胃食管反流病一般治療
胃食管反流病西醫(yī)治療
一、治療
1.GERD的非手術治療
對有明顯反流病史而不能測食管pH的病人，可采用抗反流試驗治療，來了解病人情況。其方法是服用PPI，如泮托拉唑40mg，奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，1～2次/d，8～12周。如病情無進步，應在繼續(xù)治療中測定pH。采用雙電極導管，一在胃內(nèi)，一在食管下端，以觀察胃酸抑制是否充分，評估食管酸暴露情況，并明確癥狀與反流的關系。
對已確診為GERD的病人，應首先采用內(nèi)科療法。內(nèi)科治療的目的就是消除癥狀，包括使食管炎愈合，防止食管狹窄或Barrett食管等并發(fā)癥的發(fā)生。在慢性病人，維持癥狀的控制。
非手術治療的原則是：
①減少胃食管反流;
②減低反流物的酸度;
③增強食管的清除能力;
④保護食管黏膜。
(1)改變生活方式：
GERD病人改變生活方式和用藥同等重要，輕癥和間歇發(fā)作癥狀的病人，僅注意改變生活方式便可奏效。
?、俑淖冿嬍辰Y(jié)構(gòu)、進食習慣和控制體重：GERD病人應以高蛋白、低脂肪食物為主，并減少每餐的食量，避免攝入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅(qū)風劑，如薄荷制劑。少食粗糙食物，如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料，而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習慣，尤其是睡眠前2～3h盡量不進食。肥胖的病人應盡量減輕體重，達到合理的水平，有助于減輕反流。
②體位：在非睡眠時，宜多采取直立位，避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時，應取半臥位。簡單的半臥位是墊高床頭約30°，但此種臥位易于下滑，最好是后背和床尾均墊高。避免穿緊身衣服。
③戒煙酒煙：酒影響食管清除酸，并降低LES張力，反流癥狀嚴重者應力求戒除吸煙和飲酒，特別是烈性酒的習慣。
?、鼙苊夥么偈狗戳鞯乃幬铮喝缈鼓憠A能藥、茶堿、安定、多巴胺、黃體酮、鴉片類藥物等，均在禁用之列。一些年老GERD病人，常同時服用治療冠心病藥物，如鈣通道阻斷藥，產(chǎn)生治療矛盾，應根據(jù)具體情況決定藥物的取舍。
(2)藥物治療：
應用藥物是治療GERD最常用、最重要的方法。藥物治療的目的是：減低胃內(nèi)容物的酸度和量;增強抗反流屏障能力;加強食管酸清除力;增強胃排空能力;增強幽門括約肌張力，防止十二指腸胃反流;在有炎癥的食管黏膜上形成保護層，以促進炎癥愈合。常用藥物有以下幾類：
?、倏顾崴帲嚎顾崴幨菓米钤绾妥顝V泛的藥物，其作用機制是中和胃內(nèi)容的酸，提高食管內(nèi)反流物的pH，從而減低胃蛋白酶的活性，還能輕度增高LES張力，故這類藥物用于癥狀治療，緩解癥狀作用迅速，適用于解除輕癥或間歇發(fā)作的燒心癥狀。單用此類藥物難使食管炎癥愈合，故僅用作其他藥物的一個輔助藥。
早年應用的抗酸藥有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氧化鎂、三矽酸鎂、碳酸鈣等，均口感欠佳，且鋁鹽易引起便秘，鎂鹽易引起腹瀉。目前，已把這些抗酸藥制成復合劑，如胃得樂、胃必治、樂得胃等。這些抗酸藥均不宜長期服用。長期服用鋁制劑易影響磷在腸道吸收，而致骨的病損，對人類神經(jīng)系統(tǒng)也有潛在危險。
?、诳狗置谒帲撼Ｓ媒M胺H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑。
