肥厚型心肌病一般治療
肥厚型心肌病西醫(yī)治療
一、治療
治療原則包括兩個方面：
①緩解癥狀：包括心悸、頭暈、氣促、心前區(qū)疼痛等，應(yīng)改善心衰和血流動力學(xué)效應(yīng);
②預(yù)防猝死：對無癥狀，如室間隔肥厚不明顯、心電圖正常者，且靜息時無梗阻癥狀、無暈厥史者，可隨訪觀察，毋須特殊治療。治療的目標(biāo)為解剖癥狀和控制心律失常。
1.一般治療
(1)避免劇烈的體力活動或情緒激動，即使休息時無明顯梗阻的病人，在情緒激動時或體力勞動時，也可能出現(xiàn)梗阻癥狀或原有的梗阻癥狀加重。
(2)慎用降低心臟前、后負(fù)荷的藥物及措施，這點(diǎn)有別于其他心臟病，特別當(dāng)出現(xiàn)心功能不全時，洋地黃制劑及利尿藥使心室收縮力加強(qiáng)及血容量減少，反可加重心室內(nèi)梗阻，若心衰時有快速心室率的房顫，可以用洋地黃。
2.內(nèi)科藥物治療
(1)β-受體阻滯藥仍為治療HCM的首選藥物，因本病患者心肌對兒茶酚胺敏感性較高，β-受體阻滯藥可阻斷兒茶酚胺的作用，降低心肌收縮力，并可通過減慢心率，延長心室舒張充盈期，增加舒張期充盈量，減輕左室流出道梗阻，并有預(yù)防、治療心律失常的作用。此外，由于β-受體阻滯藥能減慢心率，延長舒張期心室充盈，并通過負(fù)性肌力作用減少心肌耗氧量，故能有效緩解患者的呼吸困難和心絞痛，改善運(yùn)動耐量，并可防止運(yùn)動時伴隨的流出道梗阻的加重，尤其適用于梗阻型HCM。據(jù)資料顯示，β-受體阻滯藥可使33%～50%患者的癥狀改善，以普萘洛爾(心得安)應(yīng)用歷史最長，可自30mg/d起，逐漸增加至120mg/d，或直至靜息態(tài)心室率不低于60次/min為最大有效劑量，維持應(yīng)用，至2年?？梢姱熜?。近年來亦有應(yīng)用美托洛爾(25～100mg/d)逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。
(2)鈣通道阻滯藥：是治療有癥狀性肥厚型心肌病的重要藥物。該藥可選擇性抑制細(xì)胞膜Ca2 內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2 利用度和細(xì)胞膜與Ca2 的結(jié)合力，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，減少心肌細(xì)胞內(nèi)ATP的消耗，干擾興奮收縮耦聯(lián)，抑制心肌收縮，改善左室舒張功能及局部室壁運(yùn)動的非同步性，減輕心內(nèi)膜下心肌缺血，從而有利于減輕左室流出道梗阻，降低左心室流出道壓力階差，長期應(yīng)用可獲良好療效。
鈣通道阻滯藥中以維拉帕米最為常用。當(dāng)β-受體阻滯藥無效時，改用維拉帕米后60%的病人癥狀可得到較好改善，這與維拉帕米能更好地減輕流出道梗阻，改善心室舒張功能有關(guān)。鈣通道阻滯藥應(yīng)避免與β-受體阻滯藥聯(lián)合使用，但對伴有明顯流出道梗阻和(或)明顯肺動脈壓升高或嚴(yán)重舒張功能異常者，可謹(jǐn)慎合用，但應(yīng)避免血流動力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重改變。此外，其他鈣通道阻滯藥如地爾硫也可用于HCM，而硝苯地平則因具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致血壓下降，流出道梗阻增加，對HCM不利，應(yīng)避免使用。
(3)心力衰竭的治療：對伴有嚴(yán)重心力衰竭癥狀的HCM患者，可在應(yīng)用β受體阻滯藥或維拉帕米的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用利尿藥，以改善肺淤血癥狀，但因存在心臟舒張功能異常，應(yīng)注意避免過度利尿，影響心室充盈。
(4)房顫的治療：約20%的成人患者可合并房顫，是HCM的重要并發(fā)癥，亦為導(dǎo)致血栓性栓塞、心力衰竭與死亡增加的原因之一;此外，房顫時過快的心室率可降低心室的舒張期充盈，減少心排量，從而導(dǎo)致本病惡化，故應(yīng)積極治療。房顫一旦發(fā)生應(yīng)立即復(fù)律，或至少控制心室率，以改善多數(shù)患者的癥狀。胺碘酮對恢復(fù)及(或)維持竇性心律是有效的，β-受體阻滯藥或維拉帕米亦可有效控制心室率。此外，對慢性房顫或反復(fù)陣發(fā)性房顫患者還應(yīng)予以抗凝治療。
