膽管癌一般治療
一、膽管癌西醫(yī)治療
1.手術(shù)治療
膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結(jié));Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時切除右半肝，Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門后，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報道占97%。因而，尾狀葉切除應(yīng)當是肝門區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容。膽管癌細胞既可直接浸潤，也可通過血管、淋巴管，或通過神經(jīng)周圍間隙，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)，因此，手術(shù)切除膽管癌時仔細解剖、切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，應(yīng)當是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實現(xiàn)肝門區(qū)血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。
?、偾锌冢?p class="article_content_text">多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。
?、谔讲椋?p class="article_content_text">切斷肝圓韌帶，系統(tǒng)探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)已不可能，不應(yīng)勉強。必要時對可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進入肝門橫溝并向兩側(cè)分離，一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié)，較固定，常向肝內(nèi)方向延伸，此時應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y(jié)合術(shù)中超聲、術(shù)中造影等，并與術(shù)前影像學檢查資料進行對比，進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據(jù)探查結(jié)果，調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。
?、邰裥湍懝馨┑那谐?p class="article_content_text">決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細硅膠管牽開。然后解剖Calot三角，切斷、結(jié)扎膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時可不予切斷。
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時肝十二指腸韌帶內(nèi)已達到“骨骼化”。有時需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標本，送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留，應(yīng)擴大切除范圍。切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。
?、堍蛐湍懝馨┑那谐?p class="article_content_text">判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關(guān)步驟進行，然后解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質(zhì)與肝門板分開，使肝門板降低。此時左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數(shù)強調(diào)完整切除。常規(guī)于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(cè)(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉(zhuǎn)，顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝，向左翻轉(zhuǎn)，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開肝實質(zhì)，直達肝門，然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉。應(yīng)充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織，可見數(shù)目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎，隨后斷離。少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行。然后，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結(jié)構(gòu)，近端結(jié)扎，遠端燒灼。經(jīng)中央徑路時，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開，從而下達第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。
左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合，使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時放置內(nèi)支撐管引流。
?、茛笮湍懝馨┑那谐?p class="article_content_text">Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短，不需行半肝切除時，手術(shù)方式與Ⅱ型相似。但是大多數(shù)的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實質(zhì)，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。
?、骯型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支，在肝右動脈起始部切斷、結(jié)扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右干的起始處結(jié)扎、縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側(cè)肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結(jié)扎;F.向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結(jié)扎、切斷;G.阻斷第一肝門，行規(guī)則的右三葉切除術(shù)。
?、骲型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應(yīng)，保留肝動脈和門靜脈的右支，在起始部結(jié)扎、切斷肝左動脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側(cè)徑路，將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，結(jié)扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(shù)(圖4)。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時余下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數(shù)個小膽管開口，可以成形后與空腸吻合。無法成形者，可在兩個小膽管之間將肝實質(zhì)刮除一部分，使兩管口溝通成為一個凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個含有多個肝管開口的凹陷區(qū)，周邊與空腸行肝腸吻合。
⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：
根據(jù)腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無癌細胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現(xiàn)實，以往對此類病人常常只用引流手術(shù)。目前觀點認為，即使不能達到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)。因此，只要有切除的可能，就應(yīng)該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應(yīng)該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進行外引流，或?qū)⒉骞艿牧硪欢酥萌肟漳c而轉(zhuǎn)為膽管空腸間“搭橋”式內(nèi)引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。
⑦相鄰血管受累的處理：
肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其后方的肝動脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉(zhuǎn)移又廣，應(yīng)放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內(nèi)的腫瘤切除。
如膽管癌侵犯肝固有動脈，可以切除一段動脈，將肝總動脈、肝固有動脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動脈或肝右動脈，需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時，一般說來，肝左動脈或肝右動脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干，范圍較小時，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段，應(yīng)盡量采用對端吻合，成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm，應(yīng)使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因為吻合兩側(cè)門靜脈的壓力差較小，閉塞發(fā)生率較高，應(yīng)盡量避免。
?、喔伍T部膽管癌的肝移植：
肝門部膽管癌的肝移植必須嚴格選擇病例，因為肝移植后癌復(fù)發(fā)率相對較高，可達20%～80%。
影響肝移植后膽管癌復(fù)發(fā)的因素有：
A.周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況：肝周圍淋巴結(jié)有癌浸潤的受體僅生存7.25個月，而無浸潤者為35個月;
B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數(shù)人生存5年以上;
C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月。
