膝關(guān)節(jié)結(jié)核一般治療
膝關(guān)節(jié)結(jié)核西醫(yī)治療
一、治療
膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療主要為兩部分，全身治療和局部治療。局部治療又分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。全身和局部治療的密切配合;非手術(shù)和手術(shù)治療的正確選擇可使膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈率大大提高。
1.全身治療
(1)支持療法：為增強(qiáng)病人全身抵抗力，改善營養(yǎng)不良，可增加高蛋白，高維生素飲食，少量多次輸新鮮血以糾正貧血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制動。
(2)全身抗結(jié)核藥物的應(yīng)用：由于結(jié)核耐藥菌株的增加，單一用抗結(jié)核藥物并長期應(yīng)用更易致耐藥菌株產(chǎn)生，因此在用藥過程中應(yīng)密切觀察療效選擇合理用藥。一般用藥原則應(yīng)做到早期、聯(lián)合、適量、有規(guī)律和全程用藥。合理的聯(lián)合用藥，可使較小的劑量既達(dá)到有效的血濃度，并且毒性低不良反應(yīng)少。一般常用的抗結(jié)核藥物如下：
?、佼悷熾拢撼扇?.3～0.6g，分次或頓服，一般用藥時應(yīng)不少于6個月，最長可達(dá)2年。此藥為抗結(jié)核首選藥，效果好，毒性低。主要副作用為肝損害。?？杉佑肰itB6以減少毒性反應(yīng)。
?、阪溍顾兀撼扇嗣刻旒∽?g，最長連續(xù)使用6周，可間隔2周后再重復(fù)使用。主要副作用是第8腦神經(jīng)損害，特別是兒童要注意用藥期間的聽力變化。此藥為抗結(jié)核首選用藥。
③對氨水楊酸鈉：成人每天6～12g，分3次口服，3個月一個療程，可連續(xù)使用1～3療程。此藥抑菌作用較強(qiáng)，與其他藥聯(lián)合應(yīng)用能使結(jié)核菌耐藥性延緩發(fā)生，但胃腸道反應(yīng)大，有被利福平和乙胺丁醇取代趨勢。
?、芾Ｆ剑撼扇嗣刻祛D服450～600mg，一般有消化道不適和短暫的肝功能損害。因此服藥時常加保肝藥同服。
?、菀野范〈迹撼扇嗣刻?50mg/kg頓服，8周后改為每天15mg/kg維持量?？捎形改c道不適和引起球后視神經(jīng)炎。
?、捱拎乎０罚撼扇嗣刻?.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝損害。
上述抗結(jié)核藥物中，異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸鈉同為首選一線抗結(jié)核藥物。二線藥物為利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那霉素可作為代替鏈霉素來應(yīng)用。膝關(guān)節(jié)結(jié)核病程較長，結(jié)核病變的早期控制可以得到良好的療效。因此在同時應(yīng)用2～3種藥甚至2～4種藥聯(lián)用的同時，還要有足量的療程。一般全身抗結(jié)核藥的使用時間為1～2年。
2.局部治療
(1)局部制動：膝關(guān)節(jié)結(jié)核通過牽引或石膏制動可達(dá)到休息和防止畸形的發(fā)生。此法主要適用于早期的單純滑膜結(jié)核和早期的骨結(jié)核。而后期的滑膜結(jié)核、骨結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核，則主張?jiān)诳菇Y(jié)核藥的支持下行手術(shù)治療。
(2)關(guān)節(jié)穿刺：在髕上囊內(nèi)或外側(cè)，也可在髕股關(guān)節(jié)間隙處穿刺，抽出結(jié)核性滲液，注入無菌生理鹽水，反復(fù)幾次，待抽出的生理鹽水清亮后，再注入異煙肼200mg(兒童l00mg)，每周1～2次，3個月為一療程。鏈霉素也可行關(guān)節(jié)內(nèi)注射，每次1g，每周l～2次，3個月為一療程。但因此藥對關(guān)節(jié)刺激性大，一般少用。如若用時，可加入l%普魯卡因4mL共同注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。異煙肼和鏈霉素亦可合用，每次異煙肼100～200mg，鏈霉素O.5～1g，每周1～2次。
3.手術(shù)治療
目的是清除病灶，矯正畸形，盡量保存關(guān)節(jié)功能。術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行不少于2周的抗結(jié)核治療。術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療。
(1)膝關(guān)節(jié)滑膜次全切除術(shù)：
