食道癌一般治療
一、手術(shù)治療
食管癌的治療包括外科治療、放射和藥物治療以及手術(shù)加放射或藥物綜合治療。提高食管癌的治療效果，最關(guān)鍵的措施在于早期診斷和早期治療，食管癌治療方案的選擇要根據(jù)病史、病變部位，腫瘤擴(kuò)展的范圍及病人全身情況來決定。
1.外科治療
我國開展食管癌外科已有40余年歷史。新中國成立以來，食管癌外科治療有了很大的普及和提高。目前，一般中晚期食管癌的切除率約為80%～85%，手術(shù)死亡率在5%以下。
(1)適應(yīng)證與禁忌證：
?、偈中g(shù)適應(yīng)證：
食管癌診斷已成立，病變范圍較局限(5～6cm內(nèi))，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。包括：
A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。
B.放射治療未控制病變或復(fù)發(fā)病例，尚無局部明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。
C.年齡一般不超過70歲，少數(shù)高齡接近80歲，但生理年齡較小的病例也可慎重考慮。
D.已知病變長度與治療預(yù)后關(guān)系不密切，所以在作選擇病人時僅是一項參考指標(biāo)。
②手術(shù)禁忌證有：
A.惡病體質(zhì)。
B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。
C.身體其他系統(tǒng)機(jī)能明顯障礙，不能耐受手術(shù)及麻醉者。重要臟器有嚴(yán)重合并癥，如肺功能低下，心臟疾病伴心力衰竭，或半年以內(nèi)的心肌梗死等。
(2)切除之可能性的判斷：
對每個準(zhǔn)備手術(shù)的病例，術(shù)者都應(yīng)該在術(shù)前對切除之可能性有所判斷，判斷依據(jù)有：
?、俨∽兊牟课唬?p class="article_content_text">上段切除率最低，為66.7%～89.5%;中段其次，為79.1%～94.5%;下段最高，達(dá)87.2%～98.4%。
?、诓∽兌问彻茏咝蟹较颍?p class="article_content_text">如與正常段的不一致，出現(xiàn)扭曲和角度，則說明腫瘤體積巨大，已有外侵或受大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推擠，切除可能性變小。
?、鄄∽兌螡凖愑暗奈恢煤蜕疃龋?p class="article_content_text">如潰瘍位于中段食管之左側(cè)，或是其深度己超出食管壁的界限，意味著腫瘤已外侵及于縱隔，或是即將穿孔入肺、支氣管甚或主動脈，切除(尤其是根治性切除)可能性較小。
?、苡袩o軟組織影：
如在普通X線造影片或CT出現(xiàn)大的軟組織腫物推擠氣管、支氣管、心包或包繞主動脈四周超過四分之一圈時，切除可能性變小。
?、萏弁窗Y狀：
如病人出現(xiàn)比較劇烈的胸背痛，意味著病變已外侵及于縱隔胸膜等較敏感臟器，切除可能不大。
(3)手術(shù)類型：
①根治性食管癌切除及食管重建術(shù)：
食管癌比較局限，可以切除瘤體及其引流淋巴結(jié)從而獲得食管癌的徹底切除，則可視為根治性手術(shù)。由于食管癌有多發(fā)原發(fā)灶及黏膜下擴(kuò)散的生物學(xué)特性，上端切除長度不足致切緣有殘留癌細(xì)胞，術(shù)后可發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)。故有人建議所有食管鱗癌宜施行食管次全切除術(shù)，若有可能切除，邊緣應(yīng)距腫瘤10cm。食管癌常有外侵，應(yīng)盡可能切除腫瘤周圍的脂肪結(jié)締組織。根治性手術(shù)應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)的清除。 對早期的食管癌可不開胸，分別經(jīng)頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內(nèi)翻拔脫術(shù)、于頸部施行食管胃吻合。對全身情況差、年老體弱、心肺功能不全、不能耐受開胸手術(shù)者有利，而頸部吻合一旦發(fā)生瘺，感染易局限不污染胸腔。
?、诠孟⑿允中g(shù)：
食管癌已屬晚期，與周圍器官黏著較緊或已有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然瘤體可以切除，但周圍浸潤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往不能徹底切除。不能施行根治性手術(shù)并有高度吞咽困難者，為解決進(jìn)食問題，可予局部切除，為放射治療及化學(xué)治療提供條件。若腫瘤已不能切除，僅能作減狀手術(shù)，常用的有食管分流術(shù)或食管腔內(nèi)置管術(shù)，以暫時解決病人進(jìn)食，然后再施行放療或化療。胃造瘺術(shù)對病人無多大益處，盡量少用。
A.食管分流術(shù)：在開胸手術(shù)探查時，發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除，若患者有嚴(yán)重下咽困難，可用胸內(nèi)食管分流術(shù)。根據(jù)原發(fā)灶部位，在癌上行主動脈弓上或弓下作食管胃吻合術(shù)。吻合方法多在腫瘤上方2cm處縱向切開食管與胃作側(cè)側(cè)吻合術(shù)。若食管上、中段癌估計切除可能性小，但有嚴(yán)重吞咽困難，則用不開胸的結(jié)腸代食管分流術(shù)。采用腹部切口，移植結(jié)腸經(jīng)胸骨前皮下或胸骨后在頸部切口作結(jié)腸食管及結(jié)腸胃吻合術(shù)。
B.食管腔內(nèi)置管術(shù)：全身情況差，不適于開胸的病人，估計不能切除或手術(shù)探查不能切除的食管癌病人，可以將適當(dāng)長度及適當(dāng)粗細(xì)的塑料管或橡膠管，經(jīng)擴(kuò)張食管后將管留置于狹窄部，以暫時緩解吞咽困難或誤吸。常用的管道上端呈漏斗型較粗，置于狹窄上方，以防脫落，下部較細(xì)，通過狹窄部。置管方法可經(jīng)口腔推入，通過食管鏡置管，其主要缺點是擴(kuò)張食管時可能發(fā)生食管穿孔。另一方法是通過食管鏡將導(dǎo)引送入胃內(nèi)，經(jīng)胃前壁切口牽拉導(dǎo)引進(jìn)行置管，優(yōu)點是置管可靠，不易發(fā)生食管穿孔等并發(fā)癥。開胸手術(shù)中經(jīng)探查不能切除的食管癌可經(jīng)食管切開術(shù)插入。
C.胃造瘺術(shù)：吞咽有嚴(yán)重梗阻且不能耐受切除手術(shù)的晚期食管癌病人可行胃造瘺。常用的方法為Stamm胃造瘺術(shù)。在胃前壁近大彎側(cè)作2圈荷包縫線，于縫線中央戳口，將直徑大于1cm的軟膠管插入胃內(nèi)，結(jié)扎縫線后將胃壁與腹膜固定。通過腹壁戳口將膠管引出體外，24h后即可開始管飼。另有Beck Jianu法永久性胃造瘺術(shù)，將胃大彎切開縫制成胃管，經(jīng)腹壁皮下隧道引出，手術(shù)操作較復(fù)雜，喂食時仍需插入一橡皮管，不如選用Stamm手術(shù)為好。晚期食管癌在胃造瘺術(shù)后生存期一般在3個月左右。
食管癌賁門癌手術(shù)入路較多，合理的切口應(yīng)盡可能滿足原發(fā)腫瘤的徹底根治、引流淋巴結(jié)的徹底清掃、手術(shù)安全及降低手術(shù)并發(fā)癥。
(4)手術(shù)方法：
?、倨市匦g(shù)式：
A.左側(cè)剖胸：適用于絕大多數(shù)食管胸下段、賁門及大部分胸中段病變者的手術(shù)。其優(yōu)點為：a.對胸中段及其以下的病變顯露好，便于操作及切除病變。b.便于處理與主動脈有關(guān)的緊急情況。胸段病變往往與主動脈弓及降主動脈有不同程度的粘連，此切口對主動脈顯露最好，一旦不慎發(fā)生誤傷易于在直視下修補(bǔ)、止血。c.便于胸、腹兩腔操作，頸、胸不同高度的吻合重建。d.便于將手術(shù)向腹腔延伸成為胸腹聯(lián)合切口。
B.胸腹聯(lián)合切口：兼有開胸、開腹之優(yōu)點，暴露好，利于解剖與吻合。賁門癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔臟器局限性受累的情況更多。此時需對腹腔某個臟器部分或全部切除才能達(dá)到相對或完全根治，如全胃、脾、胰等臟器的切除。但有人認(rèn)為此術(shù)式創(chuàng)傷大，影響病人呼吸功能，不利于病人術(shù)后恢復(fù)。更值得注意的是，該切口在摘除上縱隔腫大淋巴結(jié)時有一定困難，無法達(dá)到徹底清掃的目的。
