小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征一般治療
一、治療
兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。
1.治療方案
2003年5月全國兒童嚴(yán)重呼吸綜合征診療方案(試行)如下：
(1)一般治療：
環(huán)境通風(fēng)、休息、多飲水、加強營養(yǎng)。
(2)高熱：
發(fā)熱超過38.5℃者，全身酸痛明顯者，可使用物理降溫措施或給予解熱鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬(低于38.5℃者給半量)。禁用阿司匹林。
(3)止咳化痰。
(4)抗病毒：
可用利巴韋林10～15mg/(kg·d)，靜脈滴注或口服7～10天。
(5)抗生素：
大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素10mg/(kg·d)，可靜脈滴注5天，停藥3天，為1個療程;根據(jù)病情可考慮再用1～2個療程。若出現(xiàn)其他細菌感染，視情況選用第一代或第三代頭孢菌素。
(6)免疫調(diào)節(jié)藥：
人血丙種球蛋白400mg/(kg·d)，靜脈滴注3～5天。重癥患兒可考慮用血漿，10～20ml/(kg·d)，連用3～5天。
(7)腎上腺皮質(zhì)激素：
嚴(yán)格除外禁忌證后，重癥患兒(高熱、咳重、氣促、胸部X線片改變明顯且進展快，或伴有其他臟器損害)在加強支持治療的前提下可選用。如甲潑尼龍2mg/(kg·d)，用2～3天;或選用地塞米松0.1～0.2mg/(kg·d)。
(8)其他：
營養(yǎng)心肌藥物，如能量合劑和維生素C;護肝藥物等。
(9)及時早期給氧及保持呼吸道通暢。
(10)中醫(yī)中藥治療：
應(yīng)辨證施治。
(11)呼吸衰竭及其他并發(fā)癥：
請ICU及有關(guān)科室會診，尤應(yīng)注意呼吸機的使用指征和方法。
2.臨床治療過程中
應(yīng)掌握綜合治療，個體化治療原則。
(1)阻斷級聯(lián)反應(yīng)：
SARS病理生理過程的關(guān)鍵是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的不斷放大，發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)(cascade)，導(dǎo)致“細胞因子風(fēng)暴”和“炎癥介質(zhì)瀑布”;也可能發(fā)生“腸道細菌移位”和“腸源性內(nèi)毒素血癥”，進而發(fā)生感染性休克和組織器官損傷，導(dǎo)致MODS和MOF。所以治療的關(guān)鍵就是想辦法阻斷cascade及預(yù)防“腸道細菌移位”和“腸源性內(nèi)毒素血癥”，因此強調(diào)抑制炎癥因子的藥物和腸道抗生素的應(yīng)用。
(2)呼吸道護理：
CT及成人SARS患者尸解表明，SARS患者的肺纖維化不是間質(zhì)的纖維化，而是肺內(nèi)炎癥及超敏反應(yīng)產(chǎn)生纖維黏液性滲出所致的氣管內(nèi)的堵塞，腎上腺皮質(zhì)激素可輕度減輕堵塞，但意義不大，關(guān)鍵是早期的強有力的呼吸道護理和支持治療。大量給予腎上腺皮質(zhì)激素還可能加重機體的應(yīng)激狀態(tài)，也會造成嚴(yán)重的繼發(fā)性感染使病情加重。而且早期使用腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o預(yù)防多器官損傷的作用，故根據(jù)兒科病例的情況，不宜常規(guī)使用激素。建議應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀;②達到重癥病例標(biāo)準(zhǔn)者。具體劑量及應(yīng)用時間根據(jù)病情來調(diào)整。如果其他治療措施有效，盡量不用糖皮質(zhì)激素。在肺實變期，避免用力和劇烈咳嗽。一般情況下，應(yīng)鼓勵患兒咳嗽，注意翻身拍背，盡力促使呼吸道分泌物排出。
(3)支持治療：
密切觀察病情變化，監(jiān)測癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片(早期復(fù)查間隔時間不超3天)，以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，鼓勵患兒多吃水果及富含蛋白質(zhì)的食物?！‘?dāng)病情惡化不能正常進食時，應(yīng)及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與胸外營養(yǎng)相結(jié)合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)·kg-1·h-1，適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負(fù)荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1～1.5g·kg-1·h-1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平，保持水、電解質(zhì)平衡。盡量保證一個患兒一間病房，以保障其休息。
(4)氧療：
定期復(fù)查胸部X片及心、肝、腎功能等。每天監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度。強調(diào)早期足量全程給氧。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進展期，尤其是在病程進入第2周，即使患兒的發(fā)熱、咳嗽癥狀不重，肺部病變?nèi)钥衫^續(xù)進展，并有發(fā)生突然變化的可能。給氧應(yīng)注意患兒的依從性，根據(jù)病情可間斷給氧。間斷給氧持續(xù)時間應(yīng)到疾病恢復(fù)期。
