直腸陰道瘺一般治療
一、治療
各種類型的先天性肛門直腸畸形者均需手術(shù)治療。但根據(jù)畸形的不同類型，瘺管的大小等可有不同的手術(shù)時間和手術(shù)方式。手術(shù)的目的是恢復(fù)有正?？刂颇芰Φ呐疟愎δ?。直腸陰道瘺由于成因復(fù)雜、種類繁雜、手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)率高，再將手術(shù)難度較大，要達到一次成功，術(shù)式的選擇是極其重要的。
對于先天性肛門畸形、直腸陰道瘺者應(yīng)注意：①手術(shù)方式與操作方法;②直腸末端游離是否充分;③避免嚴(yán)重感染;④充分松解直腸粘膜末端達縫合無張力。
肛門閉鎖合并低位直腸陰道舟狀窩瘺：對瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再作肛門成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至3～5歲時手術(shù)較為合適。
對于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應(yīng)慎重選擇手術(shù)時機，切忽因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補術(shù)后3個月后進行。如果瘺管大要等待6個月。同時所有炎癥一定要做適當(dāng)引流。
手術(shù)方法
1、瘺管切除分層縫合術(shù)
將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補。優(yōu)點是手術(shù)簡單，操作容易。缺點是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供應(yīng)。
1）手術(shù)方法 游離直腸盲端后側(cè)及二側(cè)然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結(jié)扎切斷后用細(xì)腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無張力與下端粘膜肌層縫合。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后2周開始擴肛。擴肛不應(yīng)少于6個月以防肛門狹窄。該術(shù)式適合于低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術(shù)成功率越高。
2）后果 后果各家報告不同。Lescher等報告術(shù)后復(fù)發(fā)率為84%，Given報告為30%。Hibband報告14例第一期愈合。雖然有人不主張手術(shù)用于高位直腸陰道瘺，但Lawson報告53例高位直腸陰道瘺，有42例成功，他建議切開直腸子宮陷凹，這就便于縫合瘺管。本手術(shù)的要點是縫合時不能有張力，縫合部位不能有缺血。
2、直腸移動瓣修補術(shù)
1902年Noble首先采用直腸移動瓣修補術(shù)治療直腸陰道瘺。近來多數(shù)學(xué)者，認(rèn)為此法對修補低位直腸瘺應(yīng)首選。
麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內(nèi)外口，瘺道內(nèi)插入探針，直腸粘膜瓣采用“U”形切口，瓣長寬比不能大于2∶1，并保證足夠的血液供應(yīng)。粘膜下注射1∶20000腎上腺素以減少出血。分離內(nèi)括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3cm粘膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動瓣下拉覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復(fù)粘膜與皮膚連接的正常解剖學(xué)關(guān)系，陰道傷口不縫合，作引流用。
3、骶腹會陰手術(shù)
由于新生兒肛提肌僅距肛門1.5cm左右，故在會陰部分離直腸時極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術(shù)適合于生后6個月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長約3～5cm，橫形切開骶尾軟骨，暴露直腸盲端;沿直腸盲端縱形切開在腸腔內(nèi)找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達肛窩皮膚平面。肛窩皮膚作X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過緩慢地牽拉至肛門，注意腸段勿扭轉(zhuǎn)，并避免手指在腸環(huán)內(nèi)強力擴張。直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關(guān)閉骶尾部傷口。
另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會陰肛門成形術(shù)，直腸陰道瘺修補術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，但限于實際條件，手術(shù)死亡率高故不易為家長接受。