(5)感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防：感染性心內(nèi)膜炎是HCM的主要并發(fā)癥，且與疾病的致殘率與死亡率有關(guān)，其發(fā)生主要是由于左室流出道梗阻，使左心室射血流速高且形成湍流、心室收縮時二尖瓣前向運(yùn)動與室間隔反復(fù)接觸，以及二尖瓣反流等，造成慢性心內(nèi)膜損傷，構(gòu)成感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的基礎(chǔ)。贅生物可發(fā)生于二尖瓣和(或)主動脈瓣及室間隔與二尖瓣接觸處。有報道HCM并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率約為0.5%～5%，其中伴左心房明顯增大(≥50mm)者發(fā)生率更高。因此，對伴有左心房擴(kuò)大的HCM患者應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
(6)猝死的防治：胺碘酮對防治HCM合并的室性心律失常有效，且可減輕癥狀，改善運(yùn)動耐量。HCM容易發(fā)生快速型室性心律失常與猝死，這可能與其心肌細(xì)胞排列異常及心肌纖維化導(dǎo)致的心電生理異常有關(guān)。猝死可發(fā)生于無癥狀或癥狀極輕的患者，或左心室肥厚程度亦不十分嚴(yán)重的患者，與左室流出道梗阻也無明顯的相關(guān)性。目前多數(shù)研究認(rèn)為，猝死與某些類型的基因突變有關(guān)。在臨床上，凡是有HCM早逝家族史者、有不可解釋的反復(fù)暈厥史者、反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速或持續(xù)性室速者、有嚴(yán)重的彌漫性左心室肥厚(室壁厚度≥30mm)者，以及運(yùn)動后血壓出現(xiàn)異常反應(yīng)等，均認(rèn)為系猝死的高?；颊?，對這些患者主張都應(yīng)用胺碘酮或安置ICD作為一級預(yù)防;而對有心臟驟停復(fù)蘇史者及反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性室速者，ICD是防治猝死的首選。
(7)其他：對癥狀明顯且藥物治療無效的患者，可考慮采用其他干預(yù)方式如手術(shù)、酒精消融或雙腔起搏治療等，以達(dá)到減輕流出道梗阻、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的目的。
?、偻饪浦委煟菏中g(shù)治療開展于20世紀(jì)50年代末期，其適應(yīng)證為有明確的流出道梗阻，室間隔與左室游離壁厚度之比>1.5，靜息態(tài)壓力階差≥50mmHg，伴嚴(yán)重心力衰竭且內(nèi)科治療療效不佳的HCM患者。手術(shù)的目的在于增寬左室流出道，消除和(或)松解左室流出道梗阻，減輕流出道的壓力階差，同時改善二尖瓣收縮期前向運(yùn)動及其與室間隔的接觸。但對那些僅在某些誘發(fā)因素存在時才出現(xiàn)明顯壓力階差的患者，是否手術(shù)尚有爭議。
目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式是經(jīng)主動脈途徑的室間隔部分心肌切除術(shù)和室間隔心肌剝離擴(kuò)大術(shù)。對室間隔基底段肥厚患者，一般采用主動脈切口途徑，選擇主動脈右冠瓣與左冠瓣交界下切除(Bigelow切除術(shù))或主動脈右冠瓣下方切除(Morrow切除術(shù));對伴有二尖瓣前葉明顯延長的患者可同時行心肌切除及二尖瓣前葉縫折術(shù)，以減少術(shù)后二尖瓣前移的異常;對室間隔僅有輕度增生，前間隔基底部增厚≤18mm者，心肌切除術(shù)有較高的導(dǎo)致室間隔穿孔的危險，選擇手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎;對合并二尖瓣病變(如二尖瓣脫垂)造成嚴(yán)重二尖瓣反流者，乳頭肌異常插入二尖瓣前葉形成心室腔中部梗阻者，以及Morrow術(shù)后癥狀仍較嚴(yán)重或流出道梗阻未能明顯緩解者，應(yīng)行二尖瓣置換術(shù)。
多數(shù)患者術(shù)后癥狀可緩解，二尖瓣關(guān)閉不全及流出道壓力階差幾乎可完全消失。北美及歐洲各治療中心約1500例手術(shù)資料表明，70%以上的病人流出道的壓力階差術(shù)后可完全消除或明顯減輕，癥狀改善可維持5年或5年以上。