1)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧：常用而簡單的方法，適用于低濃度給氧，患者易于接受，缺點是吸入氧濃度不穩(wěn)定，而當(dāng)吸氧濃度>5L/min時，患者常不能耐受。氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。
2) 小嬰兒給予頭罩給氧(3～5L)，保證氧飽和度>97%。
3)氣管插管或切開經(jīng)插管或切開處射流給氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。
4)呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法，但技術(shù)要求高，且易產(chǎn)生并發(fā)癥。常用于重癥患者的搶救。
(5)退熱等對證處理：
有發(fā)熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥如布洛芬。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該做相應(yīng)的處理。對于頑固性高熱、肺部病變進展迅速、呼吸困難、低氧血癥及有進展到休克、ARDS或MODS趨勢的患兒，應(yīng)及時給予大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)，400mg/(kg·d)，連用3天。高熱的患兒多在應(yīng)用IVIG的第2天體溫下降，少數(shù)患兒在應(yīng)用IVIG的第3天體溫下降，個別患兒在應(yīng)用IVIG的第4天體溫下降。一般患兒在應(yīng)用IVIG后，4天內(nèi)體溫下降至正常。IVIG的明顯治療效果可能與以下因素有關(guān)。①IVIG具有吞噬調(diào)理作用，可增加吞噬細胞的功能。②IVIG具有特異性抗體作用。由于我國人群以往冠狀病毒中和抗體陽性率為30%～60%，如果本次的病原為冠狀病毒變異株，IVIG依然會含有針對冠狀病毒共同抗原決定簇的抗體;③IVIG具有封閉細胞因子、阻斷細胞因子瀑布的作用。
(6)抗菌療法：
沒有證據(jù)表明抗生素治療有效，但也沒有證據(jù)表明抗生素治療無效?？股刂委熢缙谶x用大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類抗生素，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐藥球菌感染，可選用(去甲)萬古霉素等?？共《舅幙稍囉美晚f林(病毒唑)。也可選用中藥輔助治療，治療原則為：溫病，衛(wèi)氣、營血和三焦辨證論治?？捎伸o脈用復(fù)方毛冬青，口服金銀花露等清熱解毒藥。可選用增強免疫功能的藥物，包括轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。個體化治療原則主要指糖皮質(zhì)激素及IVIG的應(yīng)用要掌握好適應(yīng)證。
咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳;咳痰者給予祛痰藥。有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療?！±^發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬?。?dāng)血糖高于正常水平，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍。
糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療應(yīng)有以下指征之一。
1)有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退。
2)48h內(nèi)肺部陰影面積擴大超過50%。
3)有急性肺損傷(ALI)或出現(xiàn)ARDS。兒童慎用激素。
(7)心理治療：
患者在隔離初期，往往有沮喪、絕望或孤立無援的感覺，影響病情的恢復(fù)，故關(guān)心安慰患者，給予心理輔導(dǎo)尤為重要。在兒童SARS的治療過程中，尤其應(yīng)體現(xiàn)由傳統(tǒng)單純的生物醫(yī)學(xué)模式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。在SARS流行的時期，人們經(jīng)常感到自己孤立無援，當(dāng)出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)時，要注意多與他人交流，把這些情緒表達出來，看別人是否也有同樣的情緒反應(yīng)，這樣做能使這些情緒反應(yīng)很快減弱下來。面對SARS造成的心理壓力，要特別注意不要采取否認(rèn)、回避退縮、指責(zé)抱怨、轉(zhuǎn)移情緒等不良應(yīng)對方式?？梢远嗯c朋友交流，相互鼓勵，溝通感情，增強心理上的相互支持。可通過電話、手機短信等方式進行交流，這樣可以避免一些可能的傳播。對患兒尤其是年長兒應(yīng)進行心理輔導(dǎo)，消除恐懼、失望心理。要讓患兒感覺得到醫(yī)護人員及家長的無微不至的關(guān)懷，樹立患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.重癥病例的處理