所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應(yīng)對每個具體病例根據(jù)其病情和實際條件制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。
對于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補、腸切除和腸造口等術(shù)式。
由產(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補術(shù)。切開并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁作橫行卷入內(nèi)翻?？v行對合陰道粘膜下組織，橫行關(guān)閉陰道粘膜。
放射性直腸陰道瘺者局部修補是極其困難且常不可能做到，故應(yīng)作結(jié)腸造口術(shù)。
異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復(fù)瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。
目前直腸陰道瘺的手術(shù)方法很多，但要根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式以最小損傷，取得最好的效果。
直腸陰道瘺辨證論治
一、中醫(yī)療法1、中醫(yī)治療
直腸陰道瘺的治療，必須兼顧整體與局部，方能奏效。濕熱下注者，可清熱利濕;而陰虛內(nèi)熱者，治以養(yǎng)陰清熱利濕方能起效，必要時可結(jié)合外治法。
內(nèi)治擬辨證選方：
1.)濕熱下注：
治法：清熱利濕。方劑：龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：龍膽草6克，柴胡6克，澤瀉12克，車前子9克，木通9克，生地黃9克，當(dāng)歸尾3克，梔子9克，黃芩9克，甘草6克，桃仁8克。
2.)陰虛內(nèi)熱：
治法：養(yǎng)陰清熱利濕。方劑：青蒿鱉甲湯加減。藥物組成：青蒿6克，鱉甲15克，細(xì)生地12克，知母6克，丹皮9克，黃連4克，苡仁20克。
外治法：
1.)1%芒硝水棉球消毒會陰部，肛周皮膚，沖洗陰道粘膜。
2.)在瘺道兩側(cè)均敷上三黃膏紗條，以清熱解毒。每日2次，大便后坐浴加換1次。如被小便污染，也應(yīng)換藥。
3.)瘺道分泌物減少后，改用生肌散換藥，直至痊愈。
手術(shù)治療(直腸陰道瘺掛線法)：
1.適應(yīng)證：低位直腸陰道瘺，不能配合手術(shù)及換藥者。
2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)普魯卡因皮試。(2)術(shù)前日晚及手術(shù)日晨，清潔灌腸和陰道沖洗各一次。(3)局麻無需禁食，手術(shù)日晨食流食。行氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉術(shù)晨禁食禁水。
3.麻醉：局部浸潤麻醉或氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉。
4.體位：截石位。
5.手術(shù)操作步驟：①用1‰新潔爾滅棉球消毒手術(shù)野，鋪巾，用l‰新潔爾滅棉球消毒會陰部及直腸下端、肛管部。②用探針探查陰道外口，瘺管及直腸內(nèi)口。③指擴肛門，使肛門擴約肌松馳，用拉鉤擴肛以暴露內(nèi)口。用銼型探針在瘺管中來回抽動，使膿腐組織被帶出瘺管外，使管壁四周均被銼成新鮮創(chuàng)面。雙氧水沖洗瘺管。④探針尾端系絲線，絲線系細(xì)橡筋線，從陰道外口探入，從肛門內(nèi)口探出，抽出探針，將橡筋線帶入瘺管。切開將被橡筋線勒割的內(nèi)外口之間的皮膚。⑤收緊橡筋線兩端并用絲線結(jié)扎。
6.術(shù)后處理：(1)飲食;流食一天后改普食。(2)大便：24小時后可大便，平素保持大便正常。(3)換藥：大便后用清熱解毒中藥坐浴，每日1次，用1‰新潔爾滅棉球清潔肛門及會陰部，外蓋敷料。(4)緊線：一般需要第二次緊線，每次緊線間隔5天，橡筋圈多在14～18天脫落。如橡筋圈松動則可緊線。(5)口服穿心蓮片：每次5片，一日3～4次?；蜻x用銀黃片，每次2片，每日3～4次。以清熱解毒，防止傷口感染。
專方驗方：
1.膏發(fā)煎：豬膏半斤，亂發(fā)如雞子大三枚。前二味，和膏中煎之，發(fā)膏煎成，分再服。(《金匱要略方論》)
2.若氣血大虛，中氣下陷者，宜十全大補湯加升麻、柴胡以升提之。(《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣。前陰諸證門》)
3.橘半桂苓枳姜湯：法半夏15克、小枳實10克、橘皮18克、桂枝10克、茯苓塊18克、生姜3片。(《溫病條辨·卷三》)
4.五苓散加牛膝、海金砂、木通、通草。(《壽世保元·卷七·婦人雜病》)
中藥 1.銀黃片：每次2片，每日3～4次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。
2.千里光片：每次3～5片，一日3次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。
3.穿心蓮片：每次5片，一日3～4次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。
4.連翹敗毒丸：一次9克，一日2次。本方清熱解毒，消腫止痛。可用于濕熱下注型。
