產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血一般治療
一、治療
1.肝素的應(yīng)用
肝素是常用而有效的抗凝劑，作用是阻斷凝血過(guò)程，防止血小板凝血因子消耗，但對(duì)已形成的微血栓無(wú)效。
(1)適應(yīng)證：
診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時(shí)，應(yīng)立即使用肝素，越早越好，應(yīng)用在血液呈高凝狀態(tài)，有下列癥狀結(jié)合化驗(yàn)室檢查，在癥狀出現(xiàn)10min，1h內(nèi)用肝素效應(yīng)最好。
?、傺“逑陆?50×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑。
?、谘撼矢吣隣顟B(tài)，靜脈取血血液黏滯，血壓下降。
?、垲B固性休克，休克與失血不成比例。
④血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血。
?、菽蜃酉囊鸬某掷m(xù)性出血不止，出血不見(jiàn)凝血塊。
(2)禁忌證：
①有顯著的出血傾向或潛在的出血病。
?、诮Y(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦病。
?、凼中g(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血。
?、?a >彌散性血管內(nèi)凝血已過(guò)渡到纖溶亢進(jìn)階段。
(3)產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用：
結(jié)合產(chǎn)科DIC多發(fā)生于分娩過(guò)程，產(chǎn)后有巨大的胎盤剝離面，是否適用肝素。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的總結(jié)報(bào)道，對(duì)前述誘發(fā)DIC的幾種產(chǎn)科并發(fā)癥有以下見(jiàn)解。
?、偬ケP早期剝離：
其主要癥狀為顯性和隱性出血，多發(fā)生于高血壓產(chǎn)婦，嚴(yán)重病例胎死宮內(nèi)，胎死宮內(nèi)的百分率國(guó)外為0.12%，北京婦產(chǎn)醫(yī)院為0.17%～0.23%。血小板減少，低纖維蛋白原血癥。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為在大量輸血，輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原，盡快結(jié)束分娩，胎兒、胎盤晚出后，凝血因子可自然恢復(fù)正常，無(wú)須應(yīng)用肝素以免加重出血。國(guó)外報(bào)道10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L。但也有在未娩前給小劑量肝素25mg未增加產(chǎn)后出血的報(bào)道。
②胎死宮內(nèi)：
1959年P(guān)ritchard報(bào)道，胎死宮內(nèi)滯留子宮4周以上，發(fā)生低纖維蛋白原血癥者幾乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，應(yīng)輸注肝素，待纖維蛋白原恢復(fù)正常再引產(chǎn)清除胎物。
?、鄹腥拘?a >流產(chǎn)和流產(chǎn)：
感染性流產(chǎn)主要是積極控制感染后清除子宮內(nèi)胎物，DIC可自然消失。各種流產(chǎn)包括中期妊娠引產(chǎn)，發(fā)生DIC的原因與采取的手術(shù)措施有關(guān)，據(jù)美國(guó)加州一個(gè)工業(yè)城市Ingwood醫(yī)院(1980～1981)的報(bào)道：吸引刮宮DIC發(fā)生率為8/10萬(wàn)，擴(kuò)宮清除胎物刮宮DIC發(fā)生率191/10萬(wàn)，高張鹽水引產(chǎn)DIC發(fā)生率為658/10萬(wàn)。我國(guó)雖無(wú)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)字報(bào)道，據(jù)北京醫(yī)學(xué)會(huì)北京幾家大醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)(1983)，雖高張鹽水引產(chǎn)早已廢棄，但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引產(chǎn)也有DIC發(fā)生，中妊DIC發(fā)生率明顯高于早期吸宮流產(chǎn)。
?、苄菘耍?p class="article_content_text">產(chǎn)科較多見(jiàn)是出血性休克，一旦發(fā)生DIC則形成惡性循環(huán)，特別是酸中毒抑制心、腦功能和抑制肝素的活性，治療積極糾酸補(bǔ)充血容量，輸注新鮮冷凍血漿，阻斷惡性循環(huán)，肝素在酸中毒時(shí)需加大量。
?、?a >羊水栓塞：
雖然不常見(jiàn)，但病死率可高達(dá)80%，主要癥狀是突然呼吸困難、寒戰(zhàn)、休克，出血與休克的程度不成比例。國(guó)內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，癥狀典型可不等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。如應(yīng)用肝素后，出血仍不能控制，應(yīng)切除子宮阻斷凝血活素的來(lái)源搶救患者。北京婦產(chǎn)醫(yī)院曾為1例血壓0的產(chǎn)婦，在產(chǎn)房就地施子宮切除術(shù)，挽救了病人。并經(jīng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)羊水栓塞DIC及時(shí)應(yīng)用肝素增高存活率。
