二尖瓣關(guān)閉不全一般治療
一、二尖瓣關(guān)閉不全治療
適當(dāng)避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，限制鈉鹽攝入，保護(hù)心功能;對(duì)風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎;適當(dāng)使用利尿劑;血管擴(kuò)張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑，通過降低左心室射血阻力，可減少返流量，增加心排血量，從而產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。慢性患者可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對(duì)伴有心房顫動(dòng)者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。
二、手術(shù)治療
長(zhǎng)期隨訪研究表明，手術(shù)治療后二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能的改善明顯優(yōu)于藥物治療;即使在合并心力衰竭或心房顫動(dòng)的患者中，手術(shù)治療的療效亦明顯優(yōu)于藥物治療。瓣膜修復(fù)術(shù)比人工瓣膜置換術(shù)的死亡率低，長(zhǎng)期存活率較高，血栓栓塞發(fā)生率較小。
1、術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)治療前，應(yīng)行左，右心導(dǎo)管檢查和左心室造影。這些檢查對(duì)確診二尖瓣返流，明確原發(fā)性心肌病變或功能性二尖瓣關(guān)閉不全均有很大的幫助;血流動(dòng)力學(xué)檢查有助于估價(jià)受累瓣葉的病變嚴(yán)重程度;冠狀動(dòng)脈造影可確定患者是否需要同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)，因?yàn)楹喜?a >冠心病者，手術(shù)的死亡率高，并發(fā)癥多。
2.手術(shù)指征
?、偌毙远獍觋P(guān)閉不全;②心功能3～4級(jí)，經(jīng)內(nèi)科積極治療后;③無明顯臨床癥狀或心功能在2級(jí)或2級(jí)以下，輔助檢查表明心臟進(jìn)行性增大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降。超聲心動(dòng)圖檢查左心室收縮期末內(nèi)徑達(dá)50mm或舒張期末內(nèi)徑達(dá)70mm，射血分?jǐn)?shù)≤50%時(shí)即應(yīng)盡早手術(shù)治療。
3.手術(shù)種類
?、侔昴ば迯?fù)術(shù)：能最大限度地保存天然瓣膜。適用于二尖瓣松弛所致的脫垂;腱索過長(zhǎng)或斷裂;風(fēng)濕性二尖瓣病變局限，前葉柔軟無皺縮且腱索雖有纖維化或鈣化但無攣縮;感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣贅生物或穿孔病變局限，前葉無或僅輕微損害者。②人工瓣膜置換術(shù)：置換的瓣膜有機(jī)械瓣和生物瓣。機(jī)械瓣包括球瓣、浮動(dòng)碟瓣和傾斜碟瓣，其優(yōu)點(diǎn)為耐磨損性強(qiáng)，但血栓栓塞的發(fā)生率高，需終身抗凝治療，術(shù)后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝過度發(fā)生出血所致的病死和病殘率可高達(dá)50%;其次，機(jī)械瓣的偏心性血流，對(duì)血流阻力較大，跨瓣壓差較高。生物瓣包括豬主動(dòng)脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣，其優(yōu)點(diǎn)為發(fā)生血栓栓塞率低，不需終身抗凝和具有與天然瓣相仿的中心血流，但不如機(jī)械瓣牢固。3～5年后可發(fā)生退行性鈣化性變而破損，10年后約50%需再次換瓣。
年輕患者和有心房顫動(dòng)或血栓栓塞高危需抗凝治療者，宜選用機(jī)械瓣;若瓣環(huán)小，則宜選用血流動(dòng)力學(xué)效果較好的人工瓣;如有出血傾向或抗凝禁忌者，以及年輕女性，換瓣術(shù)后擬妊娠生育，宜用生物瓣。
