動(dòng)靜脈瘺一般治療
動(dòng)靜脈瘺西醫(yī)治療
近年來(lái)，由于血管外科迅速的進(jìn)展，血管縫合和移植術(shù)水平不斷提高，對(duì)動(dòng)靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張?jiān)缙谑中g(shù)。這樣可避免在等待時(shí)期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變和并發(fā)癥。
急性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療
確定診斷以后，病人一般情況許可，就進(jìn)行早期手術(shù)。傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，游離受傷動(dòng)靜脈近、遠(yuǎn)端并用塑料帶控制。動(dòng)脈可根據(jù)受傷情況不同，進(jìn)行瘺口修補(bǔ)術(shù)或切除瘺后將動(dòng)脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。急癥手術(shù)時(shí)，如將主要?jiǎng)用}結(jié)扎，將引起肢體缺血壞死。Lonbean報(bào)道在股深動(dòng)脈近端急癥結(jié)扎股總動(dòng)脈，截肢率達(dá)80%;在股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎股淺動(dòng)脈，截肢率為50%。靜脈也需進(jìn)行修復(fù)，重建血流，這樣可減少肢體水腫。早期手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺周圍無(wú)纖維經(jīng)粘連和側(cè)支循環(huán)，所以手術(shù)操作較容易，而且瘺的近遠(yuǎn)端血管口徑尚無(wú)明顯大小差異變化，血管重建術(shù)也易進(jìn)行。
慢性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療
1.動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎閉合術(shù)
閉合手術(shù)是一種古老的手術(shù)方法。非主干血管采用閉合性手術(shù)是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管(肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈)進(jìn)行閉合性手術(shù)可產(chǎn)生過(guò)遠(yuǎn)端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)間歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。
(1)瘺的近端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(Hunter′s operation)：
從理論上理解，當(dāng)側(cè)支動(dòng)脈的阻力不大于瘺輸入主干動(dòng)脈血流的阻力時(shí)，近端動(dòng)脈結(jié)扎將有降低周圍循環(huán)的血流和血壓作用，同時(shí)也減少了周圍組織動(dòng)脈血灌流作用。但實(shí)踐中，這種手術(shù)的療效是不滿意，現(xiàn)很少采用。如病人一般情況差，尤其是并發(fā)有心力衰竭而不適宜施行其他手術(shù)的，如高位頸內(nèi)動(dòng)靜脈瘺和盆腔深部動(dòng)靜脈瘺，解剖位置不便于操作，鉗夾縫合血管有困難時(shí)，可考慮將瘺的近端動(dòng)脈結(jié)扎，可減少回心臟的血流量和改善局部癥狀。
(2)四頭結(jié)扎怵 ：
Bramann在1886年就首先提出了結(jié)扎全部交通支血管，切除動(dòng)靜脈瘺術(shù)。這種術(shù)式直至在第二次世界大戰(zhàn)，戰(zhàn)前和戰(zhàn)期仍經(jīng)常采用。為了保證有足夠側(cè)支循環(huán)發(fā)生，這種手術(shù)需在外傷后3個(gè)月再進(jìn)行。已有許多方法用來(lái)試驗(yàn)側(cè)支循環(huán)是滯足夠。Moscheonitz充血試驗(yàn)：用氣囊止血帶在動(dòng)靜脈瘺肢體上方阻斷血流5分鐘，然后突然放松上血帶，肢體血流立即恢復(fù)，開始在肢體近端潮紅，并向遠(yuǎn)端延伸，當(dāng)潮紅抵達(dá)肢端只需要2分鐘時(shí)說(shuō)明側(cè)支循環(huán)滿意。另一種為Henle-Coenen現(xiàn)象，當(dāng)近端動(dòng)脈完全被阻斷之后，遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍有搏動(dòng)也說(shuō)明側(cè)支循環(huán)良好。作者認(rèn)為對(duì)非主干血管，如手部、前臂、足和小腿部動(dòng)靜脈瘺，病程持久且有豐富側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，可采用四頭結(jié)扎術(shù)。