C.右側(cè)剖胸：即Ivor-Lewis切口及其變體，常見術(shù)式是右胸、腹正中、頸三切口，適用于胸上段癌及部分胸中段癌。因無主動脈弓遮擋，病變乃至食管全長及其周圍組織顯露良好利于解剖游離;能對頸、胸、腹三野淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，手術(shù)根治性好，更符合腫瘤切除原則;膈肌無切口對呼吸功能干擾較小。缺點：一個體位完成頸胸腹三處操作非常困難，多需在完成胸內(nèi)操作后更換體位進(jìn)行腹腔游離和頸部吻合，有些術(shù)者在此過程中還行二次消毒鋪巾，繁雜費時。有人還認(rèn)為此術(shù)式創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長，不適用于體質(zhì)較差的病人。
?、诜瞧市匦g(shù)式：
A.頸、腹二切口：根據(jù)切除方式的不同有食管內(nèi)翻拔脫術(shù)與食管剝脫術(shù)之分。對心肺干擾小、術(shù)后恢復(fù)快，使那些心肺功能差，難以耐受剖胸的病人也能接受手術(shù);對那些早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌、賁門癌可達(dá)到既切除病變又不剖胸的目的;也可作為探查頸段食管癌的最好入路，是適時選擇的良好切口。缺點：游離食管的非直視性使其存在胸內(nèi)出血乃至大出血的可能，應(yīng)在有開胸準(zhǔn)備的前提下選擇那些由頸、腹部切口能將病變完全游離的，或病變尚局限于食管黏膜及黏膜下層的早期病人作為拔脫對象。此外，因無法清掃縱隔淋巴結(jié)，頗存爭議。
B.正中劈開胸骨入路：以頸、腹二切口為基礎(chǔ)，為使食管上段或下段在直視下完成解剖，將胸骨上段或下段作“T”形的部分劈開或胸骨全長劈開，避免了前者的部分缺陷。
C.上腹正中切口：只對那些病變尚未侵犯食管下段，又不適合開胸的賁門癌病人有一定的適應(yīng)證。創(chuàng)傷小、心肺干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快;術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變累及食管下段時，很易改成胸腹聯(lián)合切口。但上切緣切除長度不滿意，吻合困難。
(5)并發(fā)癥及處理：食管癌切除術(shù)，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，故手術(shù)并發(fā)癥較多(表6)，有些可能直接威脅病人生命。根據(jù)國內(nèi)外近年來文獻(xiàn)報導(dǎo)，這種手術(shù)死亡率仍然較高，因此應(yīng)重視并發(fā)癥的防治。
①吻合口瘺：食管癌切除，食管與胃或腸吻合后，消化道內(nèi)容物自吻合口外溢即為吻合口瘺。國內(nèi)報道發(fā)生率在3%～5%左右，其死亡率30%～50%。近年來瘺死亡率有所下降，但仍有20%～30%。吻合口瘺發(fā)生的原因包括游離時擠壓過重?fù)p傷食管和胃的營養(yǎng)血管，或縫線切割食管壁，或胃壁所致胃壁或食管壁的壞死穿孔，縫合不當(dāng)，術(shù)后處理不當(dāng)?shù)人稹Ｔ缙诤椭型砥诏洺３尸F(xiàn)弛張熱，晚期為持續(xù)性低熱。有全身中毒癥狀、胸悶、呼吸困難以及循環(huán)衰竭等，胸部檢查有液氣胸體征。遇有上述病癥，1周內(nèi)X線片有液氣胸表現(xiàn)，經(jīng)胸穿抽出帶有臭味或酸臭味混濁液體及氣體，甚至有食物殘渣等可確定診斷。早期瘺較為少見。治療中晚期瘺如果胸腔已有粘連，可先做有效的胸腔閉式引流、支持療法、禁食、靜脈高營養(yǎng)，需要時還可做空腸造瘺。保守療法有半數(shù)以上可以保存生命和瘺口愈合。瘺發(fā)生時間短、胸內(nèi)感染輕、胸胃長度允許再做切除吻合、瘺口大或為食管或胃局部壞死穿孔等，可行二次手術(shù)。
②膿胸：
發(fā)生率在1%～4%之間。因食管癌手術(shù)操作較為困難，故手術(shù)時間長，開放式吻合污染胸腔的機(jī)會多，或與患者年老體弱、抵抗力較低以及術(shù)后發(fā)生液氣胸和肺萎陷處理不及時有關(guān)。若術(shù)后并發(fā)膿胸，多表現(xiàn)為拔出引流管后體溫逐漸上升，脈快，氣短加重，甚至呼吸窘迫，并有胸腔積液體征及X線表現(xiàn)，胸腔穿刺抽出淡紅色稍混濁液體，最終抽出膿液即可診斷。治療除全身應(yīng)用抗生素、輸血輸液外，對彌漫性膿胸應(yīng)早期做閉式引流。局限性膿胸，可間斷抽膿，沖洗胸腔并注入抗生素。如膿腔較大，多次穿刺膿液不見減少，膿液逐漸黏稠者，可行低位粗管引流，少數(shù)仍不能治愈者可考慮行胸廓改形術(shù)，或胸膜上纖維層剝脫手術(shù)。
?、鄯尾坎l(fā)癥：
也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，較為常見的有支氣管炎、肺不張、肺化膿癥及肺栓塞等。表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰量增多、體溫升高、呼吸急促、肺部出現(xiàn)啰音，嚴(yán)重者有發(fā)紺。治療主要是鼓勵和協(xié)助病人排痰、超聲霧化吸入、口服祛痰劑和鼻導(dǎo)管吸痰。
④心血管并發(fā)癥：
發(fā)生率約1%，國外則高達(dá)2.2%～18.9%。心血管并發(fā)癥嚴(yán)重者為術(shù)后心肌梗死引起心搏驟停。主要表現(xiàn)心慌、氣短、端坐呼吸、脈搏細(xì)弱、血壓低、心律失常、充血性心力衰竭或急性肺水腫等癥狀。診斷主要依靠心臟X線及心電圖檢查，有時還可進(jìn)行靜脈壓測定。治療應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)師共同商定合理治療方案進(jìn)行救治。
?、?a >乳糜胸：
系由于損傷胸導(dǎo)管，使乳糜滲漏到胸腔內(nèi)所致。發(fā)生率0.4%～2.6%，如不及時處理可造成嚴(yán)重后果并危及生命。治療上可先采用保守治療，部分患者可以治愈。有人提出手術(shù)所致的乳糜胸以手術(shù)治療為宜。
?、扌g(shù)后膈疝：
發(fā)生率在1%以下。主要因術(shù)中在重建膈裂孔時通道過大，或膈肌、膈胃固定縫線撕脫，使腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，發(fā)生壓迫，或腸胃梗阻，最常見的疝入臟器為結(jié)腸和脾臟。X線檢查可見胸腔有單個或多個大小不等之液平，隨體位的改變而變化，鋇灌腸或消化道造影可明確診斷。治療應(yīng)及時行手術(shù)修補(bǔ)裂孔。
?、邉?chuàng)傷性休克：
此種并發(fā)癥已少見。多發(fā)生于年老體弱，一般情況較差者。應(yīng)用抗休克治療，措施得當(dāng)可以取得轉(zhuǎn)危為安的療效。
?、噙h(yuǎn)期并發(fā)癥：
常見的有吻合口狹窄和反流性食管炎。吻合口狹窄發(fā)生率約在1%以下，狹窄程度可分為輕度(0.5～0.8cm，能進(jìn)半流質(zhì))、中度(0.3～0.5cm，僅能進(jìn)流質(zhì))及重度(0.3cm以下，進(jìn)流質(zhì)亦困難或滴水不入)。治療可采用狹窄擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張失敗又不能維持營養(yǎng)者可采用外科治療。一般從胃側(cè)切開，切除狹窄再行吻合。反流性食管炎是由于胃酸從胃內(nèi)向食管反流所致，引起吻合口水腫、炎癥、甚至發(fā)生吻合口潰瘍。一般采用保守治療多可治愈。
(6)影響食管癌切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要因素：
早期食管癌手術(shù)切除率100%，5年存活率達(dá)90%左右，而中晚期各家報告不一，5年存活率均在30%以下。影響食管癌切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、浸潤深度、分期及切緣有無癌殘留。食管癌 TNM分期與5年存活率的關(guān)系(表7)。
2.食管癌的化學(xué)治療