(1)加強對患者的動態(tài)監(jiān)護：
有條件的醫(yī)院，盡可能收入重癥監(jiān)護病房。對于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。
(2)使用無創(chuàng)傷正壓機械通氣(NPPV)：
模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，壓力水平一般為0.4～1.0kPa(4～10cmH2O)，或壓力支持通氣 呼氣末正壓(PSV PEEP)，PEEP水平一般0.4～1.0kPa，吸氣氣壓水平一般1.0～2.0kPa(10～20cmH20)，調(diào)節(jié)吸氧流量和氧濃度，維持血氧飽和度>93%。NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時間)，減少暫停時間，直到病情緩解。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。
(3)NPPV治療后；
若氧飽和度改善不滿意，Pa02<8.0kPa(60mmHg)，或?qū)PPV不能耐受者，應(yīng)及時進行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。應(yīng)用NIPPV時應(yīng)注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時間)，間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應(yīng)考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發(fā)生;若應(yīng)用NIPPV2小時仍沒達到預(yù)期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創(chuàng)通氣。
(4)對出現(xiàn)ARDS病例，宜直接應(yīng)用有創(chuàng)正壓機械通氣治療;
對SARS患者實施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，并顯示病情惡化趨勢;②有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。出現(xiàn)休克或MODS，應(yīng)予相應(yīng)支持治療。使用呼吸機通氣，極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS病毒感染，故務(wù)必注意醫(yī)護人員的防護。氣管插管宜采用快速誘導(dǎo)(咪達唑侖等)，謹(jǐn)慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待。[
在通氣的過程中，對呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：①馬來酸咪達唑倉(Midazolam Maleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維·kg-1·h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg·kg-1·h-1維持。在些基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨(Vecuronium Bromide)4mg靜脈注射，必要時可重復(fù)使用。
二、預(yù)后
從目前掌握的非典型肺炎的傳染過程來看，非典型肺炎病人的傳染性主要在急性期(發(fā)病早期)，尤其剛發(fā)病時為強。當(dāng)非典型肺炎病人被隔離及采取抗病毒、提高機體免疫力等治療措施后，機體開始識別病毒并出現(xiàn)針對SARS的特異性免疫反應(yīng)來抵抗和中和病毒。隨著疾病的康復(fù)，SARS病毒逐漸被機體所清除，其傳染性也隨之消失。重癥病例易發(fā)生并發(fā)癥，造成死亡。經(jīng)過積極正確的治療，兒童SARS的預(yù)后良好，尚未見死亡病例報道。
小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征辨證論治
三、小兒嚴(yán)重急性呼吸綜合征中醫(yī)治療
中醫(yī)預(yù)防措施 一般健康人群服用的中藥：處方一：鮮蘆根20g、銀花15g、連翹15g、蟬衣10g、僵蠶10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶飲，連續(xù)服用7～10天。處方二：蒼術(shù)12g、白術(shù)15g、黃芪15g、防風(fēng)10g、藿香12g、沙參15g、銀花20g、貫眾12g，水煎服，2次/d，連續(xù)服用7～10天。處方三：貫眾10g、銀花10g、連翹10g、大青葉10g、蘇葉10g、葛根10g、藿香10g、蒼術(shù)10g、太子參15g、佩蘭10g，水煎服，2次/d，連續(xù)服用7～10天。與非典型肺炎病例或疑似病例有接觸的健康人群，在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用的中藥處方：生黃芪15g、銀花15g、柴胡10g、黃芩10g、板藍根15g、貫眾15g、蒼術(shù)10g、生苡仁15g、藿香10g、防風(fēng)10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，連續(xù)服用10～14天。
1、辨證論治
疫毒犯肺證：多見于早期。
癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒;頭痛，身痛，肢困;干咳，少痰，或有咽痛;氣短，乏力，口干。舌苔白或黃，脈滑數(shù)。