四頭結(jié)扎術(shù)應(yīng)該盡量靠近動(dòng)靜脈瘺口處，這樣可以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。術(shù)后遠(yuǎn)端動(dòng)脈通過(guò)側(cè)支循環(huán)能逐漸恢復(fù)血供。動(dòng)靜脈瘺經(jīng)常伴有側(cè)支血管存在，單純結(jié)扎術(shù)后易復(fù)發(fā)。當(dāng)側(cè)支循環(huán)豐富時(shí)，應(yīng)在結(jié)扎后將動(dòng)靜脈瘺切除，這樣可減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。
(3)閉塞性瘤內(nèi)縫合術(shù)：
1888年Matas首先應(yīng)用閉塞性動(dòng)脈瘤內(nèi)縫合血管術(shù)進(jìn)行治療動(dòng)脈瘤。芭后此方法也用來(lái)治療動(dòng)靜脈瘺獲得成功。在切開動(dòng)靜脈瘺之前先上止血帶，若止轎帶不能應(yīng)用，必須將動(dòng)靜脈瘺近端動(dòng)靜脈分別游離，上塑料帶以控制出血。切開瘺囊在囊內(nèi)縫合所有血管開口。Hughes和Janhke報(bào)道202例，有損傷性動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤215處。閉合性手術(shù)遠(yuǎn)期效果不良有50%，術(shù)后患肢疼痛，怕冷和跛行。
2.動(dòng)靜脈瘺切除，血管重建術(shù)
盡管Rudolf Matas早1922年已經(jīng)提出動(dòng)靜脈瘺的血管重建術(shù)。但直到第二次世界大戰(zhàn)后才被應(yīng)用。外科醫(yī)生逐漸證明血管重建術(shù)優(yōu)于四頭結(jié)扎術(shù)。在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期，血管重建手術(shù)成為常規(guī)。隨著血管造影術(shù)的改進(jìn)對(duì)血管疾病診斷水平的提高，血管外科術(shù)和器械日益發(fā)展。近年來(lái)，對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺，都主要進(jìn)行瘺切除和動(dòng)靜脈重建術(shù)。
(1)經(jīng)靜脈切開瘺口修補(bǔ)術(shù)：2Bickham根據(jù)Matas手術(shù)的原理，首先采用經(jīng)靜脈切口修補(bǔ)瘺口來(lái)治療動(dòng)靜脈瘺，可使動(dòng)脈管腔保持通暢。Matas-Bickham手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損害側(cè)支循環(huán)極少，手術(shù)方法簡(jiǎn)單。但缺點(diǎn)是當(dāng)動(dòng)脈壁有嚴(yán)重變質(zhì)、破壞、組織不健全時(shí)，縫合動(dòng)脈瘺孔易使動(dòng)脈管腔狹窄。
(2)瘺切除，動(dòng)脈和靜脈口側(cè)面縫合修補(bǔ)術(shù)。
(3)瘺切除，動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù)：如果動(dòng)脈缺損短，縫合無(wú)張力，可進(jìn)行動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù)，靜脈側(cè)面縫合。
(4)瘺切除，血管移植術(shù)：如動(dòng)脈缺損范圍較長(zhǎng)，則可采用自體靜脈工人造血管移植術(shù)。
3.瘺曠置動(dòng)脈人造血管移植術(shù)
有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管，神經(jīng)緊密粘連，不可能將動(dòng)靜脈瘺切除，可將瘺的動(dòng)脈近遠(yuǎn)央結(jié)扎，切斷，同時(shí)在離開病變動(dòng)脈之近遠(yuǎn)端作血管移植術(shù)，以保持肢體遠(yuǎn)端的血供。作者有3例股動(dòng)靜脈瘺采用了瘺曠置術(shù)，2例術(shù)后隨訪良好，但有1例由槍彈傷引起股動(dòng)靜脈瘺，曾先后3次在外院進(jìn)行了手術(shù)，而且傷口感染做過(guò)植皮術(shù)。入上海中山醫(yī)院做血管造影證實(shí)為股動(dòng)靜脈瘺，在大腿中部聽到收縮期雜音。由于瘺口部位有嚴(yán)重疤痕組織，在瘺的近遠(yuǎn)端做切口暴露瘺近遠(yuǎn)端動(dòng)脈，做瘺景置，動(dòng)脈人造血管移植術(shù)。術(shù)后3星期小腿部潰瘍愈合。但術(shù)后半年隨訪小腿部潰瘍復(fù)發(fā)。進(jìn)一步探討復(fù)發(fā)的原因，可能是瘺的近遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎太遠(yuǎn)離瘺口，這樣仍有側(cè)支動(dòng)脈進(jìn)入瘺循環(huán)，所以易引起癥狀復(fù)發(fā)。