過去認(rèn)為食管癌對化療不敏感，化療僅用于無法手術(shù)和放療的患者，且大多采用單一藥物，由于病變廣泛，患者全身情況差，并發(fā)癥多，因而療效一般較差。自從八十年代以來，順鉑廣泛應(yīng)用于食管的化療，尤其是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，使食管癌化療的療效明顯提高，緩解期延長，部分病例可獲得完全緩解，這給食管癌的化療帶來了新的生機(jī)和希望，目前化療不僅用于治療晚期食管癌，而且作為新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，即化療先用)一個組成部分，可以明顯增加晚期食管癌病人的手術(shù)切除率，延長患者的生存期。
(1)適應(yīng)證和禁忌證：
?、龠m應(yīng)證：
A.不宜手術(shù)或放療的各期病人。
B.晚期及廣泛轉(zhuǎn)移病人，只要一般情況好，骨髓及心、肝、肺、腎功能基本正常，能進(jìn)半流質(zhì)以上飲食，可選用化療和支持療法，待取得一定程度的緩解后，再采取其他療法。
C.作為手術(shù)或放療前后的輔助治療和手術(shù)或放療后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病人的治療。
②禁忌證：
A.年老體弱或惡病質(zhì)的患者。
B.有心、肝、肺、腎功能嚴(yán)重障礙，伴有感染發(fā)熱、食管出血或穿孔者。
C.骨髓功能低下，白細(xì)胞少于3×109/L，血小板少于5×1010/L，嚴(yán)重貧血或有出血傾向者。
(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：
晚期食管癌進(jìn)展快，療效評估十分困難，僅根據(jù)癥狀緩解來評估療效是不夠的，因除了化療可以緩解癥狀外，其他如抗生素、脫水、針灸以及心理治療等也可以短期緩解癥狀。1984年Kelsen提出了食管癌化療療效評估標(biāo)準(zhǔn)：A.完全緩解：食管鋇餐見腫瘤完全退縮，內(nèi)鏡檢查未見腫瘤，細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰。如為術(shù)前化療，手術(shù)標(biāo)本應(yīng)無腫瘤殘留，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;B.部分緩解：腫瘤退縮大于50%而小于100%，內(nèi)鏡或手術(shù)見有肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留;C.輕度緩解：腫瘤退縮小于50%。
(3)單一藥物化療：
60年代和70年代食管癌的化療以單一藥物為主，對象為中晚期的食管癌患者，最常用的藥物有博來霉素(BLM)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、長春地辛(長春花堿酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等，有效率各家報道不一，但大都在20%以下。80年代順鉑(DDP)應(yīng)用于食管癌的治療，有效率超過20%。1985年Miller報道應(yīng)用DDP治療15例食管癌，有效率高達(dá)73%。食管癌的化療新藥亦不斷有報道。Conroy報告用失碳長春堿(Vinoribin，Navelbin)治療已轉(zhuǎn)移的食管鱗狀上皮癌，有效率為25%;Ajani等用紫杉醇治療42例食管癌患者，13例獲部分緩解，有效率為31%，其中30例腺癌者中10例有效(33%)，12例鱗狀細(xì)胞癌中3例有效(25%)。不同作者報道單一藥物治療食管癌的效果見(表8)。
(4)聯(lián)合化療：
單一藥物化療緩解期較短，常多藥聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合化療多數(shù)采用以順鉑(DDP)和博來霉素(BLM)為主的聯(lián)合化療方案，與單一藥物化療比較，其有效率明顯提高，緩解期延長，但其毒副作用亦明顯增加。接受化療的患者，其Karnofsky指數(shù)不能少于50分，重癥患者不宜應(yīng)用。聯(lián)合化療不僅適用于治療晚期食管癌，也用于手術(shù)或放療的綜合治療。下面介紹文獻(xiàn)報道的幾種主要化療方案。
1）DDP-VDS-BLM方案：
順鉑(DDP)：3mg/kg，第1天，靜脈注射。
長春地辛(VDS)：3mg/m2，第1，8，15，22天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，靜脈注射。
第29天重復(fù)療程，第2療程后順鉑(DDP)隔6周1次，VDS隔2周1次，不再用博來霉素(BLM)維持。
2）DDP-BLM方案：
順鉑(DDP)：3mg/kg，第1天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，靜脈注射。
第29天開始第2療程，隔6～8周第3療程。
3）DDP-BLM-MTX：
順鉑(DDP)：50mg/m2，第4天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第1，8，15天，靜脈注射。
甲氨蝶呤(MTX)：40mg/m2，第1，14天，靜脈注射。
每隔3周重復(fù)療程。
4）DDP-BLM-VPl6方案：
順鉑(DDP)：80mg/m2，第1天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3天，靜脈注射;或第3～5天，24h連續(xù)滴注。
依托泊苷(VP-l6)：100mg/m2，第1，3，5天，靜脈注射。
5）DDP-BLM-VCR-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：50mg/m2，第1天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg，第1～3天，每8小時1次，靜脈注射
長春新堿(VCR)：1.4mg/m2，第1天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：500mg/m2，第1～5天，靜脈注射。
6）DDP-ADM-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：75mg/m2，第1天，靜脈注射。
ADM：30mg/m2，第1天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：600mg/m2，第1，8天，靜脈注射。
7）DDP-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：100mg/m2，第1天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，靜脈注射。
8）DDP-VDS-MeGAG方案：
順鉑(DDP)：120mg/m2，第1天，靜脈注射。
長春地辛(VDS)：3mg/m2，每周1次，連用4周，靜脈注射。
米托胍腙(丙咪腙)：500mg/m2，第1天，靜脈注射。
9）BLM-ADM方案：
博來霉素(BLM)：15mg/m2，第1，4天，靜脈注射。
ADM：40mg/m2，第2，3天，靜脈注射。
每隔3周重復(fù)療程。
10）DDP-VCR*-PYM*方案
順鉑(DDP)：20mg/m2，第1～5天，靜脈注射，3～4周后重復(fù)。
長春新堿(VCR)：2mg/m2，每周3次，連用7周(上午8～9時用)，靜脈注射。
平陽霉素(PYM)：10mg/m2，每周3次，連用7周，肌內(nèi)注射(應(yīng)用VCR的同天下午3～4時)。
11）DDP-MMC-PYM方案：
順鉑(DDP)：20mg/m2，第1～5天，3周后重復(fù)，靜脈注射。
絲裂霉素(MMC)：6mg/m2，每周1次，共7周。
平陽霉素(PYM)：6mg/m2，每周3次，共7周，肌內(nèi)注射。
12）DDP-5-Fu-BLM方案：
順鉑(DDP)：30 mg/m2，第1，8天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，每周2次，靜脈注射。
順鉑(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重復(fù)1次，根據(jù)患者情況可用9～12周，博來霉素(BLM)亦可用9～12周。
13）DDP-CF*-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：40mg/m2，連用3天，靜脈注射。
四氫葉酸(CF)：30mg/m2，連用5天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：1000m/m2，連用5天，靜脈注射。
每3周為1療程。
(5)多方式治療方法(Multimodality Therapy)：
