病因分類
陰道出血是指來自生殖道任何部位的出血，其出血表現(xiàn)形式可分月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。不規(guī)則性出血或接觸性出血等，其流血量可多可少。按不同的原因，可將陰道出血分為以下幾種：
（一）與內(nèi)分泌有關(guān)的出血
新生兒月經(jīng)、與避孕藥有關(guān)的出血、功血、月經(jīng)間期出血、絕經(jīng)后子宮出血等。
?。ǘ┡c妊娠有關(guān)的出血
流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、宮外孕、前置胎盤、胎盤早剝、葡萄胎、絨毛膜癌等。
?。ㄈ┡c炎癥有關(guān)的出血
1．外陰出血 見于外陰潰瘍、尿道肉阜等。
2．陰道出血 見于陰道潰瘍、陰道炎，特別是老年性陰道炎、滴蟲性陰道炎等。
3．宮頸出血 見于急性宮頸炎、慢性宮頸炎，宮頸糜爛，宮頸息肉等。
4．子宮出血 見于急性子宮內(nèi)膜炎、慢性子宮內(nèi)膜炎，子宮炎，急性盆腔炎、慢性盆腔炎等。
?。ㄋ模┡c腫瘤有關(guān)的出血
1．幼女不規(guī)則陰道出血 見于葡萄狀肉瘤。
2．中年以上婦女陰道出血 多見于子宮肌瘤。
3．中年或絕經(jīng)后婦女接觸性或不規(guī)則出血于宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢腫瘤等。
（五）與創(chuàng)傷有關(guān)的出血
1．外傷引起的出血。
2．性交后出血：見于處女膜破裂，陰道壁或后穹窿破裂。
?。┡c全身疾病有關(guān)的出血
見于肝臟病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病及婦產(chǎn)科疾病并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。
機(jī) 理
一、與內(nèi)分泌有關(guān)的陰道出血
最常見的疾病是功能性子宮出血，其發(fā)病機(jī)理與下述因素有關(guān)。
1．性激素分泌失調(diào) 無排卵型功能性子宮出血時(shí)，單一而長期雌激素刺激使子宮內(nèi)膜漸進(jìn)性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長、甚至漸進(jìn)成為子宮內(nèi)膜癌。由于缺乏孕酮的對(duì)抗和腺體分泌化，子宮內(nèi)膜肥厚、腺體增多、腺腔擴(kuò)大、腺上皮異常增生。內(nèi)膜血運(yùn)增多，螺旋小動(dòng)脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性部多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部內(nèi)膜組織缺血、壞死、脫落而引起出血，而酸性部多糖的凝聚作用，同時(shí)也妨礙了子宮內(nèi)膜脫卸，使內(nèi)膜呈非同步性剝脫，造成內(nèi)膜長期不規(guī)則性出血。
有排卵性功能性子宮出血時(shí)，黃體或?yàn)檫^早退化致黃體期過短、經(jīng)頻發(fā)；或?yàn)槲s不全、孕酮持續(xù)分泌致黃體期（經(jīng)前）出血、經(jīng)期延長、淋漓不止，或?yàn)閮烧呒娑兄?。機(jī)理是雌一孕激素分泌不足，尤其孕酮分泌不足，以使子宮內(nèi)膜完全分泌化，腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟，且由于雌一孕激素非同步性撤退，而造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫和異常出血。
2．前列腺素的作用 已知前列腺素（PGs）尤以PGE2、PGF2栓素（TXA2）和前列環(huán)素（PGL2）為一組活性較強(qiáng)的血管和血凝功能調(diào)節(jié)因素，它們經(jīng)調(diào)節(jié)子宮血流量、螺旋小動(dòng)脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性、內(nèi)膜溶酶體功能和血凝纖溶活性方面而影響子宮內(nèi)膜出血功能。
TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮。血小板聚集、血栓形成和止血。而PGL2在血管壁生成，作用與TXA2相反，呈強(qiáng)力擴(kuò)張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成。PGFa可引起子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈收縮，而PGE2卻起到血管擴(kuò)張作用。所以TXA2與PGL2，PGF2a。與PGE2功能和動(dòng)力平衡失調(diào)可引起子宮內(nèi)膜出血。
3．子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈和溶酶體結(jié)構(gòu)與功能異常 螺旋小動(dòng)脈異常干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能，影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù)，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血。從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮穩(wěn)定而雌激素破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性。因此，當(dāng)月經(jīng)前雌激素／孕酮比例失調(diào)，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，將引起內(nèi)膜細(xì)胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血。
4．功能性子宮出血時(shí)常伴有凝血因子減少 凝血因子V、Ⅶ Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵。同時(shí)子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多，活性增強(qiáng)，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使肌纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原狀態(tài)，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖凝血和止血過成，釀成長期大量出血。
二、與妊娠有關(guān)的陰道出血
與妊娠有關(guān)的陰道出血常見于流產(chǎn)。早期流產(chǎn)胚胎多已死亡，底蛻膜壞死出血，造成胚胎的絨毛自蛻膜剝離，血竇開放而出血。孕8周以前因絨毛發(fā)育尚未成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系尚不牢固，整個(gè)胚泡容易從子宮壁完全剝離，往往出血不多。孕8~12周絨毛發(fā)育旺盛并深扎螟膜之中，聯(lián)系牢固，胎盤絨毛剝離不全不能與胎兒同時(shí)排出，宮腔內(nèi)殘留部分胎盤組織影響子宮收縮發(fā)生嚴(yán)重出血。晚期流產(chǎn)如胎膜、胎盤殘留同樣會(huì)發(fā)生多量出血。
三、與腫瘤有關(guān)的出血
1.子宮肌瘤 子宮肌瘤是引起陰道出血的常見原因。①肌瘤患者常由于雌激素過高而合并子宮內(nèi)膜增殖及息肉，致月經(jīng)量過多；②肌瘤所致子宮體積增大，內(nèi)膜面積增加，出血量過多或出血過久。尤其部膜下肌瘤時(shí)，部膜面積增大，出血增加；③就膜下肌瘤，薄膜表面經(jīng)常潰爛、壞死，導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎而引起淋漓不斷出血；④壁間肌瘤，影響子宮收縮及絞鉗血管作用，或部膜下肌瘤內(nèi)膜剝脫本身無法收縮，均致出血量多及出血時(shí)間延長；⑤較大肌瘤時(shí)可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。
2．其次是子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌引起陰道出血 宮頸癌出血主要見于外生型者又稱菜花型，質(zhì)脆，常發(fā)生接觸性出血；以后隨著腫瘤的增長、組織壞死脫落發(fā)生大出血。而子宮內(nèi)膜癌時(shí)內(nèi)膜呈息肉樣突起體積增大、硬、脆，表面有淺表潰瘍，病變晚期有潰瘍及壞死，累及整個(gè)子宮內(nèi)膜，壞死組織脫落出血表現(xiàn)為少量至中等量或淋漓不斷。
四、與炎癥及創(chuàng)傷有關(guān)的出血
生殖道炎癥可引起部膜充血、糜爛或潰瘍而致出血，一般出血量少。暴力外傷，以及生殖道新膜受異物刺激并發(fā)感染均可導(dǎo)致陰道出血。
五、與全身性疾病有關(guān)的出血
血小板量和質(zhì)的異常，凝血、抗凝血功能障礙包括血小板減少性紫癲、嚴(yán)重肝病以及彌散性血管內(nèi)凝血等疾病均可引起陰道出血。