A.組胺H2受體拮抗藥：此類藥物作用機制系與組胺競爭壁細胞上H2受體，占領該受體，從而抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用，使胃酸分泌減少和反流物酸性減低，減少其對食管黏膜的損傷作用，促進食管黏膜炎癥愈合。H2受體拮抗藥并不增強LES張力，對食管和胃排空亦無影響。常用的H2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍，商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。此類藥病人均有很好耐受，不良反應少。短期應用標準劑量能成功地使60%～70%的病人緩解癥狀。最佳服藥時間是早餐和晚餐之后。H2受體拮抗藥常被內(nèi)科醫(yī)師視為治療GERD的標準首選藥物，但此類藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合，長期用藥治愈嚴重食管炎者甚少，僅25%～45%的食管炎病人在1年之后未再出現(xiàn)食管黏膜損害。
總的來說，除了輕癥GERD病人，標準劑量的H2受體拮抗藥作用有限。加大劑量能提高76%～85%病人的愈合率。
B.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：此類藥物的問世是治療GERD的一個突破，目前有奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種PPI可供采用，此類藥物特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中的H /K -ATP酶的活性，從而能強有力地抑制胃酸的分泌，緩解癥狀和使食管炎癥愈合。對愈合糜爛性食管炎，勝于H2受體拮抗藥。本品宜在早晨服用，效果大小與劑量有關。多數(shù)報告指出該藥對85%～96%的病人有效，包括用其他療法治療失敗的病例。但也并非所有的病人均對此藥有充分反應，即使每天2次用藥，仍有70%的病人夜間胃內(nèi)酸度恢復到pH 4以下至少1小時以上，正當此時可能有50%的病人發(fā)生反流。雖然此類藥物是通過抑制質(zhì)子泵來減少胃酸分泌，這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速，單次用藥后，在l小時之內(nèi)可測到其效能，最大效能見于用藥后6h，1天1次用量的作用能持續(xù)3天。這對一次性癥狀發(fā)作和酸抑制藥診斷試驗者來說，要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物，顯然有較大差距。
PPI遠期療效優(yōu)于其他藥物。但約半數(shù)病人要增加劑量才能維持愈合的療效。應用奧美拉唑期間，血清胃泌素水平升高2～4倍，個體之間有很大差異，臨床上無重要性。長期應用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生，值得注意。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比，對細胞色素P450依賴性酶的抑制作用較弱。
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A.甲氧氯普胺：商品名胃復安、滅吐靈，已使用多年，目前較少應用。它是一種多巴胺受體拮抗藥，對食管和胃有促動力作用，如增進食管蠕動和胃排空，升高LES基礎壓力，起到抗胃食管反流的作用。此藥也能促進幽門和十二指腸擴張，增進十二指腸、空腸和回腸的蠕動，加速腸內(nèi)容物的通過。用量為5mg，3次/d，飯前15～30分鐘服用。臨床上認為此藥減輕癥狀作用有限，難使食管糜爛或潰瘍性病變愈合，故多用于輕癥病人;或認為此藥不能作為一種單藥用于治療GERD。由于它能通過血腦屏障，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進，產(chǎn)生神經(jīng)精神方面的不良反應，如倦怠、嗜睡、焦慮和錐體外系統(tǒng)反應，甚至昏迷。不良反應嚴重時應停止用藥。
B.多潘立酮：商品名嗎丁林。是另一類多巴胺受體拮抗藥，影響胃腸道動力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進和調(diào)整上消化道的動力，治療反流性食管炎的療效并不理想。一般劑量為10mg，3～4次/d，飯前15～30分鐘服用，癥狀嚴重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反應輕微，它僅微量透過血腦屏障，不致產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀，但仍可進入腦干的化學感受器，起止吐作用。