此手術(shù)過去是滑膜全切除術(shù)，但因術(shù)中滑膜切除干凈徹底則需切斷側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶，因而術(shù)后韌帶重新吻合，關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)明顯障礙。關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。目前，通過臨床實(shí)踐，僅行滑膜次全切除，而髁間窩后關(guān)節(jié)囊區(qū)的滑膜則通過刮匙搔刮來最大限度地清除，同時術(shù)后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物灌注，再配合關(guān)節(jié)伸屈功能的鍛煉，獲得了良好的效果。關(guān)節(jié)功能一般均能保持正?；蚪咏?。本手術(shù)適用于單純滑膜結(jié)核患者非手術(shù)治療無效者或晚期滑膜結(jié)核滑膜肥厚的病例。15歲以下兒童早期全關(guān)節(jié)結(jié)核適用此手術(shù)。術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)內(nèi)即刻注入異煙肼200mg，用大棉墊加壓包緊，以起到止血、制動、止痛的目的。術(shù)后第二天病人可開始主動股四頭肌收縮練習(xí)，有條件的術(shù)后24～28h內(nèi)即可把患膝關(guān)節(jié)置于CPM(連續(xù)被動運(yùn)動continuous passive motion)機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈的被動功能練習(xí)。膝關(guān)節(jié)被動伸屈的速度和角度應(yīng)從慢到快、由小到大。一般1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動屈曲應(yīng)達(dá)到90度。在行關(guān)節(jié)功能練習(xí)時，加壓包扎的大棉墊可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，術(shù)后3～6天再視具體情況拆除。術(shù)后關(guān)節(jié)有積液或積血時，均應(yīng)及時抽出，同時每周1～2次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射異煙肼200mg或鏈霉素1g。術(shù)后全身用藥時間應(yīng)不少于6～12個月，局部用藥時間2～3個月。術(shù)后1個月扶雙拐下床活動。
(2)關(guān)節(jié)融合術(shù)：
當(dāng)膝關(guān)節(jié)結(jié)核的骨或關(guān)節(jié)的病變嚴(yán)重，用其他方法不能止痛和穩(wěn)定關(guān)節(jié)時，則需行膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)。此手術(shù)為目前臨床上治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的最常用最有效的方法。
?、偈中g(shù)適應(yīng)證：
A.晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核，結(jié)核病變已愈，但遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)屈曲畸形者。
B.晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核，病變尚在進(jìn)行中，局部仍有膿腫、竇道和混合感染，已不存在搶救關(guān)節(jié)功能的問題。
C.15歲以上的晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核。8～15歲兒童病人如需手術(shù)時，應(yīng)避免損傷骨骺板，以免影響患肢骨的生長發(fā)育，造成肢體短縮。8歲以下兒童因軟骨成分多，不宜做關(guān)節(jié)融合手術(shù)。
?、谛g(shù)前準(zhǔn)備：
A.全身支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高身體抵抗力。輸新鮮血，糾正貧血。補(bǔ)充電解質(zhì)，使電解質(zhì)失衡等得以改善。
B.術(shù)前最少要有兩周的系統(tǒng)抗結(jié)核治療，以保證和減少因手術(shù)打擊而使結(jié)核擴(kuò)散的可能性。
C.如結(jié)核病灶合并混合感染存在時，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的幫助下，術(shù)前3天選用敏感抗生素加以控制。術(shù)后仍需繼續(xù)用。
③手術(shù)操作方法：硬膜外麻醉，常規(guī)氣囊止血帶。選膝關(guān)節(jié)正中縱行直切口(亦可取橫切口或“U”型切口)。從髕上囊至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。少許游離兩側(cè)皮膚，于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)，繞髕骨內(nèi)緣縱行切開關(guān)節(jié)，先切除髕骨，使關(guān)節(jié)顯露更充分。屈曲膝關(guān)節(jié)至90度位，切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板和髕下脂肪墊。此時膝關(guān)節(jié)病灶全部暴露出來，在膝關(guān)節(jié)屈曲40度～90度的不同位置上盡量徹底干凈地切除全部滑膜組織，特別是后關(guān)節(jié)囊區(qū)要清理干凈不能遺留。如清理后關(guān)節(jié)囊區(qū)有困難，則可在截骨后再清理一次。至此，用板鋸或電鋸(最好不用電鋸，因其不易使切骨面平整)先切除股骨下端，后切除脛骨上端，因此時股骨下端顯露最好，待切除后再游離脛骨上端后緣就比較容易了。為保持患肢長度，骨質(zhì)盡量少切。一般股骨關(guān)節(jié)面切除厚度約為2～3cm，原則上要切到髁間窩以上，才能形成完整的骨創(chuàng)面，以利融合。脛骨切取厚度為1～2cm。