(4)肝素的用量和用法：
一次量可按每千克體重0.5～1mg計(jì)算[每(mg)相當(dāng)于125U]。靜脈滴注可立即生效，但有效時(shí)間短，需持續(xù)靜脈滴注或每4～6小時(shí)給藥1次，以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，靜脈快速滴注后即以100～200mg加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24h或采用間斷靜脈滴注。產(chǎn)科DIC因多發(fā)生在分娩過(guò)程，在胎兒、胎盤和稽留胎物娩出后，外源性促凝物質(zhì)清除，凝血現(xiàn)象可自然緩解，故肝素多采取間斷滴注，在無(wú)化驗(yàn)室結(jié)果前首次可采取半量25mg滴注。肝素一般在4～6h排泄，但在腎損害者，其半衰期可延長(zhǎng)。使用過(guò)程要求凝血時(shí)間維持在15～30min之內(nèi)，若凝血時(shí)間延長(zhǎng)則須根據(jù)延長(zhǎng)時(shí)間決定延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減量停用。否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，血壓穩(wěn)定方可逐步停藥。
肝素主要的不良反應(yīng)是出血。1996年加拿大Turpie醫(yī)師在第二界長(zhǎng)城國(guó)際介入性心臟病研討會(huì)上報(bào)道，肝素出血的不良反應(yīng)是因肝素與血小板結(jié)合并抑制其功能。除此之外因肝素與大量的血漿蛋白結(jié)合，降低了與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合，這種與血漿蛋白的非特異性結(jié)合是肝素沒(méi)有良好的劑量效果關(guān)系和病人對(duì)肝素耐藥的主要原因。肝素亦與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞結(jié)合，是肝素清除的劑量依賴機(jī)制，所以肝素存在明顯的局限性。而現(xiàn)在試用開(kāi)發(fā)的低分子量肝素與血漿蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板結(jié)合的少，其清除機(jī)制不具有劑量依賴性，所以它比肝素具有更好的劑量效果關(guān)系，因此其出血的不良反應(yīng)很少。期待低分子量肝素早日推廣使用。
目前低分子量肝素尚未推廣使用，肝素沒(méi)有直接的抗凝效應(yīng)，需與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，如患者體內(nèi)原有ATⅢ水平較低或在DIC病程中明顯消耗，則影響肝素的效應(yīng)，故應(yīng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿的滴注，其內(nèi)含ATⅢ量頗豐可與肝素協(xié)同作用，如發(fā)現(xiàn)所用肝素過(guò)量，可用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)對(duì)抗，1mg硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)靜脈注射可對(duì)抗1mg肝素。
療效觀察，最簡(jiǎn)單的判斷方法是血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ATⅢ水平。
2.抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)治療DIC患者由于ATⅢ消耗
處于低水平，單純ATⅢ療法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治療。肝素與ATⅢ聯(lián)合治療有出血的不良反應(yīng)。
3.活性蛋白-C復(fù)方乙酰水楊酸(APC)肝功能受損
感染、可使復(fù)方乙酰水楊酸(APC)水平下降，細(xì)胞因子如TNF使PC活性下降。復(fù)方乙酰水楊酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血，纖維蛋白溶解活性，復(fù)方乙酰水楊酸 (APC)5000～10000ug/d，2天，對(duì)胎盤早剝并發(fā)DIC有效，復(fù)方乙酰水楊酸(APC)是治療DIC安全有效、有益的藥。
4.抗血小板凝聚藥物
前已述及右旋糖酐可降低紅細(xì)胞和血小板的黏附和凝聚，因其帶負(fù)電荷。一般用量不要超過(guò)1000ml。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用劑量為200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大劑量600mg滴注為宜。也有人認(rèn)為可能是此藥有增強(qiáng)依前列醇(內(nèi)源性前列環(huán)素)的作用。與阿司匹林合用量可減半?，F(xiàn)阿司匹林主張用小劑量60～80mg/d，主要阻斷血栓素的產(chǎn)生而對(duì)PGl2合成酶無(wú)影響，大劑量?jī)烧叨家艿揭种?，因血栓素環(huán)氧酶對(duì)阿司匹林的敏感性高于前列環(huán)素環(huán)氧酶。