使用單一方法治療食管癌的效果是不滿意的。手術(shù)治療雖然目前仍是治療食管癌的主要方法，但就診患者大都已失去手術(shù)機(jī)會，而且單純手術(shù)切除的5年存活率也只有10%左右。單獨使用放療的效果亦同樣不能令人滿意。這不足為奇，因為手術(shù)和放療只能控制局部腫瘤，對確診時可能存在的轉(zhuǎn)移灶無效。因此，這兩種治療方法僅限于腫瘤的原發(fā)灶，而對靠近食管周圍組織的治療可能無效，這就促使許多研究者應(yīng)用局部治療聯(lián)合全身化療控制無臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。目前，在局部治療之前先行化療的新輔助化療模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成為食管癌多方式治療方法的重要手段。
?、倩?手術(shù)治療：
許多非隨機(jī)對照臨床研究表明，術(shù)前化療不僅可以提高晚期食管癌的手術(shù)率，而且可以明顯增加患者的中位生存期(表9，10)。但另一方面，幾乎一半的病人對化療并不敏感，這類病人術(shù)前化療將延長患者手術(shù)時間，增加腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。因此，術(shù)前化療是否可以增加患者的遠(yuǎn)期存活率，進(jìn)行嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對照研究就顯得非常有必要了。
來自Roth與Schlag二人的隨機(jī)對照研究表明，綜合治療組對化療的反應(yīng)性只有47%，與單純手術(shù)組比較，綜合治療并未提高患者的中位生存期，Roth的研究中雖然綜合治療3年生存期較單純手術(shù)延長，但大多為術(shù)前對化療敏感的患者。而Schlag的研究，由于化療后再手術(shù)的死亡率增加而不得不中途終止實驗。在Nygaard的研究中，單純手術(shù)組與綜合治療組的3年生存率分別為9%和3%(表11)。
總之，在化療-手術(shù)綜合治療中，約有一半的病人對化療并不敏感，由于研究例數(shù)太少，文獻(xiàn)報告隨機(jī)的對照研究并未顯示這種綜合治療手段的優(yōu)越性，大樣本的對照研究正在進(jìn)行之中。
?、诨?放療：
自發(fā)現(xiàn)順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)等化療藥物具有放射增敏作用以來，許多學(xué)者探討將化療藥物作為放射增敏劑與放療聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌，并取得了令人鼓舞的初步結(jié)果。1990年Sichy等人報道隨機(jī)分組應(yīng)用單純放療和氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC) 60Gy放療綜合治療食管癌，綜合治療組中位生存期明顯高于單純放療組(14.8月與 9.1月，P<0.05);而Herskovic 和Al-Sarraf等人的隨機(jī)研究表明，順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu) 50Gy放療綜合治療組中位生期、2年及3年生存率分別為14.1月、36%及30%，而單純放療組則為9.3月、10%及0，兩組相差非常顯著(P<0.0001)。以上研究表明，對于失去手術(shù)機(jī)會的中晚期食管癌病，只要患者全身狀況允許，化療和放療綜合治療對提高患者的遠(yuǎn)期生存率將有明顯的作用，國外學(xué)者將相伴性放療、化療聯(lián)合和單獨放療進(jìn)行了比較，如表12。
由此可見放療、化療聯(lián)合的療效優(yōu)于單獨放療。放療通常采用根治劑量，而化療藥物的選擇各不相同。表13介紹了幾個常用的治療方案。
③化療-放療-手術(shù)治療：
Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治療43例晚期食管癌患者，其中氟尿嘧啶(5-Fu)持續(xù)小劑量靜脈滴注21天[300mg/(m2·d)]，順鉑(DDP)和VBL各用10天，以達(dá)到最佳放射敏感性，同時給予45Gy的放射線照射3周，結(jié)果顯示，43例中，95%再行手術(shù)治療，腫瘤手術(shù)切除率為84%，中位存活期為29個月，2年和5年生存率分別為57%和34%，而Orringe報道100例單行手術(shù)治療的食管癌患者，其中位生存期為12個月，2年和5年生存率分別為32%和17%，明顯不如前者理想。Forastiere近來報道術(shù)前采用順鉑/氟尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治療50例食管癌患者(33例腺癌，16例鱗癌，1例未分化癌)，手術(shù)率為94%，腫瘤切除率為90%，40%的患者獲得完全緩解，中位生存期為31個月，2年生存率為58%，長期隨訪正在進(jìn)行之中。
隨機(jī)分組研究亦表明，化療、放療和手術(shù)治療三者聯(lián)用的綜合治療效果明顯高于單用一種治療方法治療效果。100例食管癌患者(腺癌75例，鱗癌25例)隨機(jī)分為二組，一組單用手術(shù)治療，另一先化療和放療，然后再手術(shù)治療，結(jié)果顯示，二組的病理緩解率為28%，中位生存期為12個月，但隨訪5.6年，綜合治療組的遠(yuǎn)期生存率則明顯高于單純手術(shù)組，提示綜合治療對提高晚期食管癌患者的生存期具有明顯的作用。
3.內(nèi)鏡治療
(1)早期癌的內(nèi)鏡切除治療：
近年來，由于內(nèi)鏡檢查技術(shù)的提高以及電子內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，特別是上皮內(nèi)癌及黏膜內(nèi)癌的大量發(fā)現(xiàn)，對早期癌的生物學(xué)特性及內(nèi)鏡下特點有了新的認(rèn)識。在此基礎(chǔ)上對早期癌的治療也提出了新的觀點：手術(shù)并非是治療早期癌的唯一手段。一些上皮內(nèi)癌及黏膜內(nèi)癌經(jīng)內(nèi)鏡切除治療亦可取得良好效果，因此對早期食管癌可首先考慮內(nèi)鏡治療。
①適應(yīng)證：
A.早期癌病灶高分化型<2cm，低分化型小于1.5cm。
B.早期癌病例中的外科高?；颊?，包括高齡、體弱和合并重要臟器嚴(yán)重疾病者。
C.拒絕開胸、開腹手術(shù)者。
D.重度異型增生或中至重度異型增生而肉眼疑為惡性者。
?、谛g(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：
A.術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)內(nèi)鏡檢查，術(shù)前肌注阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mg。B.根據(jù)病灶大小、選擇合理的治療方法及相應(yīng)的配套器械，如雙鉗道治療內(nèi)鏡，高頻電灼儀、微波治療儀，激光治療儀以及有關(guān)藥品等。C.術(shù)前全面檢查，排除肝、肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D.術(shù)前盡可能進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，以了解病灶浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。E.術(shù)前良好的黏膜染色對準(zhǔn)確切除病灶十分重要。染色前先用抗泡劑清洗病灶表面的黏液和苔膜，再行染色。Lugol液或甲苯胺藍(lán)液復(fù)染法對食管早期癌以及重度異型增生灶都可顯示清晰的輪廓，有利于準(zhǔn)確切除。F.術(shù)后禁食并輸液3～5天，若病灶位于賁門或食管下端者，宜應(yīng)用抗酸藥和胃動力藥，以減少胃液反流對病灶的侵蝕。術(shù)后2～4周創(chuàng)面潰瘍可以愈合。術(shù)后1、3、6個月及每年進(jìn)行內(nèi)鏡追蹤觀察。
?、蹆?nèi)鏡治療方法：
A.內(nèi)鏡高頻電圈套切除法：此為胃腸息肉常規(guī)采用的治療方法，也適用于帶蒂息肉樣食管癌的治療。活檢證實后進(jìn)鏡找到息肉樣癌灶，置圈套器于基底部行高頻電切除。為防止出血，蒂部應(yīng)殘留0.5cm。遇有粗蒂者，可增加電凝時間或于蒂部注射少量硬化劑(如50%魚肝油酸鈉)后再行切除更為安全。