手術(shù)并發(fā)癥包括左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯(其中5%需安置永久起搏器)、室間隔缺損、主動脈瓣反流、心律失常與進(jìn)行性左心室功能異常等。隨著外科手術(shù)方法的改良以及術(shù)中應(yīng)用超聲心動圖指導(dǎo)室間隔切除的部位與程度，已使并發(fā)癥明顯減少。手術(shù)及術(shù)后死亡率為8%。近年來，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，手術(shù)死亡率已降至2%以下。老年人或聯(lián)合其他心臟手術(shù)時，其危險性增加。
目前認(rèn)為手術(shù)可緩解癥狀，改善患者的心功能，但其能否改善本病的預(yù)后尚無明確定論。
?、诮?jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)：PTSMA術(shù)是近年來正在發(fā)展中的新技術(shù)。1994年，Gietzen等發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管暫時阻斷左冠脈第一間隔支可緩解梗阻型HCM患者的流出道梗阻，1995年Sigwart首次將該技術(shù)應(yīng)用于臨床。該法是向肥厚室間隔相關(guān)的供血支(多為左冠脈前降支第一間隔支)內(nèi)緩慢勻速注入96%～99%的無水酒精0.5～3.0ml，使其產(chǎn)生化學(xué)性閉塞，導(dǎo)致前間隔基底段心肌梗死，使該處心肌變薄，從而減少或消除左心室肥厚及流出道壓力階差，減輕癥狀。目前，國際上經(jīng)近千例PTSMA治療觀察表明，近、中期療效較可靠，臨床癥狀的改善與間隔切除術(shù)相當(dāng)，對左室壓力階差的改善比起搏治療更有效。如Seggewiss等報道80%的患者PTSMA后左心室壓力階差較術(shù)前減少50%以上，3個月后可有更進(jìn)一步的改善;45%的患者左心室壓力階差消失，平均心功能也明顯好轉(zhuǎn)。
PTSMA的主要適應(yīng)證為藥物治療無效或不能耐受手術(shù)，伴有室間隔厚度≥18mm，主動脈瓣下梗阻，靜息態(tài)時左心室流出道壓力階差≥50mmHg，或雖靜息態(tài)時壓力階差僅30～50mmHg，但應(yīng)激時≥70mmHg，癥狀嚴(yán)重且無左心室擴(kuò)大的OHCM患者。癥狀較輕者，以及合并嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動脈三支病變或左束支傳導(dǎo)阻滯者均不適應(yīng)于本法治療;年幼或高齡者亦須慎重考慮。
PTSMA最主要的并發(fā)癥為非靶區(qū)心肌梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常，甚至死亡。術(shù)中心肌聲學(xué)造影可使PTSMA獲得更好療效，并可避免非靶區(qū)域的誤消融，減少并發(fā)癥，特別是因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而需植入永久起搏器者已從25%降至13%。但酒精消融可引起室間隔瘢痕形成，其誘發(fā)威脅生命的室速傾向與猝死危險，以及該術(shù)對左心室功能的長期影響，尚需進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)研究證實(shí)。本方法技術(shù)要求較高，目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心開展，并嚴(yán)格選擇病例。治療成功的關(guān)鍵在于正確選擇肥厚室間隔相關(guān)的供血支，確切的療效評價有待更多病例的長期隨訪結(jié)果。
?、塾谰眯噪p腔心臟起搏器(DDD)治療：目的是通過房室同步、改變心室激動順序，使最早的心室激動從右心室心尖部開始，導(dǎo)致肥厚的室間隔向右心腔靠移，從而減輕左室流出道狹窄，并避免收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動。
早期的非雙盲對照研究顯示，DDD心臟起搏可改善癥狀及降低左室流出道梗阻，并有5年后血流動力仍在改善的報道。1997年以來有幾個隨機(jī)雙盲交叉臨床試驗(yàn)，包括歐洲12個中心的隨機(jī)雙盲PIC(Pacemaker in cardiomyopathy)研究及MPATHY研究等，都以AAI起搏方式作為對照，評估DDD起搏的療效。多數(shù)結(jié)果顯示，DDD起搏后左室流出道梗阻、生活質(zhì)量與運(yùn)動耐量均較基礎(chǔ)狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，壓力階差的改善較對照組為好;但也有報告36%左右患者癥狀無改善、甚或惡化，40%患者左室流出道梗阻無明顯下降甚或增高，提示DDD起搏對癥狀與壓力階差改善的不恒定性。因此，對DDD起搏治療的確切效果尚需進(jìn)一步探討，該方法尚不能作為HCM的主要治療方式。目前DDD起搏治療的指征是限于有癥狀的HCM患者伴藥物治療無效或不能耐受藥物治療者，或無手術(shù)或消融指征者，或具有高危因素又不愿意接受手術(shù)者，以及有其他需行起搏治療指征的患者。