C.西沙必利：商品名普瑞博思，也是一種促動力藥。其主要作用是5-羥色胺(5-HT)第四受體的激動藥，刺激腸肌叢神經(jīng)元，促進平滑肌運動。在動物實驗和在人體上均觀察到本品對全消化道平滑肌都有促動力作用。對GERD，能提高LES張力，促進食管排空和酸清除，增進胃排空。雖然西沙必利能增加LES張力，但對控制GERD最主要的發(fā)病機制tLESRs的作用不明顯。西沙必利治療GERD可偶而產(chǎn)生QT間期過度延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及(或)室顫，表現(xiàn)為每一連續(xù)心搏的QRS電軸均較前一個輕度變化且圍繞等電位線轉(zhuǎn)動。因此，西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類抗心律失常藥相似的電生理與促心律失常特性，這些特性可以解釋尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。
D.莫沙必利(mosapride)：商品名加斯清(gasmotin)，是1998年上市的胃腸促動力藥，具有緩解腸易激綜合征的腹痛、腹脹和便秘等癥狀;對糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣、早飽、上腹痛、惡心和嘔吐等癥狀;對GERD病人能增高LES壓力、提高食管蠕動振幅、促進胃排空，從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流，縮短了食管酸暴露時間，減輕了反流癥狀。10mg，3次/d，8周后癥狀改善率達97.4%，與西沙必利相比，GERD病人總體改善率西沙必利為68.5%，加斯清為74.1%。最重要的是本品沒有西沙必利延長QT間期、誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫等嚴重心臟不良反應，因而是一安全和高效的胃腸動力藥。
E.氯波必利(clebopride)：是一種高選擇性的苯甲酰胺類多巴胺受體拮抗藥，該藥具有劑量小、起效快、療效高、用途廣、服用安全等優(yōu)點，總有效率91.4%。通過220例病人的臨床觀察，該藥治療2～4周后控制燒心、反酸癥狀有效率達80.7%。口服O.68mg，3次/d，5天，無積蓄性。
F.伊托必利(itopride)：商品名瑞復啉，具有多巴胺D2受體拮抗劑藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用，通過刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解，可增強胃的內(nèi)源性乙酰膽堿，增強胃和十二指腸運動，促進胃排空，并有中等強度鎮(zhèn)吐作用。對GERD的作用研究尚少。用量成人50mg，3次/d，。
④黏膜覆蓋藥：
A.藻酸鹽抗酸劑：是一種抗酸藥和藻酸的復合物，其作用與一般抗酸劑不同，嚼碎后服下，在唾液和胃酸作用下產(chǎn)生一種浮游的粘性凝膠，形成一保護食管黏膜炎癥的屏障，以促使其愈合。所以，其作用較之單純抗酸劑為好。本品的抗酸作用迅速可靠，咀嚼和吞咽動作還能促進唾液分泌和刺激食管蠕動，亦有利于食管炎癥的愈合。對輕、中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果;對較嚴重的食管炎，可作為一種附加的治療。國內(nèi)產(chǎn)品有蓋胃平，含海藻酸、三硅酸鎂和氫氧化鋁，劑量為3～6片，3～4次/d，飯后、睡前或發(fā)病時嚼后用水沖服。因本品含有鋁、鎂等成分，故不宜長期服用。
B.硫糖鋁：本品為含有8個硫酸根的蔗糖鋁鹽，呈弱堿性反應，其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊狀物，附著在黏膜表面，形成一層保護膜。它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強6～7倍。對硫糖鋁治療GERD的效果有分歧意見。
