早期乳腺癌一般治療
早期乳腺癌西醫(yī)治療
一、治療：
1.處理原則
乳腺癌的處理原則就是依據(jù)目前對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的理解變化直接影響了早期乳腺癌的處理。
1)乳腺癌是一種全身性疾病，它的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散在很早即可發(fā)生，轉(zhuǎn)移規(guī)律也不同于原先的解釋?zhuān)窗┘?xì)胞首先從原發(fā)部位的淋巴管進(jìn)入附近淋巴結(jié)，在其中生長(zhǎng)繁殖，充滿淋巴結(jié)及淋巴管，逐級(jí)向下轉(zhuǎn)移，最后通過(guò)淋巴-靜脈通道進(jìn)入靜脈，形成血行播散。新的理論是：癌細(xì)胞在早期即可進(jìn)入腫瘤本身的血管而發(fā)生全身播散。
2)對(duì)原發(fā)瘤局部處理的方式不影響生存率，大范圍的所謂根治術(shù)可能降低局部復(fù)發(fā)率，而不降低死亡率。術(shù)后加或不加放療，其生存率無(wú)明顯差別，而且行局部切除后單純發(fā)生在乳房的局部復(fù)發(fā)并不明顯影響生存率。
3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響生存率的指征，而不是決定性因素，其依據(jù)為：①多年來(lái)各種對(duì)淋巴結(jié)的處理方法(手術(shù)清除或放療)并沒(méi)有改善總生存率。②淋巴結(jié)不是萬(wàn)能的，癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)后不一定持續(xù)地浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。③在對(duì)局部區(qū)域淋巴結(jié)-靜脈通道或通過(guò)腫瘤本身的血管進(jìn)入血液循環(huán)。④微小的轉(zhuǎn)移灶與生存率無(wú)明顯關(guān)系。Folk認(rèn)為小于2mm的微小轉(zhuǎn)移灶無(wú)血管生長(zhǎng)，僅靠滲透性營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，可能會(huì)長(zhǎng)期維持在這一大小，甚至縮小。因此早期乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移率與生存率并不成相應(yīng)的反比關(guān)系，依靠切除有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不能使腫瘤治愈。
2.治療方法選擇
1)患側(cè)乳房的處理全乳房切除是安全有效的治療手段，10年生存率在98%以上，局部復(fù)發(fā)率僅為0.6%。對(duì)直徑小于1cm的浸潤(rùn)癌行單純局部切除腫瘤，局部復(fù)發(fā)率較全乳切除術(shù)高，為8.5%～30%，為非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。行此手術(shù)，需注意以下問(wèn)題：①必須是病人自愿接受;②術(shù)前通過(guò)各種確診病變?yōu)榫衷钚?、單發(fā)的非浸潤(rùn)癌或≤1.0cm的鏡下浸潤(rùn)，并確定腫瘤的準(zhǔn)確部位;③局部切除后詳細(xì)病理確診切片未查到癌，若切緣陽(yáng)性，就重新切除，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。
2)腋淋巴結(jié)的處理：原位癌的淋巴轉(zhuǎn)移為3%以下，因此常規(guī)行全腋淋巴結(jié)清除術(shù)并無(wú)必要，小于1cm的浸潤(rùn)癌率為12.5%～20.9%。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，2/3的病例只有1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中40%的陽(yáng)性淋巴結(jié)僅為鏡下轉(zhuǎn)移癌，這就是說(shuō)如果對(duì)早期浸潤(rùn)癌一律行腋淋巴結(jié)清除術(shù)，只有20%左右的病人受益，而80%左右的病人將不幸承受清除術(shù)帶來(lái)的不良影響。因此，早期浸潤(rùn)癌的淋巴結(jié)清除術(shù)應(yīng)有選擇性。選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)：對(duì)于廣泛性的導(dǎo)管內(nèi)癌(多有鏡下浸潤(rùn))，分化較差的早期浸潤(rùn)癌或臨床有腋淋巴結(jié)腫大的早期乳腺癌病人，應(yīng)行中位或全腋淋巴結(jié)切除術(shù)，對(duì)于直徑≤1cm而無(wú)以上指征者，則宜行低位或中位腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床無(wú)腋淋巴結(jié)腫大的小葉原位癌，一般不行腋淋巴結(jié)清除術(shù)。
3.輔助治療：
無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小乳腺癌經(jīng)外科處理的生存率很高，如直徑≤1cm無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)癌單純手術(shù)的治愈率已可達(dá)到95%，再給予輔助治療，生存率提高也不過(guò)4%～5%，治療潛在的益處可能被藥物本身的不良反應(yīng)所抵消。應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、分化程度，選擇切實(shí)可行、有效、安全的治療措施。目前普遍接受的原則為：①原位癌，小乳癌無(wú)淋巴結(jié)陽(yáng)性，不宜用聯(lián)合治療。②絕經(jīng)前婦女，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性，宜用聯(lián)合化療。③絕經(jīng)后婦女，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性，ER( )者，用抗雌激素(如TAM)治療，由于ER測(cè)定受多方面因素的影響，在某些ER(-)病人亦可考慮應(yīng)用。④?chē)^經(jīng)期婦女腋淋巴結(jié)陽(yáng)性有預(yù)后不良指征者，如原發(fā)腫瘤>3cm，腫瘤分化差，ER(-)，有淋巴管及血管侵犯及癌基因分析有預(yù)后不良因素等，可考慮應(yīng)用化療。
二、預(yù)后：
早期癌的預(yù)后受下列因素的影響。
1.腫瘤的大小及腋淋巴結(jié)狀況：
腫瘤直徑≤1.0cm病人的預(yù)后(10年復(fù)發(fā)率<10%)明顯優(yōu)于腫瘤直徑為1.1～2.0cm的病人。且在腫瘤直徑≤1.0cm組中，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性也隨腫瘤的直徑增加而增加，有腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的病例預(yù)后差。
2.ER、PR狀態(tài)：
腫瘤受體陽(yáng)性的病人比陰性的病人預(yù)后好，5年復(fù)發(fā)率相差8%～10%。
3.組織學(xué)類(lèi)型：
小葉原位癌似乎較導(dǎo)管內(nèi)癌的預(yù)后好。
4.細(xì)胞增殖比率
通過(guò)各種手段對(duì)乳腺癌標(biāo)本的細(xì)胞增殖比率測(cè)定發(fā)現(xiàn)，其與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。應(yīng)用DNA流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀對(duì)細(xì)胞DNA的SF及倍體狀況的測(cè)定表明：細(xì)胞核SF與預(yù)后有密切關(guān)系，而倍體狀況與預(yù)后的關(guān)系不明顯。