B.內(nèi)鏡剝離活檢法切除術(shù)：為內(nèi)鏡下局部注射和息肉切除兩者相結(jié)合的方法。將數(shù)毫升副腎上腺素鹽水注射于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高頻電將病灶、灶周及其黏膜下組織一并切除。注射副腎上腺素鹽水的目的是為了促使黏膜下腫脹，加大病灶與肌層間的距離，以保證切除時肌層不受損傷。一般認(rèn)為，早期癌用內(nèi)鏡剝離活檢法切除術(shù)與外科手術(shù)療效相比，無顯著差異。認(rèn)為這種內(nèi)鏡治療方法有實用價值。
C.內(nèi)鏡雙套息肉樣切除術(shù)(內(nèi)鏡提切術(shù))：應(yīng)用雙鉗道內(nèi)鏡，先用活檢鉗提起病灶，后用圈套器套住病灶基部，然后電凝切除。
D.局部高滲鹽水及腎上腺素注射下內(nèi)鏡根治術(shù)(ERHSE)：找到病灶，噴色素確定病灶范圍，在病灶外周0.5cm作點狀切口，標(biāo)記擬切除范圍。再于黏膜下注射高滲鹽水與腎上腺素混合液(常選用3.7%氯化鈉10ml或10%葡萄糖生理鹽水10ml加0.1%腎上腺素1ml)，使局部腫脹隆起，再從內(nèi)鏡的另一鉗道口伸出圈套器做電凝切除。此法即可防止術(shù)中出血，又能加大病灶與肌層問的距離，以保證手術(shù)的安全性。這種方法切除的組織塊大而深，超過2cm的病灶也可采用此法做連續(xù)切除。
E.帶帽內(nèi)鏡切除術(shù)(EMRC)：與食管靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎的原理基本相似。具體操作為：在內(nèi)鏡前端裝一與內(nèi)鏡口徑相同的透明內(nèi)鏡套帽，長約1cm。黏膜切除前先注射腎上腺素生理鹽水10ml于黏膜下，使病變隆起，通過負(fù)壓吸引，將病變黏膜吸到鏡端帽內(nèi)，再用圈套器抓住病變黏膜，進(jìn)行高頻電切除。
F.縱隔鏡窺視下食管切除術(shù)(MMDE)：這是一項新開發(fā)技術(shù)，西德Bumm曾用此技術(shù)治療下段食管癌16例，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例。使用特制的縱隔鏡其尖端裝有開辟解剖通道的擴(kuò)張器及連接纖維光束的微型相機(jī)，能夠觀察縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)。手術(shù)從頸部左側(cè)插鏡深至縱隔，再行食管切除。國內(nèi)尚無這方面的報道。
內(nèi)鏡治療早期癌與手術(shù)根治的效果相似，而且內(nèi)鏡治療又無需開胸、開腹，遠(yuǎn)較手術(shù)簡單安全，因此內(nèi)鏡外科的早期癌治療價值已受到重視。但內(nèi)鏡治療早期癌應(yīng)用范圍有限，并非每例早期癌都能完全根除病灶，特別是術(shù)前難以判斷浸潤深度和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，對病灶深浸及有轉(zhuǎn)移者則無能為力。盡管如此，對于上皮內(nèi)癌、黏膜內(nèi)癌及某些手術(shù)禁忌病例，此方法仍是一項有價值的治療手段。如能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，輔以超聲內(nèi)鏡檢查，并熟練掌握內(nèi)鏡治療技術(shù)，必然會得到良好效果。
(2)中晚期食管癌的內(nèi)鏡治療：
目前，內(nèi)鏡下局部注射抗癌藥物、內(nèi)鏡激光、微波、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)套管留置術(shù)等對中、晚期食管癌的姑息治療已經(jīng)被廣泛采用，并取得一定療效。
?、賰?nèi)鏡局部注射抗癌藥物：
適用于不能手術(shù)切除的中、晚期食管癌，也可用于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的早期食管癌。此法具有腫瘤局部藥物濃度高，作用時間長、療效好，全身副作用小等優(yōu)點。而且可以通過淋巴引流對相應(yīng)淋巴結(jié)起到治療作用。治療中、晚期食管癌多選用絲裂霉素(MMC)2～4mg 氟尿嘧啶(5-Fu) 250～500mg 博來霉素(BLM)l0mg，稀釋成10～20ml懸液對隆起型腫瘤在瘤體中心基底部及邊緣分多點浸潤注射。潰瘍型則在潰瘍邊緣2～3cm處進(jìn)針，每點注射0.5～1.0ml，每周1次，6～8次為一療程。對早期食管癌在癌灶及周圍分點黏膜下注射，每點注射量0.5ml，總量每次2.5ml左右。應(yīng)注意避免發(fā)生深潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥。
②內(nèi)鏡激光治療激光：
Nd∶YAG治療食管癌已取得相當(dāng)成功的緩解效益。對局限在黏膜乃至黏膜下層食管癌，可能用激光治愈，但仍在探索中。Nd∶YAG激光引起的組織學(xué)效應(yīng)與激光產(chǎn)生的溫度有關(guān)。當(dāng)溫度平均在60℃時產(chǎn)生凝固效應(yīng);當(dāng)溫度達(dá)100℃時則產(chǎn)生汽化和切割作用。90%晚期食管癌患者激光治療后可獲功能改善，從而增強(qiáng)營養(yǎng)，改善體質(zhì)。60%～80%患者可以吞咽固體食物，激光治療首選病例的癌變長度應(yīng)小于8cm，以中段息肉樣癌療效最佳。對較大的黏膜下層長形癌療效較差。對頸段食管治療困難大，緩解機(jī)會低，但對食管胃吻合術(shù)后復(fù)發(fā)患者容易用激光治療緩解。功能改善一般可維持四周，故均需多次治療，部分患者難以耐受。
激光治療的并發(fā)癥較少，時有出血、穿孔和食管氣管瘺發(fā)生。但只要掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥是可以避免的。
③光敏療法(photodynamic therapy，PDT)：
過去10年用PDT治療食管癌的經(jīng)驗說明以早期淺表病變療效最佳，但對上段晚期病變遠(yuǎn)較激光更能有效地緩解吞咽困難。血卟啉-激光光敏療法則是根據(jù)血卟啉衍生物(HPD)在癌組織濃集，通過激光照射激發(fā)攝取血卟啉的腫瘤組織產(chǎn)生單態(tài)氧而破壞腫瘤細(xì)胞。但整個治療需在避光的室內(nèi)進(jìn)行，以防止發(fā)生日光性皮炎。靜脈注射光福臨(porfumer sodium)2mg/kg，3～5min內(nèi)注射完，患者停留暗室40～50h后再用低能量激光治療。如患者可以耐受，可于靜注光福臨后96～120h之后重復(fù)用激光治療一次。光福臨靜脈注射可重復(fù)2～3次，每次間隔30天以上。低能量激光治療最多不能超過6次。
?、軆?nèi)鏡微波治療：
微波加溫達(dá)42～44℃時，可抑制癌細(xì)胞的DNA和RNA合成，殺傷癌細(xì)胞，而對正常細(xì)胞無明顯損害，與放射治療合用有協(xié)同增效作用，可提高療效，減少放射劑量，減輕放療反應(yīng)。
⑤內(nèi)鏡下無水酒精局部注射：
適用于病變長度小于5cm，癌侵及黏膜、黏膜下層或淺表肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未經(jīng)放療且拒絕手術(shù)者。注射位點3～5個，全病變均有酒精浸潤，深度達(dá)全癌組織，使每個位點注射酒精0.4～0.8ml，每次總量不超過4ml，盡量避開正常組織以減少硬化范圍和發(fā)生不必要狹窄。全療程注射3次，每次間隔2周。注射后如無意外，8h后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，24h后進(jìn)半固體食物，3天后恢復(fù)正常生活。這個療法對早期食管癌患者有可能成為最有實惠的治療方案之一。
⑥內(nèi)鏡食管擴(kuò)張和內(nèi)套管留置術(shù)：
對食管癌引起的食管狹窄可以通過內(nèi)鏡進(jìn)行擴(kuò)張，可較長時間緩解梗阻癥狀。使不宜手術(shù)治療的食管癌病人可以在不作胃造瘺的情況下正常經(jīng)口進(jìn)行，提高病人的生存質(zhì)量和存活時間。食管擴(kuò)張和內(nèi)套管留置術(shù)的并發(fā)癥有出血、穿孔等。故操作應(yīng)謹(jǐn)慎小心，用力應(yīng)適度，以免并發(fā)癥發(fā)生。
?、邇?nèi)鏡電化學(xué)治療：