治法：清肺解毒，化濕透邪。
基本方及參考劑量：
銀花15g 邊翹15g 黃芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙參15g 蘆根15g
加減：無汗者加薄荷;熱甚者加生石膏、知母;苔膩者加蕾香、佩蘭;腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。疫毒壅肺證：多見于早期、進展期。
癥狀：高熱，汗出熱不解，身痛;咳嗽，少痰，胸悶，氣促;腹瀉，惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽;口干不欲飲，氣短，乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，宣肺化濕。
基本方及參考劑量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黃6g 銀花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙貝10g 太子參10g 生甘草10g
加減：煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮;氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參;惡心嘔吐者加制半夏;便秘者加全瓜蔞、生大黃;脘腹脹滿，便溏不爽者加焦檳榔、木香。肺閉喘憋證：多見于進展期及重癥SARS。
癥狀：高熱不退或開始減退;呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促;或有干咳，少痰，或痰中帶血;氣短，疲乏無力?？诖阶习?，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。
基本方及參考劑量：
葶藶子15g 桑白皮15g 黃芩10g 全瓜蔞30g 郁金10g 萆解12g 蠶砂10g(包)丹麥15g 敗醬草30g 西洋參15g
加減：氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙;口唇發(fā)紺加三七、益母草。內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS。
癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少;語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷?？诖阶习?，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細欲絕。
治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。
基本方及參考劑量：
紅參10～30g(另煎兌服) 炮附子10g 山萸肉30g 麥冬15g 郁金10g 三七6g
加減：神昏者上方送服安宮牛黃丸;冷汗淋漓者加煅龍牡;肢冷者加桂枝、干姜;喉間痰鳴者加用猴棗散。氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見于恢復(fù)期。
癥狀：胸悶、氣短，補疲乏力，動則氣喘;或見咳嗽;自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細無力。
治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)。
基本方及參考劑量：
黨參15g 沙參15g 麥冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙貝10g 麥芽15g
加減：氣短氣喘較重、舌質(zhì)暗者加三七、五味子、山萸肉;自覺發(fā)熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;大便偏溏者加茯苓、白術(shù);焦慮不安者加醋柴胡、香附;失眠者加炒棗仁、遠志;肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加茵陳、五味子。
2、中成藥的應(yīng)用
應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用。
(1)退熱類：
適用于早期、進展期發(fā)熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。
(2)清熱解毒類：
適用于早期、進展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復(fù)方苦參注射液等?？诜┛蛇x用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點舌丹、紫金錠等。
(3)活血化瘀、祛濕化痰類：
適用于進展期和重癥SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細辛注射液等?？诜┛蛇x用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復(fù)方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。
(4)扶正類：
適用于各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等?？诜┛蛇x用生脈飲、百令膠囊、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸、補中益氣丸等。
