂迤S銨(溴芐胺)和維拉帕米：
由于它們有明顯的擴(kuò)張血管作用，可引起重度低血壓，故通常不用這兩種藥物。
(3)伴隨因素的糾正：
如缺氧、低血壓、酸中毒、心力衰竭等。有時(shí)伴隨因素糾正，室性心動(dòng)過(guò)速即自行轉(zhuǎn)復(fù)。如系低血鉀引起應(yīng)立即補(bǔ)鉀。
(4)心室起搏：
對(duì)藥物治療無(wú)效而又不宜電復(fù)律的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者可采用此法。一般采用經(jīng)靜脈右心室起搏，以程序期前刺激和(或)短降快速起搏(超速起搏)治療。如單用心室起搏未能終止，可在加用一種抗心律失常藥后，再次起搏則較易終止持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。
2.病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速終止后的長(zhǎng)期治療和根治治療
大多數(shù)患者在出現(xiàn)一次持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速后，室性心動(dòng)過(guò)速會(huì)復(fù)發(fā)，因此需要長(zhǎng)期或根治治療。
(1)抗心律失常藥物的預(yù)防治療：
?、俪掷m(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速頻繁反復(fù)發(fā)作的患者：
應(yīng)住院治療。當(dāng)某一個(gè)藥物靜脈注射后能夠消除室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，如果能得到控制，則可改服該藥的口服制劑。但由于室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的自發(fā)變異性很大，有時(shí)難以判定或錯(cuò)判藥物的療效，此時(shí)應(yīng)用電生理檢查和(或)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)一步獲得這個(gè)藥物的療效依據(jù)。
?、诔掷m(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)不頻繁的患者：
由于室性心動(dòng)過(guò)速可以間隔幾周、幾個(gè)月或1年發(fā)作1～2次等，給藥物預(yù)防治療帶來(lái)很大的困難。可采用兩種間接方法去選擇藥物：A.如用電生理檢查能誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)速的患者，經(jīng)用藥后再行電生理檢查不再被誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)者，提示此藥能作預(yù)防;B.停藥較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行Holter監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)或復(fù)雜的室性期前收縮，進(jìn)行藥物治療，然后再查Holter，如上述心律失常已消失或很少，則提示此藥可作預(yù)防。
(2)植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)：
具有起搏、復(fù)律、抗心動(dòng)過(guò)速、除顫四項(xiàng)功能。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定埋植ICD的適應(yīng)證：
①絕對(duì)適應(yīng)證：
認(rèn)為必須植入者：A.病因不可逆，暈厥已被證實(shí)系室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)引起，無(wú)有效的藥物防治;B.室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)長(zhǎng)期藥物治療，患者不能耐受;C.雖已接受藥物、手術(shù)或消融治療，但電生理檢查仍能誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)者。
?、谙鄬?duì)適應(yīng)證：
A.室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)藥物治療有效，但難以預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期治療效果;B.原因不明性暈厥，電生理檢查能誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)，對(duì)暈厥無(wú)其他原因可解釋，藥物治療難以奏效者。認(rèn)為可植入ICD，但尚有意見分歧。
?、郫熜гu(píng)價(jià)：
A.ICD對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的診斷精確度已達(dá)99%，可有效地終止試驗(yàn)中及其后自發(fā)的心律失常。B.對(duì)心臟驟停過(guò)而存活的病人經(jīng)1～2年的隨診中發(fā)現(xiàn)，心律失常的死亡率為20%～68%;而安裝ICD的病人1～2年的心律失常死亡率僅為2%和4%。C.對(duì)猝死救活者的存活率高。D.ICD治療的病人，3年生存率EF<30%者為64%，EF≥30%者為94%。E.安裝ICD的患者發(fā)生的猝死，不少是由于發(fā)生了肺栓塞和體循環(huán)栓塞、急性缺血及泵衰竭。F.ICD手術(shù)病死率為l%～4%。
(3)持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的外科治療：
由于導(dǎo)管射頻消融的廣泛開展和其顯著的療效，所以外科手術(shù)治療除某些特殊情況(如室壁瘤導(dǎo)致)外已很少開展。
(4)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)：
目前已廣泛開展，療效達(dá)71%～90%。
A.急性發(fā)作的處理; 室性心動(dòng)過(guò)速能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，必須得到及時(shí)糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可重復(fù)使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持，也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點(diǎn)滴維持。存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300焦耳為佳。同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補(bǔ)充血鉀。 B.發(fā)作的預(yù)防; 預(yù)防發(fā)作時(shí)可靜脈點(diǎn)滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原發(fā)病治療和長(zhǎng)期補(bǔ)充血鉀對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的預(yù)防有幫助。
3、預(yù)后
伴有器質(zhì)性心臟病呈持續(xù)性室速患者，常有頭暈、心悸、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥、心絞痛、心力衰竭，甚至發(fā)展為心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)，病死率為52%，猝死率為24%。
急性心肌梗死伴發(fā)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，如頻率>200次/min者并發(fā)心室顫動(dòng)的發(fā)生率為50%，病死率高達(dá)36.4%。急性期如有反復(fù)發(fā)作、頻率快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、難以控制的室性心動(dòng)過(guò)速是早期室壁瘤形成的標(biāo)志。急性心肌梗死患者伴左心功能不全、EF<40%時(shí)，或并有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)。持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率高，發(fā)展成心室顫動(dòng)、猝死的危險(xiǎn)性大。急性心肌梗死后1年內(nèi)發(fā)生猝死者可達(dá)5%～10%。所以不論持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在心肌梗死的早期、恢復(fù)期或陳舊期均應(yīng)高度重視，因?yàn)樗Ｊ切氖翌潉?dòng)、猝死的危險(xiǎn)信號(hào)。
擴(kuò)張型心肌病伴發(fā)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的猝死率高達(dá)45.0%，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的猝死率為5.4%。對(duì)有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者用程序電刺激有50%誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，被誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者其猝死率為40%;未能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者猝死率為10%。心室晚電位陽(yáng)性者猝死率為53.3%，心室晚電位陰性者猝死率為11.1%?？梢?a >擴(kuò)張型心肌病并發(fā)的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速惡化成心室顫動(dòng)的概率很高。猝死者80%為心室顫動(dòng)所致。本病所發(fā)生的竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯者發(fā)生猝死者較少。
肥厚型心肌病伴持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者猝死率極高，而伴非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者猝死率極低。如能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者猝死率更高。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在急性心肌梗死患者其猝死率很低，但也有報(bào)告達(dá)10%。發(fā)生在擴(kuò)張型心肌病者猝死率為5.4%，也有報(bào)告認(rèn)為不影響猝死率。發(fā)生在心肌梗死患者時(shí)，如用程序刺激能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者，則是猝死的高危者。當(dāng)EF≤40%或心室晚電位陽(yáng)性也是猝死高危的一個(gè)獨(dú)立預(yù)告指標(biāo)。
