胸導(dǎo)管損傷一般治療
胸導(dǎo)管損傷西醫(yī)治療
一、治療
在胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)開始在臨床應(yīng)用以前，人們采用保守療法治療外傷性和手術(shù)后乳糜胸，認(rèn)為不存在胸導(dǎo)管惡性梗阻或上腔靜脈壓力無異常的病人，其損傷的胸導(dǎo)管都會(huì)自愈。可試用重復(fù)穿刺吸引，每次抽液不應(yīng)超過1000ml，隔日穿刺，要嚴(yán)格無菌技術(shù)。抽液當(dāng)天，最少經(jīng)靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白(白蛋白)20g。穿刺抽液是為了減少對(duì)肺和縱隔的壓迫，使肺復(fù)張，導(dǎo)致臟層與壁層胸膜黏合，封閉胸膜腔，有利于胸導(dǎo)管裂口的愈合。為補(bǔ)償喪失的蛋白質(zhì)，給予靜脈營養(yǎng)，但對(duì)一般病人可給予高蛋白質(zhì)、低糖類和低脂肪的食物，間斷輸血，補(bǔ)液，以維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)的平衡。臨床資料顯示死亡率達(dá)50%，而非外傷性乳糜胸無一例生存。近年來，由于治療方法的改進(jìn)，療效明顯提高。國內(nèi)報(bào)道死亡率為19.2%。后來有人將乳糜胸的胸液經(jīng)靜脈回輸，結(jié)果發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，此方法很快被廢棄不用。直到1948年Lamp-son全面報(bào)道了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療乳糜胸成功的經(jīng)驗(yàn)，才使乳糜胸的治療效果大大提高，使其死亡率降到10%左右。20世紀(jì)50年代，F(xiàn)eRNAndes等發(fā)現(xiàn)中、短鏈脂肪酸由門靜脈直接吸收，而不經(jīng)胸導(dǎo)管吸收入血;Blomstrand，Hashim等應(yīng)用中鏈甘油三酸酯口服治療乳糜胸取得良好效果，增加了保守治療的方法。
1.保守治療
當(dāng)前普遍認(rèn)為新鮮的外傷性乳糜胸和術(shù)后乳糜胸首先考慮非手術(shù)治療，保守治療的原則為：
①減少乳糜液流量;
②補(bǔ)充乳糜液丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，糾正和防止代謝紊亂;
③吸除或引流胸液，促使肺膨脹，糾正呼吸循環(huán)障礙;
④嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病情發(fā)展。一定期限內(nèi)若保守治療無效則進(jìn)行手術(shù)治療。常用方法：
(1)中鏈三酰甘油(medium chaintriglyc-eride，MCT)飲食療法：進(jìn)食高蛋白與普通低脂肪飲食，可以減少乳糜液的漏出量，但乳糜瘺口較大者療效不清。就用MCT飲食療法則可明顯減少乳糜液的流量，又可保證病人代謝所需之熱量。根據(jù)Frazer腸道吸收脂肪的理論，中鏈脂肪酸分子量較小，易于通過細(xì)胞基底膜擴(kuò)散，迅速由門靜脈系統(tǒng)吸收，而不需再進(jìn)行脂化和乳化為乳糜微粒進(jìn)入乳糜池。中鏈中三酰甘油食入后，在腸脂肪酶的作用下水解成游離的中鏈脂肪酸和甘油，迅速吸收進(jìn)入門靜脈，這樣就大大地減少了乳糜的生成，使胸導(dǎo)管處于休息狀態(tài)。目前，治療飲食多采用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物，其中脂肪以MCT供給。中鏈脂肪酸不易在組織中聚集，能迅速地完全氧化和利用，是一種理想的熱量來源，對(duì)于不少脂質(zhì)代謝障礙疾病也有較廣闊的用途。通常應(yīng)用MCT按每天所需熱量35kcal/kg，分6次攝入即可。MCT飲食療法簡(jiǎn)單易行，沒有感染的危險(xiǎn)，價(jià)格低廉，易于推廣。但胸導(dǎo)管嚴(yán)重?fù)p傷，在MCT飲食療法的情況下，乳糜液漏出仍較多，則應(yīng)考慮使用靜脈內(nèi)高營養(yǎng)即全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)。
(2)禁食與全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)治療：飲水、進(jìn)食、胃腸道蠕動(dòng)均可增加胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液的流量。有些嚴(yán)重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液流量降低，壓力減少，以促進(jìn)其瘺口的愈合。此時(shí)應(yīng)考慮使用TPN治療，通過中心靜脈導(dǎo)管，輸入氨基酸-高葡萄糖脂肪營養(yǎng)液，水、電解質(zhì)、多種維生素、各種微量元素。既可控制乳糜液的漏出量，又可補(bǔ)充乳糜胸丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，保持病人處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正和防止代謝紊亂。靜脈高營養(yǎng)療法對(duì)乳糜胸有良好的療效，甚至一些經(jīng)手術(shù)治療失敗的病例，也可經(jīng)過較長時(shí)間的胃腸道外營養(yǎng)治療而痊愈。但TPN治療有一定的并發(fā)癥，需要嚴(yán)密的生化監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格的管理，費(fèi)用較高。