總的原則是要盡量少切骨質(zhì)，但又不應(yīng)遺留很多病變組織。在切骨前可先參考X線片，了解骨破壞的多少及位置，計(jì)劃出股骨平面大致和股骨干垂直，但股骨前緣和內(nèi)側(cè)要稍少切一點(diǎn)，以保證膝關(guān)節(jié)融合在生理外翻5度和屈曲膝關(guān)節(jié)170度的功能位。脛骨切骨平面應(yīng)與脛骨縱軸垂直。切骨全部完成后應(yīng)仔細(xì)檢查切骨面有否殘留的病灶，要用刮匙徹底刮除病灶中的干酪樣物質(zhì)，刮除清理后遺留過大的空洞可用髕骨的正常松質(zhì)骨填塞。另外，不要忘了檢查后關(guān)節(jié)囊、腘窩及脛骨外后方有否殘存病變組織，如有腘窩部膿腫亦應(yīng)一并清除。病灶清理完畢后用生理鹽水沖洗。
選兩枚直徑3.5～4.0mm的骨圓針用于加壓固定，過細(xì)的骨圓針達(dá)不到所需的30～40公斤的加壓力量。先用一枚骨圓針在股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上一橫指區(qū)，不行皮膚切口直接刺入皮膚，為避免損傷腓總神經(jīng)，進(jìn)針應(yīng)由內(nèi)向外鉆入并通過股骨中心部。骨圓針要與股骨長軸垂直。脛骨穿針一般選在切骨面下3～5cm處，在腓骨小頭前方及下方一橫指區(qū)由外向內(nèi)進(jìn)針，此進(jìn)針方向可減少或避免因進(jìn)針不準(zhǔn)確而傷及脛前神經(jīng)、血管或碰到腓骨上。脛骨穿針切忌過低或偏后，因易損傷脛前神經(jīng)和脛前動脈。
股骨和脛骨的骨圓針都應(yīng)與骨干垂直，并兩針要平行。安裝加壓固定器后，行加壓固定，為使兩切骨面緊密結(jié)合并保持所需融合的壓力，可旋緊加壓使骨圓針變形約0.5cm左右，此時的加壓力可達(dá)到30～40kg。
沖洗創(chuàng)面后，局部留置異煙肼200mg，鏈霉素1g，逐層縫合。用彈力繃帶或大棉墊加壓包扎止血。長腿石膏托固定。
?、苄g(shù)后處理：
A.注意患肢血運(yùn)，如術(shù)后包扎過緊，造成足背動脈消失或末梢血運(yùn)障礙時，應(yīng)及時拆開包扎減壓。
B.觀察患肢有否神經(jīng)損傷體征，患肢感覺及足背伸屈活動是否正常。必要時拆除固定，改用石膏管型固定。
C.注意觀察有否發(fā)生脛前筋膜間室綜合征，如損傷脛前動脈則有可能發(fā)生。應(yīng)在12h內(nèi)對脛前間室充分切開減壓。
D.術(shù)后一般2周拆線，同時行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后4～6周一般即有較好的臨床骨愈合，可拆除加壓固定，扶雙拐下床活動。如臨床愈合不堅(jiān)固者，改用不包腳的石膏管型固定3個月，病人在這3個月內(nèi)可負(fù)重行走，使骨端繼續(xù)保持壓力，促進(jìn)骨愈合。
E.術(shù)后持續(xù)用抗結(jié)核藥6個月。
關(guān)節(jié)融合術(shù)中還包括其他的融合方法多種。如交叉鋼針固定融合術(shù)，主要適用于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重和屈曲畸形嚴(yán)重但沒有混合感染的病人，術(shù)后鋼針留于皮膚外，石膏管型固定，4周后拔針，再用長腿石膏管型固定3個月。
鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要用于無混合感染及骨質(zhì)不甚疏松的成年人。但因其固定融合效果不佳，目前很少使用。
植骨融合術(shù)，主要適用于病變已愈，畸形不明顯但遺留纖維強(qiáng)直的病人。在股骨脛骨之間鑿兩骨槽，植入髂骨使之融合。
(3)膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)：
適用于病灶接近關(guān)節(jié)，很易侵入關(guān)節(jié)或有死骨及骨膿腫者，對于保守治療無效的單純骨結(jié)核的病人亦適用。一般切口按病灶存在的位置選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路。術(shù)中要點(diǎn)是在清除病灶時，切忌刮除時不要用力過猛，以免穿入關(guān)節(jié)。術(shù)后1個月扶拐下床活動?？菇Y(jié)核藥物術(shù)前最少要應(yīng)用2～3周，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用6個月。
二、預(yù)后
單純性結(jié)核階段治愈時，能保留關(guān)節(jié)大部分或全部的活動功能。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核時，即使治愈也喪失了關(guān)節(jié)活動功能。