C.膠體次枸櫞酸鉍：又稱三鉀二枸櫞酸鉍鹽，商品名德諾，是三價鉍的復合物，由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結(jié)合而成的基本單元，它們互相連接，形成一個大分子，在水溶液中呈膠體狀態(tài)。它與蛋白質(zhì)有一種很強的親和力，結(jié)合后能形成穩(wěn)定的化合物。本品既不中和胃酸，也不抑制胃酸分泌，而是在胃液pH條件下，與黏膜損傷處的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處，從而隔絕了胃酸、酶及食物對損傷黏膜的侵蝕作用，有利于黏膜炎癥的修復和愈合。它也與正常黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合，但結(jié)合量少。本品劑量為240mg，2/次，早飯和晚飯前半小時空腹嚼服。短期服用副作用很少，偶有頭痛、眩暈、腹瀉和極少的過敏反應。有極少量可被血液吸收，由腎排泄，有嚴重腎功能障礙者禁用。
本品還能與胃蛋白酶發(fā)生螯合作用而使其失活。鉍離子能促進黏液分泌，對損傷黏膜的愈合有一定幫助。研究還證明本品刺激胃和十二指腸黏膜合成前列腺素，起保護細胞的作用;還有殺滅幽門螺桿菌的作用，因此也有治療胃和十二指腸潰瘍的功能。
2.手術治療
GERD病人出現(xiàn)重度食管炎、出血、狹窄、存在食管旁疝及該種疝的并發(fā)癥、Barrett食管等，均是手術治療對象。
GERD手術治療的結(jié)果應是：
①持久而完全地緩解全部癥狀，消除反流引起的并發(fā)癥。
②需要時能隨意噯氣，以緩解胃脹氣。
③必要時能嘔吐。
④24小時食管pH監(jiān)測證明反流已被控制。
⑤手術后病人恢復正常生活，不再需要藥物治療，能平臥睡眠而不需改變體位，不必再嚴格控制飲食。
(1)適應證：
①GERD的重大并發(fā)癥，如重度食管炎(Savary-Miller Ⅲ或Ⅳ級以上)、食管狹窄擴張療法失敗者，短食管。
②充分而系統(tǒng)的藥物治療，歷時半年或1年以上不能緩解反流癥狀和消除并發(fā)癥者。
③食管運動障礙性疾病(如賁門失弛癥)行賁門肌層切開術，為了防止日后的胃食管反流。
④經(jīng)下咽部或UES下方電極pH監(jiān)測證實，反復發(fā)作的喉部和肺部并發(fā)癥確由反流引起，以及反流引起的哮喘發(fā)作。
⑤兒童的胃食管反流引起并發(fā)癥，特別是頻繁發(fā)作的肺部并發(fā)癥。
⑥手術后復發(fā)，并有嚴重反流癥狀者。
⑦食管旁疝。
⑧Barrett食管，有反流癥狀，藥物治療不成功者;細胞有重度異型改變或癌變。⑨上腹部疾患與有癥狀的胃食管反流同時存在。
(2)禁忌證：
①內(nèi)科治療不充分。
②缺乏反流的客觀事實，特別是內(nèi)鏡檢查和食管24小時pH監(jiān)測的證據(jù)。
③癥狀是否由胃食管反流引起尚難肯定，目前癥狀不排除是由心絞痛、胃本身疾患或膽系疾患引起。
④有精神癥狀的非胃食管反流病人，病人有疑似反流的癥狀，同時見到他人有抗反流手術治療成功的經(jīng)過，而要求手術治療。
⑤僅有胃食管反流而無并發(fā)癥。
⑥無癥狀的滑動性食管裂孔疝。
(3)手術的選擇：
?、俳?jīng)腹徑路手術：A.大多數(shù)抗反流手術的設計是經(jīng)腹切口。B.同時須處理腹部其他病變。C.手術切口疼痛較胸部切口為輕，易為病人所接受。D.腹部切口適合普通外科醫(yī)師采用。E.心肺功能差的老年人。
②經(jīng)胸徑路手術：A.某些抗反流手術必須經(jīng)胸操作，如Barrett食管和糾治短食管的手術。B.食管狹窄手術。C.抗反流手術失敗再次手術時。D.過于肥胖的病人。E.需切除食管并行重建手術。F.有的病人經(jīng)胸也可處理上腹部其他病變，術野的暴露甚至于較腹部切口為佳。G.有腹部手術史的病人，經(jīng)腹手術可能遇到嚴重腹腔粘連。H.食管旁疝一般采用經(jīng)胸切口。I.需同時行食管長肌層切開時。
(4)手術重建抗反流機制的原則：