電化學(xué)療法可使腫瘤局部產(chǎn)生電化學(xué)反應(yīng)和組織結(jié)構(gòu)的改變，破壞腫瘤的生存條件，使癌細(xì)胞發(fā)生多種病理反應(yīng)，以達(dá)到殺傷腫瘤的作用。采用內(nèi)鏡電化學(xué)治療食管癌，能使腫瘤組織迅速壞死，吻合口狹窄擴(kuò)張，解除管腔內(nèi)的機(jī)械性梗阻，病人經(jīng)口進(jìn)食，迅速改善病人一般狀況，使失去手術(shù)時機(jī)的食管癌病人提高生存質(zhì)量、延長生存時間。但這種方法畢竟是一種局部的、非根治性的治療措施。當(dāng)患者一般狀況改善后，應(yīng)輔以放療、化療等綜合治療措施。
(3)胸腔鏡在食管癌治療中的應(yīng)用：
隨著內(nèi)鏡器械改進(jìn)和操作技術(shù)熟練，電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，某些過去只能剖胸完成的手術(shù)已逐漸被VATS所替代，手術(shù)的數(shù)量和種類在增加。VATS尤其適用于中段食管癌切除和淋巴結(jié)清掃，近期效果好。選擇VATS手術(shù)，應(yīng)著眼于腫瘤根治程度，注重長期生存效果。手術(shù)中經(jīng)胸腔鏡難以達(dá)到根治時應(yīng)毫不猶豫地轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。VATS只是全新的手術(shù)方法，不是新的術(shù)式，它要求改變傳統(tǒng)剖胸直視手術(shù)觀念，逐步適應(yīng)監(jiān)視器下用器械進(jìn)行操作。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟練掌握胸部解剖和傳統(tǒng)胸部手術(shù)技術(shù)以及具備處理術(shù)中并發(fā)癥的能力，經(jīng)過內(nèi)鏡手術(shù)操作訓(xùn)練后才可進(jìn)行VATS手術(shù)，并應(yīng)掌握循序漸進(jìn)的原則，以防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。
4.食管癌的放射治療
食管癌病人就診時絕大多數(shù)為中晚期，很多無法手術(shù)治療。放射治療損傷小，受食管周圍重要臟器和組織的限制較少，適用范圍寬，不能手術(shù)者多數(shù)仍可進(jìn)行放射治療，而且很多情況下手術(shù)需配合術(shù)前或術(shù)后放療，因此放射治療是食管癌的主要治療手段之一，約80%的食管癌患者需采用放射治療。食管癌放射治療按治療目的可分為根治性放療和姑息性放療，按治療方式可分為體外照射和腔內(nèi)照射，按是否與手術(shù)配合可分為單純放療和綜合治療(術(shù)前或術(shù)后放療)。
(1)適應(yīng)證與禁忌證：
根治性放療是期望癌腫能得到根治，患者可能獲得長期生存者。姑息性放療僅希望通過治療能減輕患者痛苦，主要是緩解吞咽困難，并延長患者生存時間。
①根治性放療適應(yīng)證：
一般情況較好，病變短于7cm，無明顯腫瘤外侵，食管無嚴(yán)重狹窄(能進(jìn)半流質(zhì))。X光片上無明顯穿孔征象(大的潰瘍龕影或尖刺)，無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。
②姑息性放療適應(yīng)證：
一般情況尚可，仍能進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，X光片未顯示穿孔。
③放射治療禁忌證：
一般情況很差或惡病質(zhì)者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘺管者;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
患者采用根治性放療或姑息性放療，主要由腫瘤分期、患者體質(zhì)狀況等因素決定。而且二者的關(guān)系是相對的，常根據(jù)治療中病情的演變而調(diào)整。某些禁忌證也是相對的，如食管氣管瘺患者在行胃造瘺或修補(bǔ)術(shù)病情穩(wěn)定后，應(yīng)爭取給予姑息性放射治療，個別仍有治愈的機(jī)會。
(2)放射治療技術(shù)：
①體外放療：
A.放射源的選擇主要采用60Go-γ射線或4～10MeV高能X射線，對于體厚者可采用更高能量X射線照射。B.照射范圍和照射野的布置：放射治療的照射靶區(qū)必須包括腫瘤原發(fā)灶、周圍可能存在的亞臨床病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，并使整個靶區(qū)得到高劑量均勻照射，同時必須保護(hù)周圍重要臟器和組織，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。食管癌照射野的長度一般在X線片病變兩端上下各放3cm，如X線片上病變顯示不清者可適當(dāng)把照射野放長一些。照射野的寬度通常為5～6cm，包括食管病變及其外侵部位和臨近食管旁的淋巴結(jié)。
食管癌照射野的布置主要有以下三種：
A.前后二野垂直照射法，其優(yōu)點是準(zhǔn)確可靠，但脊髓受量與食管劑量相同，主要用于術(shù)前放療或姑息放療，而不作根治性放療用，因為高劑量照射發(fā)生放射性脊髓炎的可能性較大。
B.三野照射，即前一垂直野，后背兩斜野照射。斜野角度大于50度時，脊髓處于50%～55%劑量曲線范圍內(nèi)，在根治劑量60～70Gy放療時，脊髓劑量在其耐受量40Gy以下，肺組織受量和被照射的體積均在允許范圍內(nèi)。該布野方式目前被認(rèn)為是最合理的，廣泛應(yīng)用于胸中下段食管癌的放射治療。
C.二前斜野，主要用于頸段和胸腔入口水平的食管癌。左右兩個斜野，其夾角為100～120度，應(yīng)用15度或30度楔形板，厚端向頭、尖端向足，以補(bǔ)償因身體輪廓上高下低而導(dǎo)致的劑量不均勻，使照射野上下劑量均勻，該法使脊髓量控制在60%等劑量曲線之內(nèi)，而不超過其耐受劑量40Gy。照射野的設(shè)置均應(yīng)通過模擬定位機(jī)定位和治療計劃系統(tǒng)計算，以保證腫瘤得到高劑量照射，而脊髓等周圍重要器官所受劑量在耐受范圍內(nèi)。
食管癌放射治療的最佳劑量目前的意見仍不一致，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為食管鱗癌常規(guī)分割照射的根治劑量以60～70Gy/6～7周為宜，過高劑量照射并不能提高療效，而并發(fā)癥的發(fā)生則明顯增加。姑息治療劑量為50Gy/4～5周。完全殺滅亞臨床病灶常規(guī)分割照射也至少需要50Gy。對于姑息治療除非已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部病變過于廣泛或有穿孔征兆等，只要患者能夠耐受，也應(yīng)盡量給予高劑量照射，以較好控制局部病灶，最大限度地緩解食管梗阻癥狀，延長患者生存期，并能使部分患者獲得治愈機(jī)會。
?、谇粌?nèi)放療：
食管癌原發(fā)灶未控制或局部復(fù)發(fā)是放療失敗的主要原因，可能是由于放射劑量不足所致，而進(jìn)一步提高外照射劑量將導(dǎo)致心臟、肺臟及脊髓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此發(fā)展了腔內(nèi)放療技術(shù)，以期提高食管病灶局部劑量。腔內(nèi)放療采用的放射源主要為192Ir，另外還有60Co、137Cs等。當(dāng)前腔內(nèi)放療均采用后裝技術(shù)，即先將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔、口咽插入食管并通過病變區(qū)域，然后根據(jù)預(yù)先測定好的食管病變位置，將放射源經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)腔插入到治療區(qū)，進(jìn)行腔內(nèi)照射。腔內(nèi)照射的特點是表面劑量很高，隨著深度增加，劑量急劇下降。食管腔外劑量很低，對周圍組織損傷小是其優(yōu)點，但對于中晚期食管癌，單靠或主要采用腔內(nèi)治療是不合適的。
腔內(nèi)放療的主要適應(yīng)證為：
A.早期食管癌，病變表淺者。
B.作為外照射的補(bǔ)量。
C.外照射后局部復(fù)發(fā)，不能再作外照射者。