(3)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞，或少量輸入新鮮血或成分輸血，以減輕免疫因素的損失。
(4)清除胸腔積液：多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液，或放置閉式引流，保持引流管通暢，保持肺的良好膨脹，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內(nèi)，造成晚期的纖維化;保持縱隔的正常位置，免除對(duì)心臟大血管的壓迫，如有呼吸循環(huán)障礙，應(yīng)針對(duì)原因予以處理。
(5)密切監(jiān)護(hù)：非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察，進(jìn)行呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，每天記錄胸液引流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)，定期檢查血糖、血漿蛋白、血脂等生化指標(biāo)，酸堿平衡，血?dú)夥治黾澳I功能，尿量，BUN等，觀察病人的一般狀態(tài)和營養(yǎng)狀況;并注意防止感染，及各種治療方法的合并癥。
胸骨正中切口心臟手術(shù)后乳糜胸，絕大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)療法治愈。此類乳糜胸的產(chǎn)生機(jī)制多為損傷了前縱隔和胸腺周圍淋巴管所致，而損傷胸導(dǎo)管主干的機(jī)會(huì)較小，在這些病例中，術(shù)后心功能不全，尤其是右心衰竭，造成體循環(huán)靜脈高壓，阻礙胸導(dǎo)管的回流，使乳糜液漏出量增多，影響其瘺口的愈合。因此，在這些病例加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療，降低體循環(huán)靜脈壓是一項(xiàng)十分重要的治療措施。
另外，過去曾采用的胸膜腔閉鎖療法已逐步減少或不用。有人報(bào)道，胸膜腔內(nèi)注入各種刺激物質(zhì)，使高滲葡萄糖、四環(huán)素、滑石粉、小兒麻痹疫苗、纖維蛋白膠等，以促進(jìn)胸膜壁層和臟層的粘連，消除胸膜腔，使乳糜胸不復(fù)存在。此種方法有時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的反應(yīng)，如高熱等，且療效不可靠，應(yīng)慎用。
2.手術(shù)治療
損傷性乳糜胸病人短期保守治療，若無效則采用手術(shù)治療外傷性和手術(shù)后乳糜胸。有下列指征者應(yīng)考慮手術(shù)：
①因失掉含高蛋白質(zhì)的大量液體，使病人一般情況惡化，例如每天乳糜引流量成人超過1500ml，兒童超過100ml/歲;
②經(jīng)2～4周保守治療無效;
③已形成纖維胸使肺萎陷，無法膨脹復(fù)張。
④食管癌病人多為老年，術(shù)前營養(yǎng)狀況差，術(shù)后禁食時(shí)間長，一旦發(fā)生乳糜胸，營養(yǎng)及代謝狀況多迅速惡化，支持療法比較難以長期維持平衡，若拖延過久，則可能失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì);因此應(yīng)積極采用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療此類乳糜胸。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：除積極支持療法，加強(qiáng)胸液的引流，防止感染等措施外，為了便于術(shù)中顯示胸導(dǎo)管瘺口，術(shù)前3～4h服用牛奶200ml，或植物油50ml，或經(jīng)胃管注入混有靚染料的橄欖油等;必要時(shí)也可經(jīng)股部皮下注射偶氮藍(lán)(Evans藍(lán))或進(jìn)行淋巴管造影等，以幫助顯示胸導(dǎo)管或其瘺口。
(2)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：
?、偈中g(shù)經(jīng)路：?jiǎn)蝹?cè)乳糜胸時(shí)，可經(jīng)同側(cè)第6或7肋間后外側(cè)切口入胸;雙側(cè)乳糜胸時(shí)可先經(jīng)右胸途徑手術(shù)，必要時(shí)再次經(jīng)左胸途徑手術(shù);術(shù)后乳糜胸則經(jīng)同側(cè)原手術(shù)切口進(jìn)胸。