①手術應使LES靜息壓恢復到胃內(nèi)壓2倍的水平。如胃底折疊前胃內(nèi)壓為6mmHg，則術后LES靜息壓至少應達到12mmHg。
②手術所建立的LES高壓帶的長度不短于3cm。
③LES應盡量放回腹腔，使之感受到腹腔的正壓。對多數(shù)無其他并發(fā)癥的能還納的食管裂孔疝，應將胸部食管周圍予以游離，直達主動脈弓水平，這樣可延長食管，在腹內(nèi)建立一夠長的食管腹段。
④賁門部能在吞咽時松弛，胃底折疊不應增加LES松弛時的阻力，使超過食管蠕動產(chǎn)生的推動力。
有關手術治療GERD的程式和手術選擇如。
(5)抗反流手術方法：
?、貼issen手術：Nissen手術是360°全胃底折疊術，1956年首先由德國醫(yī)師Rudolph Nissen設計和發(fā)表。屢經(jīng)改進，于1977年最終定型。此種全周胃底折疊術目前已被奉為抗反流外科的經(jīng)典手術，為應用最多的一種術式。他認為此手術能消除食管裂孔疝，使賁門復位，“過度”糾正了食管胃角，在括約肌處建立了一個活瓣機制。更全面地說，Nissen手術可以：A.升高LES壓力。B.LES基礎壓力持續(xù)升高，即使松弛，也達不到胃內(nèi)壓水平。C.折疊的胃底起一活瓣作用，允許食物單方向運動。D.增加腹內(nèi)食管的長度。胃底折疊防止了胃底部的膨脹，因胃底膨脹可引起tLESRs。
Nissen是采用左肋下切口進路，目前臨床上是經(jīng)上腹正中切口操作。進腹后，先切斷左側(cè)三角韌帶，向右牽拉肝左葉。從食管腹段前面橫行切開后腹膜和膈食管膜，游離足夠長的食管下段，繞以紗帶或細橡膠管，作為牽引。充分游離胃底部，在胃小彎側(cè)切開肝胃韌帶及離斷胃左動脈的幾個分支。大彎側(cè)切開胃脾韌帶，離斷胃短動脈。胃上部的后面予以游離，剔除賁門部的脂肪組織，注意勿損傷迷走神經(jīng)。將游離的胃底由賁門后面拽向右側(cè)，在食管胃連接部前面與左側(cè)的胃底相遇，即形成360°的包繞。間斷縫合胃底，為4～5針漿肌層縫合，中間穿經(jīng)食管肌層。全部縫合長6cm。為了避免滑脫，把折疊的胃壁下邊用間斷漿肌層縫合于胃壁上。縫合時，經(jīng)口在食管內(nèi)插一46～50F的Maloney探條作支撐物，可防止縫合過緊。胃底縫合部分的松緊度以能通過一指為宜。在食管后面縫合左、右膈腳，以縮窄膈裂孔，打結(jié)后，膈裂孔應能通過一手指。
目前，全胃底折疊術經(jīng)過改良，多趨向做更短的縫合，縫合長度僅1～2cm。DeMeester提倡只縫合1針，并加襯墊物，以防撕脫。減少縫合針數(shù)是為了避免術后的吞咽困難和氣頂綜合征(gas bloat syndrome，GBS)等機械性并發(fā)癥。
Nissen手術還常與其他術式結(jié)合應用，如糾治短食管的Collis-Nissen手術，食管狹窄的Thal-Nissen手術等。
Nissen手術亦可經(jīng)胸操作，主要用于極度肥胖、短食管、手術后復發(fā)和胸部有其他情況需處理的病人。
②Belsey 4號手術：Belsey 4號手術(Belsey Mark Ⅳ)是240°的胃前壁部分折疊術。Belsey經(jīng)過多年實踐，試圖設計一恢復賁門活瓣機制的手術，在先后放棄前3種不滿意的手術方法之后，最終把第4種手術方法作為定型手術，稱之為4號手術。
手術步驟：經(jīng)左胸第6肋間進胸，游離食管，向上直達主動脈弓下方。從賁門前面切開腹膜，游離賁門部全周和胃近端。左膈下動脈和胃左動脈的分支均予切斷，剔除食管胃連接部的脂肪組織，注意保護迷走神經(jīng)。后面，用3～5針不吸收材料縫合左右膈腳，縫線暫不打結(jié)。前面，用兩排縫線縫合折疊食管胃連接部。每排至少包括3針，均為垂直褥式縫合。第1排，在胃上縫漿肌層，在食管上縫肌層，縫合分別在食管胃交界部以上、以下1.5cm處。在第1排打結(jié)之后，第2排縫線首先從距膈裂孔邊緣1cm處由膈上穿至膈下，再縫合胃與食管，如同第1排的縫法。最后，縫針從開始縫合處膈下穿至膈上，打結(jié)。這樣食管胃交界部自然降至膈下，并與膈裂孔邊緣附著。此兩排縫合包繞了食管胃連接部全周的240°。后面，膈腳的縫線松松打結(jié)，食管與其后面的膈裂孔應能很容易地插入一手指。
