l.、一般檢查：血尿是重要的癥狀紅細胞增多癥多發(fā)生于3%～4%;亦可發(fā)生進行性貧血雙側(cè)腎腫瘤總腎功能通常沒有變化血沉增高某些腎癌患者并無骨骼轉(zhuǎn)移卻可有高血鈣的癥狀以及血清鈣水平的增高腎癌切除后癥狀迅速解除血鈣亦回復正常有時可發(fā)展到肝功能不全如將腫瘤腎切除可恢復正常
2、.X線造影術為診斷腎癌的主要手段
(1)X線平片：X線平片可以見到腎外形增大輪廓改變偶有腫瘤鈣化在腫瘤內(nèi)局限的或廣泛的絮狀影亦可在腫瘤周圍成為鈣化線殼狀尤其年輕人腎癌多見。
(2)靜脈尿路造影靜脈尿路造影是常規(guī)檢查方法由于不能顯示尚未引起腎孟腎盞未變形的腫瘤以及不易區(qū)別腫瘤是否腎癌腎血管平滑肌脂肪瘤腎囊腫所以其重要性下降必須同時進行超聲或CT檢查進一步鑒別但靜脈尿路造影可以了解雙側(cè)腎臟的功能以及腎盂腎盞輸尿管和膀胱的情況對診斷有重要的參考價值。
(3)腎動脈造影：腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)造影未變形的腫瘤腎癌表現(xiàn)有新生血管動靜脈瘺造影劑池樣聚集(Pooling)包膜血管增多血管造影變異大有時腎癌可不顯影如腫瘤壞死囊性變動脈栓塞等腎動脈造影必要時可向腎動脈內(nèi)注入腎上腺素正常血管收縮而腫瘤血管無反應 在比較大的腎癌選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術可減少手術中出血腎癌不能手術切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術作為姑息性治療。
3、超聲掃描：超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法可作為常規(guī)體檢的一部分腎臟內(nèi)超過lcm腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現(xiàn)重要的是鑒別腫塊是否是腎癌腎癌為實性腫塊由于其內(nèi)部可能有出血壞死囊性變因此回聲不均勻一般為低回聲腎癌的境界不甚清晰這一點和腎囊腫不同腎內(nèi)占位性病變都可能引起腎盂腎盞腎竇脂肪變形或斷裂腎乳頭狀囊腺癌超聲檢查酷似囊腫并可能有鈣化腎癌和囊腫難以鑒別時可以穿刺在超聲引導下穿刺是比較安全的穿刺液可作細胞學檢查并行囊腫造影囊腫液常為清澈無腫瘤細胞低脂肪造影時囊壁光滑可肯定為良性病變?nèi)绱┐桃簽檠詰氲侥[瘤可能在抽出液中找到腫瘤細胞造影時囊壁不光滑即可診斷為惡性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤為腎內(nèi)實性腫瘤其超聲表現(xiàn)為脂肪組織的強回聲容易和腎癌相鑒別在超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎癌時亦應注意腫瘤是否穿透包膜腎周脂肪組織有無腫大淋巴結腎靜脈下腔靜脈內(nèi)有無癌栓肝臟有無轉(zhuǎn)移等
4、CT掃描：CT對腎癌的診斷有重要作用可以發(fā)現(xiàn)未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌可準確的測定腫瘤密度并可在門診進行CT可準確分期有人統(tǒng)計其診斷準確性：侵犯腎靜脈91%腎周圍擴散78%淋巴結轉(zhuǎn)移87%附近臟器受累96%腎癌CT檢查表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)腫塊亦可突出于腎實質(zhì)腫塊為圓形類圓形或分葉狀邊界清楚或模糊平掃時為密度不均勻的軟組織塊CT值>20Hu常在30～50Hu間略高于正常腎實質(zhì)也可相近或略低其內(nèi)部不均勻系出血壞死或鈣化所致有時可表現(xiàn)為囊性CT值但囊壁有軟組織結節(jié)經(jīng)靜脈注入造影劑后正常腎實質(zhì)CT值達120Hu左右腫瘤CT值亦有增高但明顯低于正常腎實質(zhì)使腫瘤境界更為清晰如腫塊CT值在增強后無改變可能為囊腫結合造影劑注入前后的CT值為液體密度即可確定診斷腎癌內(nèi)壞死灶腎囊腺癌以及腎動脈栓塞后注入造影劑以后CT值并不增高腎血管平滑肌脂肪瘤由于其內(nèi)含大量脂肪CT值常為負值內(nèi)部不均勻增強后CT值升高但仍表現(xiàn)為脂肪密度嗜酸細胞瘤在CT檢查時邊緣清晰內(nèi)部密度均勻一致增強后CT值明顯升高。