腔內(nèi)放療早期病變表淺的食管癌效果良好，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報道單純腔內(nèi)放療早期食管癌，3年生存率達(dá)48%(13/27);Hashikawa等報道6例早期病變表淺患者，腔內(nèi)放療18～24Gy 1月后內(nèi)鏡復(fù)查，6例患者腫瘤全部消失。隨訪7個月后僅1例復(fù)發(fā)，余5例隨訪16個月均未見復(fù)發(fā)。中晚期食管癌體外照射配合腔內(nèi)放療療效也有提高，一項隨機(jī)分組研究報道，單純體外照射70Gy/7周與體外照射50Gy/15周配合腔內(nèi)放療18～20Gy/3～4次比較，結(jié)果綜合組1，2，3年生存率分別為83%，45%和34%，單純外照射組分別為67%，30%和19%，顯示綜合組療效優(yōu)于單純外照射組。但綜合組放射性食管炎發(fā)生率高、反應(yīng)重，放射性潰瘍發(fā)生多。目前食管癌腔內(nèi)放療與體外照射配合的很多問題仍處于研究探索中，如病例的選擇、配合的時機(jī)、劑量等仍難確定。有作者提議，根治量外照射60～70Gy后，X光片上病變有殘留者腔內(nèi)放療10～15Gy/1～2周，每次5Gy，劑量參考點取放射源外1cm處，大致相當(dāng)于黏膜下0.5cm。為了研究劑量與療效的關(guān)系，Sur將病人分為3組分別接受不同的照射劑量：A組12 Gy分2次分割;B組16 Gy分2次分割;C組18 Gy分3次分割。結(jié)果如下(表14)。
(3)影響放射治療療效的因素：
食管癌放射治療病例大多為估計無法手術(shù)切除、有手術(shù)禁忌證或患者拒絕手術(shù)的患者，由于絕大多數(shù)為中晚期患者，故療效差。5年生存率一般為5%～9%，但病例選擇得當(dāng)5年生存率也可達(dá)到16%～20%，<3cm的早期食管癌放射治療與手術(shù)療效相當(dāng)。
影響食管癌療效的因素除遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，主要有食管癌原發(fā)灶的部位、病變長度、有無腫瘤外侵和放射劑量等。多數(shù)文獻(xiàn)報道上1/3段食管癌放療效果優(yōu)于下2/3段食管癌。如上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報道，頸段和上胸段食管癌放療的5年生存率分別為24.4%和23.7%，中胸段和下胸段食管癌分別為13.7%和5.9%。食管癌外侵者療效明顯下降。持續(xù)性胸背痛為食管癌外侵的重要征兆，已無胸背痛者生存率明顯高于有持續(xù)性胸背痛者。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報道無胸背痛者5年生存率為19.1%，有持續(xù)性胸背痛者為11.2%。食管癌病灶越長、療效越差，四川省腫瘤醫(yī)院報道食管癌病變長度與外侵呈正相關(guān)。放射劑量也是影響療效的重要因素。食管癌放射治療最佳劑量至今意見仍不一致，但一般認(rèn)為根治性放療劑量以60～70Gy為好，不宜盲目追加照射劑量。因為繼續(xù)提高照射劑量，并不能增加病灶局部控制率，相反會增加周圍正常組織放射損傷。
(4)放射反應(yīng)和并發(fā)癥：
食管癌放射治療最常見的并發(fā)癥為放射性食管炎，所有患者均有不同程度表現(xiàn)。由于放射技術(shù)的改進(jìn)，近年來已很少發(fā)生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他嚴(yán)重并發(fā)癥主要為食管穿孔、食管氣管瘺和出血。放療第1～2周，由于食管黏膜水腫，可出現(xiàn)暫時性吞咽困難加重，以后隨著腫瘤退縮，吞咽困難逐漸緩解。放療3～4周后可出現(xiàn)吞咽或進(jìn)食疼痛和胸骨后隱痛等放射性食管炎癥狀，一般不需治療，可自行緩解，少數(shù)病人可用黏膜保護(hù)劑和消炎藥物。持續(xù)性胸骨后劇痛、體溫升高和脈搏加快，為食管孔先兆。嗆咳特別是飲水后嗆咳是食管氣管瘺的典型表現(xiàn)。出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時口服碘油或稀鋇透視攝片，一旦證實穿孔立即停止放療，并采取相應(yīng)治療措施，通常包括禁食、行胃造瘺術(shù)和積極補(bǔ)液支持治療等。
以往認(rèn)為食管穿孔是放射治療的絕對禁忌證，目前有所改變，在經(jīng)過治療患者病情穩(wěn)定后可進(jìn)行放射治療。放療中食管穿孔、瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵放療后退縮所致，而非超量放射損傷。對明顯外侵，特別是有深潰瘍的食管癌，每日放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，以防腫瘤退縮過快而發(fā)生食管穿孔和出血。
(5)放射與食管腔內(nèi)加溫的綜合治療：
加溫合并放射治療腫瘤的依據(jù)是S期細(xì)胞對放射抗拒，對加溫較敏感，加溫能使其對放射線的敏感性增加。再者，腫瘤內(nèi)對放射抗拒的乏氧細(xì)胞對加溫敏感。加溫還可使放射造成的腫瘤細(xì)胞亞致死性損傷和潛在致死性損傷的修復(fù)得以抑制。
候秉森等報道熱、化療、放射三聯(lián)治療食管癌5年生存率達(dá)28.2%，而單純放療為20%。這說明放療、化療合并熱療可提高食管癌的局部控制率。而加溫與放射合并也可以得到協(xié)同作用。王建華等報道，食管腔內(nèi)加溫合并體外照射可提高食管癌的局部控制率。近期療效表明加溫合并體外照射組的CR率高于單純體外照射組，而且有統(tǒng)計學(xué)意義。加溫合并體外照射組的長期生存率超過單純體外照射組，其1、3年統(tǒng)計學(xué)處理有意義，其5年生存率23.7%，高于單純放療的16.7%(見表15)。在病變長度≤5cm組中，加溫體外照射組優(yōu)于單純體外照射組，其1、3年生存率有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組的5年生存率分別是34%和18%。因標(biāo)本偏小，致統(tǒng)計學(xué)處理意義不大(P>0.05)(表16)。而腫瘤>5cm組1～5年存活率無顯著差別。
在熱療合并放療時，腫瘤的加溫要有足夠的熱劑量，隨著溫度提高，腫瘤的局部控制率也將隨之增加。在整個治療過程中，加溫次數(shù)多少，與局部控制率無明顯的相關(guān)關(guān)系。一般認(rèn)為，每周加溫一次即可。局部控制率的高低，關(guān)鍵在于每次的加溫質(zhì)量，即溫度的高低。為了提高加溫質(zhì)量，每個輻射器在體模內(nèi)測得熱劑量分布之后，不要輕易改動，而且要定期校正，確保加溫質(zhì)量。
(6)放射與手術(shù)的綜合治療：
中晚期食管癌的治療效果均不理想，局部復(fù)發(fā)是導(dǎo)致治療失敗主要原因。手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，多數(shù)是癌瘤外侵部分，術(shù)前放療能起到較好治療作用。放療后的局部復(fù)發(fā)，多數(shù)是原瘤體的殘存癌，放療后手術(shù)切除則是最徹底的治療手段。因此手術(shù)與放療的合理結(jié)合可能是提高食管癌治療效果的有效方法。
術(shù)前放療主要用于中晚期食管癌患者，特別是外侵明顯的臨床Ⅲ期患者。其優(yōu)點主要為：①術(shù)前放療使腫瘤縮小，外侵減少，提高手術(shù)切除率。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前資料表明術(shù)前放療并不增加手術(shù)困難，也不增加術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后感染、吻合口瘺等發(fā)生。放射技術(shù)一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全縱隔和胃左動脈區(qū)，劑量40～50Gy/4～5周，休息2～4周后手術(shù)。