Belsey認為其手術的優(yōu)點是：A.充分游離食管，使LES部位恢復成5cm長的高壓帶，無張力地還納入腹腔，符合生理。B.左側(cè)第6肋間切口，可切斷肋軟骨弓，充分暴露上腹部，便于處理同時存在的上腹部病變。C.嚴重食管炎或食管運動障礙者，此手術是指征。D.適合處理復發(fā)性胃食管反流。E.適用于肥胖者。
Belsey手術存在的問題是：A.食管壁肌纖維薄弱，縫合后有組織被切割的可能。B.部分折疊能否徹底起抗反流作用，亦成問題。
③Toupet手術：Toupet手術是270°部分胃底折疊術，1963年由Toupet所倡用。此手術的目的是減少術后吞咽困難和GBS的發(fā)生，這些并發(fā)癥多見于Nissen手術之后。起初是在開式經(jīng)腹情況下施行，現(xiàn)多在腹腔鏡下施行。
手術步驟：先游離食管下端及胃底，一如Nissen手術的做法。松松地縫合左右膈腳，將胃底從賁門后面牽拉至右側(cè)，先與膈裂孔的右側(cè)邊緣(即右膈腳的上方)縫合數(shù)針，再把食管的兩側(cè)與胃底縫合，胃底包繞食管約270°(食管周徑的1/4無胃底包繞。
?、躓atson手術：Watson 1991年報告他設計的一種抗反流手術，認為此手術更符合生理。
手術步驟：切開膈食管膜，用帶子牽拉食管，游離食管周圍粘連，使疝復位，食管可能在腹腔有4～6cm的長度。將食管牽向前，暴露膈腳，在食管后面予以間斷縫合，所余膈裂孔縫隙以能通過一示指為度。再將食管右后壁縫合于右側(cè)膈腳上。將胃底頂部漿肌層與膈的下面縫合，便建立了食管之間胃的銳角。再做一120°前外側(cè)胃底折疊術，即把胃底內(nèi)面與食管前面作間斷縫合。
⑤Dor手術：Dor手術是胃前壁180°包繞，1962年由Dor所發(fā)表。方法是將胃底松動后拉至食管前面，縫合于食管腹段的左側(cè)壁和前壁上。游離胃底時可離斷1支或數(shù)支胃短動脈，或不予離斷。食管與胃兩行縱行縫合長4cm。最后將左右膈腳縫合。賁門失弛癥行賁門肌層切開術后，行Dor手術可將胃底掩蓋在顯露食管胃黏膜下層的創(chuàng)面上，起保護作用。此種術式還可恢復足夠長度的腹段食管。
?、轑orta-Jacob手術：1957年公布，為食管胃底固定術。手術方法為全周游離食管末端及賁門部。用3、4針間斷縫合線縫合胃底與食管下端左側(cè)壁，形成極小的角。再將胃底固定于膈下。在食管后面縫合左右膈腳。
?、逰ümmerle手術：1972年應用。有報告手術復發(fā)率為20%，其中僅6%需再手術。此手術方法簡單易行，不須游離賁門部。將膈腳在食管前間斷縫合，與食管間可容一指通過。將胃底縫合于膈下面，縫合起始于食管左旁1cm處，沿向前向左方向進行。
?、噘S門斜行套疊術：賁門套疊術是國內(nèi)學者設計的一種抗反流手術。
具體方法：先縫合左右膈腳，縫線暫不打結(jié)。充分游離食管下端和胃底，確認食管胃連接部，以此處為中心將食管與胃縫合，使食管末端套入胃底之內(nèi)。套入深度為：胃大彎側(cè)在食管胃連接部以上、以下各套入5cm，胃小彎套入3cm，胃前壁和胃后壁正中均套入4cm，除此4點縫合之外，其余再在胃壁和食管之間補充縫合數(shù)針即完成套疊。最后膈腳之縫線打結(jié)。
此手術可在腹腔操作，對短食管，也可在胸腔操作。
?、岱婪戳髦Ъ芘c人工賁門：防反流食管支架和人工賁門均是近年江蘇西格瑪公司所設計制造。帶瓣膜防反流支架為CZESⅢ，支架的長短、內(nèi)徑、提取支架的尼龍環(huán)與普通型支架相同，其下1/3內(nèi)壁上有與支架內(nèi)壁覆膜連成一體的向下延伸2.5～2.8cm的硅酮瓣膜，反流發(fā)生時，瓣膜向支架內(nèi)回縮，關閉瓣膜的中間通道，起到防反流的作用。人工賁門的結(jié)構(gòu)與防反流支架大致相同。
上述技術經(jīng)過動物實驗觀察之后，國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已應用于臨床。許國銘等(1999)報告17例食管癌和賁門癌以及術后患者，安放支架后管腔開放良好，能通過胃鏡，經(jīng)鋇餐造影、24小時食管pH監(jiān)測證明無1例發(fā)生異常反流。張伯生(2002)應用防反流型支架24例，人工賁門46例，經(jīng)鋇餐造影顯示通過良好，內(nèi)鏡檢查見瓣膜活動功能正常，部分病人術后24小時pH檢測未發(fā)現(xiàn)異常。