?、谑中g(shù)要點(diǎn)：進(jìn)胸后，先吸盡乳糜液，清除蛋白凝塊及纖維素沉著物，用生理鹽水沖洗胸腔，吸凈并用紗布拭凈;移開紗布觀察后縱隔有無乳白色液體漏出處;循著乳白色液體的流出部位尋找胸導(dǎo)管瘺口;找到瘺口后，顯露瘺口上下兩端胸導(dǎo)管，予以雙重縫扎;由于纖維素沉著和組織水腫，顯露胸導(dǎo)管困難的，此時(shí)胸導(dǎo)管充盈不滿意，且很脆，在這種情況下，最好是靠近椎體超越瘺口處兩端，連同周圍組織一并雙重縫扎，注意不要傷及食管;縫扎后，以紗布拭凈縱隔，移開紗布進(jìn)行觀察是否仍有乳糜液漏出，以確定胸導(dǎo)管結(jié)扎是否奏效，然后于膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，有時(shí)瘺口尋找比較困難，不必強(qiáng)求，單純結(jié)扎膈上胸導(dǎo)管也可奏效。若從左側(cè)進(jìn)胸，將食管拉向前方，將降主動(dòng)脈下段向后壓，在主動(dòng)脈和奇靜脈之間，第7、8胸椎椎體前方即可找到胸導(dǎo)管，游離一段，通常此處胸導(dǎo)管寬3mm左右，以絲線在兩端雙重結(jié)扎，中間切除一段約0.5mm胸導(dǎo)管，進(jìn)行病理檢查即可證明結(jié)扎的準(zhǔn)確性。若從右側(cè)進(jìn)胸，則胸導(dǎo)管較易顯露和結(jié)扎。若顯露困難時(shí)，也可在胸導(dǎo)管解剖部位將其連同周圍組織一起縫扎。電凝是不可靠的，不宜應(yīng)用。由于前縱隔和胸腺周圍淋巴管也可涉及右淋巴管，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)有時(shí)也可無效。
(3)胸導(dǎo)管瘺口修補(bǔ)術(shù)。
(4)胸導(dǎo)管端-端吻合術(shù)。
以上兩種手術(shù)合乎生理，但操作困難，需要局部組織條件良好，有較熟練的顯微外科技術(shù)，只能在條件許可時(shí)選擇性應(yīng)用。
(5)胸導(dǎo)管靜脈吻合術(shù)：將胸導(dǎo)管斷裂處的近端以7-0、8-0的單絲縫線與就近的靜脈，如奇靜脈、半奇靜脈、肋間靜脈等進(jìn)行端-側(cè)吻合，斷端的遠(yuǎn)側(cè)予以結(jié)扎;將乳糜液引流回到靜脈系統(tǒng)。此類手術(shù)較為精細(xì)和困難，同樣需要一定的條件和顯微外科熟練的技巧。
(6)胸膜剝脫術(shù)：目的也在于清除胸膜腔，從而治愈乳糜胸，類似胸膜腔閉鎖療法，目前臨床也很少采用;除非在多次胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)失敗，或發(fā)生胸膜彌漫性淋巴瘺時(shí)應(yīng)用，不適于一般的外傷性和手術(shù)后乳糜胸。此手術(shù)近期效果尚可，遠(yuǎn)期可合并胸壁軟組織與皮下乳糜腫，更難以處理。
(7)胸腹腔分流術(shù)：1988年Azizkham提出用胸腹腔分流術(shù)治療乳糜胸，使用Hakim-Cardis分流導(dǎo)管系統(tǒng)，治療了5例患兒，4例獲得成功。該分流導(dǎo)管系統(tǒng)由輸入管、泵(包括1個(gè)2.1～2.5mmHg開放壓的瓣膜和兩個(gè)用于壓縮的泵室)和輸出管構(gòu)成。其手術(shù)要點(diǎn)為：消毒胸腹部，術(shù)側(cè)抬高30°，將泵室置于皮下，輸入導(dǎo)管經(jīng)第8肋間腋后線戳口放入胸腔;于肋緣與臍連線做一腹直肌分裂切口，輸出管由皮下引至該處置入腹腔;泵則埋于肋緣下部皮下，輸出口以荷包縫線固定于腹直肌后鞘和腹膜。在置入腹腔導(dǎo)管之間，隨著正壓通氣可見胸腔液自動(dòng)流出，壓縮泵可使胸液流出增多。
術(shù)后每小時(shí)壓縮泵室100次，隨臨床情況改善逐步減少壓縮次數(shù)，乳糜液不斷分流入腹腔，由腹膜吸收。分流導(dǎo)管系統(tǒng)的工作情況可用超聲心動(dòng)圖儀，胸部X線照片，以及99mTc放射性核素顯像進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。外傷與術(shù)后乳糜胸通常不必應(yīng)用此法多可治愈，若胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)失敗的病例可考慮應(yīng)用此胸腹分流術(shù)。
3.頸部皮膚乳糜瘺的治療
治療原則與上述相同，保守治療無效則進(jìn)行手術(shù)，在頸部和左鎖骨上部顯露乳糜瘺的部位，予以結(jié)扎及縫扎;若條件許可進(jìn)行胸導(dǎo)管一頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈吻合術(shù)，更為合乎生理。
4.胸壁及頸部乳糜腫的治療
由于胸導(dǎo)管的側(cè)支循環(huán)受到破壞，胸導(dǎo)管本身也可能結(jié)扎或梗阻，乳糜液無法回流至靜脈系統(tǒng)，向軟組織及皮下滲漏，造成淋巴水腫;治療十分困難。此時(shí)應(yīng)進(jìn)行淋巴造影，明確胸導(dǎo)管梗阻部位及主要滲漏區(qū)域，在淋巴流向梗阻近端施行胸導(dǎo)管靜脈吻合術(shù)，將乳糜液回納靜脈系統(tǒng)，可取得一定療效。其他方法如：淋巴腫切除、皮膚成形術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)等也可能對(duì)合適病例有效。本病例數(shù)很少，治療比較困難。