二、預(yù)后
肥厚型心肌病的自然病史有高度差異。許多患者病程較緩慢，可多年無癥狀長期生存，但猝死可發(fā)生于病程中的各個時期。有些患者無癥狀或出現(xiàn)癥狀后不久即猝死，尸解才確診本病。Goodwin認(rèn)為多數(shù)患者可存活數(shù)十年。部分無心力衰竭的女性患者在內(nèi)科治療和嚴(yán)密觀察下往往能勝任妊娠與生育。
有報道資料顯示，50%～70%的患者隨訪數(shù)年病情仍然保持穩(wěn)定，其中20%～30%的患者病情惡化或死亡。有人對肥厚型心肌病患者平均隨訪5～8年，結(jié)果病死率為10%～40%，有部分病例經(jīng)治療后病情獲得改善。Koga等報道日本的肥厚型心肌病患者預(yù)后，5年隨訪的年病死率為2.3%～2.9%，其中心尖肥厚型心肌病病死率僅為0.3%，約1/10的患者逐漸發(fā)生左心室擴(kuò)張和心力衰竭，最后類似擴(kuò)張型心肌病被稱為擴(kuò)張期肥厚型心肌病。
肥厚型心肌病的年病死率為2%～4%，而兒童可高至6%，其中約半數(shù)為猝死。目前認(rèn)為猝死主要由于嚴(yán)重心律失常及急劇的血流動力學(xué)障礙所致。雖有一些猝死危險因素的預(yù)測，但無癥狀者也會猝死，因致命性心律失常多為室性心動過速、心室顫動及并發(fā)于預(yù)激綜合征的陣發(fā)性室上性心動過速或快速型心房顫動。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肥厚型心肌病的預(yù)后多數(shù)較好，但約50%可出現(xiàn)猝死，其他死亡的原因有充血性心力衰竭、動脈栓塞及感染性心內(nèi)膜炎。Cecchi對33例肥厚型心肌病心臟驟停成功復(fù)蘇的患者進(jìn)行了長期觀察，其中約60%的患者在以后的22年中存活，但約1/3預(yù)后不好，發(fā)生猝死或死于心力衰竭。
病程發(fā)展緩慢，預(yù)后不定?？梢苑€(wěn)定多年不變，但一旦出現(xiàn)癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭為主要的死亡原因。猝死多見于兒童及年輕人，其出現(xiàn)和體力活動有關(guān)，與有無癥狀或有否梗阻有關(guān)，心室壁肌厚程度高，有猝死家族史，有持續(xù)性室性心動過速者為猝死的危險因子，猝死的可能機(jī)制包括快速室性心律失常，竇房結(jié)病變與心傳導(dǎo)障礙，心肌缺血，舒張功能障礙，低血壓，以前二者最重要。心房顫動的發(fā)生可以促進(jìn)心力衰竭。少數(shù)患者有感染性心內(nèi)膜炎或栓塞等并發(fā)癥。
肥厚型心肌病辨證論治
肥厚型心肌病中醫(yī)治療
一、中醫(yī)治療
肥厚型心肌病的中醫(yī)辨證療法
1、心脈痹阻證癥狀：胸悶胸痛，痛如針刺或刀絞，心悸怔忡，氣喘甚或喘咳，唇紺甲紫，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)，苔薄白或薄黃，脈澀。
治法：活血通脈。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2、心氣虧虛證癥狀：心悸不安，氣短，胸悶胸痛，動則加劇，頻感頭昏，甚則短暫暈厥，面色恍白，尿少，面浮跗舯，體倦乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。
治法：補(bǔ)益心氣。
方藥：理中湯加減。
3、陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂證癥狀：平素并無特殊不適，亦或平素常感心悸，胸悶，或勞則氣喘、心胸憋悶，甚則見胸痛，痛引肩背，在劇烈運(yùn)動或情緒激動等誘因下，卒然昏倒，不省人事，甚則一厥不復(fù)。
治法：審因論治。
方藥：本證常病起突然，前無特異征兆，多無瑕施治，患者即已死亡。間有病情稍緩者，當(dāng)辯其虛實(shí)，實(shí)證屬寒者用蘇合香丸調(diào)姜汁化服;屬熱者用安宮牛黃丸調(diào)竹瀝化服;虛證陽脫用參附湯;陰脫用生脈飲。
中成藥：心肌活力飲、抗衰合劑等系列中成藥。