?、鈨?nèi)鏡方法抗反流手術：近年，在國內(nèi)一些學術會議上有人報告應用胃鏡對GERD病人進行食管或食管胃吻合口縫合術，以縮窄食管管腔，達到抗反流的目的。
該項技術由美國巴德(Bard)公司首創(chuàng)。具體方法是把內(nèi)鏡及縫合器(巴德內(nèi)鏡縫合器)插入食管，將欲縫合之組織吸入縫合器，組織便被折疊，將縫針穿透組織，然后再縫合第2針，用打結(jié)器打結(jié)，完成縫合。手術在局麻下施行，20～30分鐘即可完成，如縫合過緊，尚可拆除縫線。據(jù)介紹，90%的病人術后6個月無反流或輕微反流，70%的病人癥狀得以緩解。此項技術在國內(nèi)外一些醫(yī)院已經(jīng)應用，短期療效較好。國內(nèi)楊云生應用23例，近期效果肯定，有效率78%。因例數(shù)較少，開展時間短，遠期療效如何，尚難斷言。
與巴德內(nèi)鏡縫合技術幾乎同時出現(xiàn)的還有Stretta手術，此手術是用射頻技術在食管胃連接部造成瘢痕，約束該部位的管腔，使之略狹窄，起到抗反流的作用。
3.手術并發(fā)癥與手術失?。?p class="article_content_text">抗反流手術術后可發(fā)生并發(fā)癥，也可能出現(xiàn)復發(fā)，或手術失敗。一般認為，術后癥狀與術前相同，可作為手術失敗對待;術后有數(shù)月或數(shù)年癥狀緩解期，之后又出現(xiàn)與術前相同的癥狀，可以認為是復發(fā);如為新出現(xiàn)的癥狀，與術前癥狀不同，可認為是并發(fā)癥。但并發(fā)癥嚴重者可視為手術失敗，此兩者有時難以界定。
手術失敗是病人在手術后反流癥狀持續(xù)存在，4%～9%的病人胃底折疊術后不能控制反流，而仍有反流癥狀。此種反流癥狀有時較輕，或病人無自覺癥狀，只能由食管pH監(jiān)測來確定。
(1)常見并發(fā)癥：
?、傥篙p癱：是因術中迷走神經(jīng)損傷引起，單側(cè)損傷多影響不大，雙側(cè)損傷則可引起胃停滯。如在術中能發(fā)現(xiàn)有此情況，除了胃底折疊術之外，可加做幽門成形術或幽門肌層切開術，后者較少產(chǎn)生術后十二指腸胃反流。迷走神經(jīng)損傷可引起術后頑固性腹瀉，稱為 “迷走神經(jīng)切斷后腹瀉” (postvagotomy diarrhea)，頗難糾正。
?、谕萄世щy：有許多因素可引起術后吞咽困難，異常的食管運動(IEM)即可有吞咽困難癥狀。De Meester等統(tǒng)計，連續(xù)100例有反流和行Nissen手術的病人，65%術前有一定程度的吞咽困難，44例有異常食管運動。術后因控制了反流和修補了食管裂孔疝，往往可使吞咽困難減輕。輕度吞咽困難約3個月可以消失，此為組織水腫所致。如術前不存在吞咽障礙，術后出現(xiàn)嚴重而持續(xù)的吞咽困難，則系縫合過緊，文獻上稱之為“機械性并發(fā)癥”。病人食管體部下3/5在術前測壓即見有低振幅收縮(<20mmHg)，在做Nissen手術之后，就有出現(xiàn)吞咽困難的可能。此種病人應行阻力較小的部分胃底折疊術。吞咽困難還可出現(xiàn)于折疊縫合不準確時，如把胃底縫合在胃體上，折疊縫合太緊、太長，或膈腳縫合裂開，折疊部分疝入胸內(nèi)等。
?、鄯戳鳎旱湫颓闆r下，反流復發(fā)是未能確認短食管的存在，故縫合過緊，使折疊部分術后疝入胸內(nèi)，或撕脫。縫合封閉膈腳是抗反流手術十分重要的一步，絕對不能省略，文獻報道，不少手術者不縫合膈裂孔，常招致術后復發(fā)。
④胃缺血和穿孔：文獻指出，在短食管的情況下，行胃底折疊時，把胃底留置胸內(nèi)，有20%的病人發(fā)生胃缺血和穿孔，胃缺血與膈裂孔緊縮并壓迫通過膈裂孔之胃血管有關。任何胸內(nèi)胃底折疊術均為一危險做法，應予避免。
?、輾忭斁C合征(GBS)：在典型情況下多發(fā)生于全周胃底折疊術之后。病人感覺脹飽，不能噯氣以緩解胃脹。De Meestet等發(fā)現(xiàn)，輕度GBS見于11%～23%的抗反流手術之后。GERD病人的胃脹亦可能與過多吞咽空氣以清除酸性反流物有關，并成為習慣。