術(shù)后放療主要用于以下三種情況：①“預(yù)防性術(shù)后放療”，對于中晚期術(shù)后“高?！本植繌?fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，采用術(shù)后蔽療可能有助于提高治愈率。照射范圍應(yīng)包括原來腫瘤瘤床、吻合口及整個縱隔，照射劑量50～60Gy/5～6周。②術(shù)后殘存癌的術(shù)后放療，術(shù)后腫瘤殘存的常見部位有氣管膜部、心包、主動脈壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸內(nèi)及胃左動脈淋巴區(qū)殘存的淋巴結(jié)。最好于術(shù)中在殘存腫瘤周圍和“高?！眳^(qū)域留置銀夾標(biāo)記。照射范圍以癌殘存的病變區(qū)域為主，適當(dāng)擴(kuò)大，必要時包括周圍淋巴引流區(qū)。照射劑量應(yīng)爭取給予根治量。根據(jù)不同病變部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治術(shù)后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常見部位有原瘤床附近的局部復(fù)發(fā)、吻合口復(fù)發(fā)，縱隔內(nèi)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該類患者多數(shù)病情較晚，治愈機(jī)會少，主要為姑息治療。照射范圍以局部病變?yōu)橹?，照射劑?0～60Gy，多采用前后野垂直照射，為避開脊髓可采用斜野照射。
不難看出(表17)手術(shù)前的放療、化療聯(lián)合治療與單獨的手術(shù)治療相比，三年生存率均有不同程度的提高，尤其是對于食管腺癌的病人。
(7)提高食管癌放射治療療效的有關(guān)展望：
很長時間以來人們對如何提高食管癌放射治療效果進(jìn)行了大量研究，包括試用各類乏氧細(xì)胞放射增敏劑配合放療，采用中子、負(fù)π介子等重離子照射等。目前較有實際意義的途徑主要有以下三種。
①探索更好的劑量、時間、分割方式。如上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院和河北省腫瘤醫(yī)院最近分別報道，采用后程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均明顯提高，提示后程加速超分割可能是一種較好的分割方式。
?、诓捎萌S適形放療技術(shù)，提高靶區(qū)定位準(zhǔn)確性、改善劑量分布，減少周圍組織器官損傷，有助于提高療效。
?、厶剿饔行У木C合治療方案。采用放射治療與手術(shù)、化療的合理配合是提高食管癌療效的手段之一。
5.其他治療
(1)電化學(xué)治療：
電化學(xué)治療是在腫瘤的中心插入陽性電極，周圍插入陰性電極，再通入直流電來殺傷癌細(xì)胞。僅限于晚期食管癌嚴(yán)重食管梗阻而無其他有效措施的病例，該療法目前正處于臨床試用階段，資料不多。
(2)基因治療：
基因治療是將有功能的基因?qū)爰?xì)胞去糾正代謝異?；蚧虍a(chǎn)生新功能基因的治療技術(shù)。腫瘤是細(xì)胞遺傳物質(zhì)突變或缺失所致，基因治療的理想途徑就是導(dǎo)入基因糾正異常，包括轉(zhuǎn)入細(xì)胞周期基因、抑癌基因、自殺基因、抑制癌基因的活性等?；蛑委熑蕴幱趯嶒炇译A段，相信未來可能成為腫瘤治療的重要手段。
6.影響遠(yuǎn)期生存的因素
(1)臨床病理分期：
食管癌的臨床分期是與癥狀、X線檢查所見病變長度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而定。故其術(shù)后遠(yuǎn)期療效與其有密切關(guān)系。
(2)癌切除的徹底性：
對食管癌除應(yīng)切除受癌侵犯的周圍組織及局部淋巴結(jié)外，要求至少在癌上下切除5～7cm，在健康組織處吻合。有時不可能達(dá)到此要求。
(3)其他因素
尚有年齡、病變類型、癌的分化程度以及病人機(jī)體免疫能力。為提高遠(yuǎn)期療效，應(yīng)根據(jù)病情及病人全身情況正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，盡量做到根治性切除。術(shù)中要注意操作技術(shù)，減少因手術(shù)造成的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，重視圍術(shù)期處理，減少手術(shù)并發(fā)癥，使達(dá)到良好的治療效果。
（4）中藥治療
目前多采用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結(jié)合的方法。我國華北地區(qū)應(yīng)用冬凌草和冬凌草素，實驗證明對人體食管鱗癌細(xì)胞CaEs-17株有明顯細(xì)胞毒作用，對多種動物移植性腫瘤有捳作用。臨床應(yīng)用也證明有一定療效。
二、預(yù)后
影響食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素很多，根據(jù)文獻(xiàn)報道及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科3603例組的分析，比較肯定的有關(guān)因素是TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管癌外侵程度、切除性質(zhì)、切緣有無殘余癌等。影響遠(yuǎn)期生存主要有以下因素：
1.國際TNM分期
可較全面地反映癌的浸潤深度和廣度，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的級別，是決定預(yù)后的主要依據(jù)。國內(nèi)報道的9107例外科治療結(jié)果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別為90%，50%，35.8%和16.9%。
2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者5年生存率為39.3%;陽性者為10%。賁門癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率各為8.3%和26.8%。
3.浸潤深度
細(xì)胞學(xué)普查發(fā)現(xiàn)的上皮內(nèi)癌術(shù)后5年生存率達(dá)100%，早期浸潤癌可達(dá)95%以上。浸潤癌(中晚期癌)，分侵透肌層與未侵透肌層兩組比較，前者5年生存率為24.4%，后者為40.4%。
4.惡性度分級
按三級分類法Ⅰ級5年生存率為38%，Ⅱ級為24%，Ⅲ級為33%。大切片法分析癌前緣分級，按四級分類，Ⅰ級5年生存率為55.2%，Ⅱ級為43.3%，Ⅲ級為11.1%，Ⅳ級為5.9%，差異非常顯著。
5.宿主抵抗性因素
癌的生長受宿主間質(zhì)抵抗，甚至有人提出間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤是免疫現(xiàn)象。從癌與宿主相關(guān)觀點分析癌周淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)(LCR)、癌的纖維性間質(zhì)反應(yīng)、尤其食管纖維膜有無增厚等發(fā)現(xiàn)，5年生存率與LCR的強(qiáng)弱，有無纖維間質(zhì)的膠原化“包圍”，有無食管纖維膜增厚及有無癌侵犯顯著相關(guān)，癌旁淋巴結(jié)的濾泡生發(fā)中心增生(GH)反應(yīng)的有無及強(qiáng)度也與5、10年生存率有關(guān)。已有大量研究證實，癌的間質(zhì)反應(yīng)是宿主抗癌免疫的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)予以充分重視。
6.遠(yuǎn)期療效的影響因素
關(guān)于早期食管癌和賁門癌切除后食管復(fù)發(fā)癌占首位，其次是第二器官癌，二者占死亡總數(shù)一半以上。說明早期浸潤癌也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。
改進(jìn)早期診斷方法是改善食管癌預(yù)后的首要任務(wù)，細(xì)胞學(xué)拉網(wǎng)法雖仍不失為一種有效的早診手段，但由于受檢者仍有一定痛苦，且賁門癌的漏診率較高，受檢率有逐年下降的趨勢。近年來新的無創(chuàng)性檢測技術(shù)不斷出現(xiàn)，如超微量胃液系列篩查法，電子穴位探測法，以及吞水音圖微機(jī)診斷儀等，均屬快速、簡便、無痛的篩查方法，受檢率達(dá)90%左右，有助于彌補(bǔ)拉網(wǎng)的不足。
食道癌辨證論治
三、中藥治療
中醫(yī)認(rèn)為，食道癌病機(jī)之根本為陽氣虛弱，機(jī)體功能下降，主強(qiáng)治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機(jī)體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。關(guān)于食管癌的分證各有不同，立法用藥亦隨之而異。但治法總不離疏肝理氣、降逆化瘀、活血化瘀、軟堅散結(jié)、扶正培本、生津潤燥、清熱解毒、抗