5.補(bǔ)充凝血因子
消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時(shí)機(jī)，是產(chǎn)科常輸注的血液成分。
(1)輸新鮮血和新鮮冰凍血漿：
輸新鮮血或庫(kù)存血不超過(guò)3天。除補(bǔ)充血容量，還能補(bǔ)充DIC時(shí)所消耗的多種凝血因子，但在抗凝的基礎(chǔ)上輸血效果最好，先與肝素化或外源性促凝物質(zhì)已除去如胎盤早剝已分娩。新鮮冰凍血漿在擴(kuò)容方面優(yōu)于血是因?yàn)闊o(wú)細(xì)胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可與肝素協(xié)同抗凝阻斷凝血因子繼續(xù)消耗，無(wú)加重凝血之慮。
(2)纖維蛋白原：
當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時(shí)，可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L。若輸注凝血酶原復(fù)合物以不少于400U為宜，但缺乏Ⅷ因子。有時(shí)需加用Ⅷ因子制劑和輸注血小板。
(3)輸血小板：
如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇?？奢敐饪s血小板，每500ml新鮮血分離出的血小板為1U，每單位血小板輸注，可提高血小板7500μl。
(4)冷沉淀物(cryopreacipitate)：
內(nèi)含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平。但血制品有傳播肝炎、艾滋病的危險(xiǎn)，特別是纖維蛋白原制品應(yīng)與注意。
6.抗纖溶劑的應(yīng)用
適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期。當(dāng)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解<120min可單獨(dú)使用。臨床常用的抗纖溶制劑有以下4種：
(1)抑肽酶(aprotinin)：
是一種蚓激酶(天然蛋白水解酶)的抑制幣劑，分子量6512?，F(xiàn)在市售的抑肽酶濃度和活性，以激肽釋放酶失活單位(KIU)表示。
抑肽酶的應(yīng)用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預(yù)防因凝血和纖溶系統(tǒng)被激活所發(fā)生的繼發(fā)性出血。國(guó)產(chǎn)胰蛋白酶(抑胰肽酶)(trasylol)的首次劑量為8萬(wàn)～12萬(wàn)U，靜脈注射，以后每2小時(shí)靜脈注射1萬(wàn)U，直至出血停止。
(2) 氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)：
氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)可與纖溶酶原形成一可逆性復(fù)合體，從而使纖溶酶原結(jié)構(gòu)上發(fā)生變化，阻止纖溶酶的形成，大劑量時(shí)可直接對(duì)抗纖溶酶活性，抑制纖維蛋白和纖維蛋白溶解。對(duì)胰蛋白酶和纖溶酶有直接作用，所以其抗纖溶作用，強(qiáng)于氨基己酸(6-氨基己酸)6～10倍。氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)常用劑量為0.5～1.0g/次，每天靜脈輸注2～3次，出血情況好轉(zhuǎn)可改為口服每次0.5～1g，3～4次/d。腎功能不全者，應(yīng)適當(dāng)減量。
(3) 氨基己酸(6-氨基己酸)：
最早合成的抗纖溶制劑分子量131。止血作用較氨甲苯酸(止血芳酸)弱。初用量4～6g加在50%葡萄糖液和生理鹽水100ml內(nèi)，15～30min內(nèi)滴完，維持量每小時(shí)1g，依病情而定其維持時(shí)間，每天量不超過(guò)20g為宜?？诜看?g，3～4次/d。
(4) 氨甲苯酸(止血芳酸)(p-aminomethyl benzoic acid，PAMBA)：
抗纖溶效應(yīng)較EACA強(qiáng)3倍，毒性較低，不易形成血栓，排泄較慢，用藥24h內(nèi)70%以原有形式從尿內(nèi)排出，30%無(wú)活性代謝產(chǎn)物排出。靜脈用量再次0.1～0.3g加50%葡萄糖液或生理鹽水10～20ml稀釋。緩慢靜脈推注，然后以0.1g維持，天用量不超過(guò)0.6g?？诜?次/d，每次0.25～0.5g。
纖維蛋白溶酶和凝血酶都屬于雙鏈絲氨酸蛋白分解酶，兩者分別作用于纖維蛋白和纖維蛋白原的特定部位。當(dāng)凝血因子Ⅶ被激活時(shí)，通過(guò)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)使血液凝固，又可能通過(guò)激肽酶而致纖維蛋白活性增強(qiáng)。凝血酶和溶血酶幾乎同時(shí)產(chǎn)生，持平衡狀態(tài)，但在DIC的過(guò)程中既有凝血亢進(jìn)，也有纖溶交錯(cuò)亢進(jìn)，而失去正常的平衡狀態(tài)，故在應(yīng)用肝素抗凝需在DIC早期高凝期，不要因有出血而失去控制凝血的良機(jī)，切不可使用抗纖溶制劑止血，加重纖維蛋白沉積。
二、預(yù)后
據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，DIC治愈率50%～80%，好轉(zhuǎn)率20%～30%，病死率20%～40%。