(2)常見手術失敗原因：
以Nissen手術為例，其失敗的原因有：
①胃底折疊縫合全部或部分脫落，反流癥狀復現(xiàn)。
②包繞之胃底滑脫至胃體上(“滑脫Nissen”)，引起胃梗阻。
③胃底折疊縫合過緊和過長，術后即有吞咽困難。
④胃底折疊部分疝入胸內(nèi)，引起潰瘍、穿孔和出血。
⑤膈裂孔未封閉，形成食管旁疝。
⑥胃去神經(jīng)綜合征，有胃排空障礙和腹瀉等表現(xiàn)。
根據(jù)Rice(2000)的分析，抗反流手術失敗主要與以下3個因素有關：
?、俨∪说倪x擇：經(jīng)過仔細了解病史，可發(fā)現(xiàn)有許多病人具有很高的手術失敗的潛在危險。理想的行抗反流手術病人應有典型的癥狀，有用PPI易于控制的燒心癥狀，一個小的可復位的食管裂孔疝，LES壓力低下，食管運動功能良好，24小時pH監(jiān)測顯示病理性反流。
病人的病史是手術成敗的關鍵。對藥物治療無反應、不典型癥狀(疼痛、吞咽痛、噯氣、咳嗽、喉痛、哮喘等)、需擴張的食管狹窄、急需手術來緩解癥狀等情況，均是發(fā)生一些并發(fā)癥和手術失敗的根源。了解病人不僅是根據(jù)癥狀，還須作更仔細的檢查。手術前應明確酸反流和癥狀之間的關系。雖然24小時pH監(jiān)測并非是完善的“金標準”，但畢竟是較可信賴的檢查方法。異常24小時pH監(jiān)測(食管pH計分和pH<4的%)是惟一能預示手術成功的手段。如pH監(jiān)測結(jié)果正常，而癥狀頑固存在，則應尋求引起癥狀的其他原因。
手術前應做一些準備工作，包括對病人做全面的檢查，如鋇劑造影、食管胃十二指腸鏡及活檢、食管壓力測定。病人有明顯的噯氣和胃脹，應查其胃排空。同時有重度慢性胃炎的病人，術后肯定還會有上腹部不適、疼痛和進食后停滯感，抗反流手術僅能緩解反流癥狀，對慢性胃炎的病情不會有何幫助。病人術前的情況應改善，如降低體重、停止吸煙，對呼吸道狀況(支氣管炎、哮喘)和便秘等情況應予治療，術前減少活動對手術并不利。
?、卺t(yī)生經(jīng)驗：首先，外科醫(yī)生對GERD須有較全面的了解。對抗反流機制的解剖和生理缺乏了解，是做一個不恰當和失敗手術的原因。無論是開式或腹腔鏡食管裂孔疝修復手術，都要求外科醫(yī)生技術熟練和富有經(jīng)驗。據(jù)統(tǒng)計，在做前20個手術的醫(yī)師中，腹腔鏡手術失敗率(半途改為開式，或術后需早期再手術)為26%;20個手術之后則為11%。術中沒有富于經(jīng)驗的助手配合，失敗率為55%;助手若有經(jīng)驗，失敗率則為21%。
?、凼中g問題：手術應恢復腹段食管一足夠長度，是防止術后復發(fā)的關鍵。食管游離不夠，在有張力的情況下進行胃底折疊術，易引起術后縫合撕脫、折疊部分疝人胸內(nèi)或滑至胃體部(“滑脫Nissen”)，手術歸于失敗。腹腔鏡下進行胃底折疊術，比開式手術更易造成胃或食管穿孔，且在術中不易被發(fā)現(xiàn)。在游離食管時，損傷迷走神經(jīng)，易引起新的癥狀。手術還應重建膈裂孔，過去，有10%的腹腔鏡手術并發(fā)了食管旁疝，這些病人均未重建膈裂孔。此外，還應根據(jù)食管測壓結(jié)果來選擇術式，食管運動功能欠佳者，宜選用部分胃底折疊術，避免行Nissen手術?！ 《?、預后
手術后療效好，控制嘔吐或反流療效達95%，死亡率一般僅0.6%，術后療效判斷標準：
①全部癥狀與并發(fā)癥完全、永久性解除;
②能夠打嗝、排出胃內(nèi)多余氣體;
③必要時還能嘔吐;
④食管動力學研究和24h食管pH值監(jiān)測結(jié)果正常，或接近正常值范圍。主要合并癥有復發(fā)，折疊部回納到胸腔，食管胃連接部狹窄及脹氣綜合征(gasbloat syndrome)等。后者發(fā)生原因可能與手術中損傷迷走神經(jīng)分支有關。有人提出在行Nissen手術時加做幽門成形術，以改善因脹氣綜合征而致的胃擴張。Spitz報道Nis-sen術后有10%病例有腸粘連并發(fā)癥發(fā)生，應引起重視。韓茂堂等(1987)報道有明顯食管胃反流不伴有裂孔疝的8例新生兒，6例經(jīng)腹部途徑，2例經(jīng)胸部途徑施行Nissen手術，其中4例做胃底部分包繞，術后效果良好，1例死亡。