腎區(qū)鈍痛的鑒別診斷：
由于腎癌有多種影像學檢查方法，術前診斷多無困難。但誤診誤治的情況仍時有發(fā)生，有時會造成無法彌補的錯誤，因此必須加以注意。
1.腎囊腫：典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑒別，但當囊腫內(nèi)有出血或感染時，往往容易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細胞癌內(nèi)部均勻，呈很弱的低回聲，在體檢篩查時容易被誤診為非常常見的腎囊腫。Cloix報告了32例“腎臟復雜囊性占位”手術探查結果，發(fā)現(xiàn)其中41為腎癌。對于囊壁不規(guī)則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫，單獨應用上述任何一種檢查方法進行鑒別都比較困難，往往需要綜合分析、判斷，必要時可在B超引導下行穿刺活檢。輕易地放棄隨診或魯莽地進行手術都是不可取的。
2.腎錯構瘤：又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較為常見的腎臟良性腫瘤，隨著影像學檢查的普遍開展，越來越多見于臨床。典型的錯構瘤內(nèi)由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI圖像上都可作出定性診斷，臨床上容易與腎細胞癌進行鑒別。腎錯構瘤B超示腫塊內(nèi)有中強回聲區(qū)，CT示腫塊內(nèi)有CT值為負數(shù)的區(qū)域，增強掃描后仍為負值，血管造影顯示注射腎上腺素后腫瘤血管與腎臟本身血管一同收縮;腎細胞癌B超示腫塊為中低回聲，腫塊的CT值低于正常腎實質(zhì)，增強掃描后CT值增加，但不如正常腎組織明顯，血管造影顯示注射腎上腺素后腎臟本身血管收縮，但腫瘤血管不收縮，腫瘤血管特征更明顯。
可以看出，腎癌與腎錯構瘤的鑒別要點在于腎癌內(nèi)沒有脂肪組織而錯構瘤內(nèi)有脂肪組織。但少數(shù)情況下，腎細胞癌組織中也會因含有脂肪組織，造成誤診。另外，含脂肪成分少的錯構瘤被誤診為腎癌的情況也不少見。我所1984-1996年收治的49例錯構瘤病人中，11例因術前B超為低回聲和(或)CT為中高密度腫物而被診斷為腎癌。分析造成誤診的原因有：有些錯構瘤主要由平滑肌構成，脂肪成分少;瘤內(nèi)出血，掩蓋脂肪成分，致B超和CT無法辨別;腫瘤體積小，由于容積效應，CT難以測出腫瘤的真實密度。對此種情況，加做CT薄層平掃，必要時B超引導下針吸細胞學檢查可有助于診斷。也有作者認為，錯構瘤內(nèi)出血掩蓋脂肪組織的CT特征比較顯著，但對B超結果的干擾則較少。
3.腎臟淋巴瘤：腎臟淋巴瘤少見但并不罕見。Dimopoulos等報告，在210例腎臟腫瘤病人中，有6例為原發(fā)性腎臟淋巴瘤。腎臟淋巴瘤在影像學上缺乏特點，呈多發(fā)結節(jié)狀或彌漫性濕潤腎臟，使腎臟外形增大。腹膜后淋巴結多受累。我所近年收治4例病人中的3例術前未獲診斷，另1例靠術前穿刺活檢證實為本病。
4.腎臟黃色肉芽腫：是一種少見的嚴重慢性腎實質(zhì)感染的特殊類型。形態(tài)學上有兩種表現(xiàn)：一種為彌漫型，腎臟體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)部結構紊亂，不容易與腫瘤混淆;另一種為局灶性，腎臟出現(xiàn)局限性實質(zhì)性結節(jié)狀回聲，缺乏特異性，有時與腫瘤難以鑒別。但這部分病人一般都具有感染的癥狀，腎區(qū)可及觸痛性包塊，尿中有大量白細胞或膿細胞。只要仔細觀察，鑒別診斷并不困難。
腎癌是多血管腫瘤常有大的側(cè)枝靜脈手術容易出血且不易控制因此在較大腫瘤手術時可以在術前進行選擇性腎動脈栓塞可引起劇烈疼痛發(fā)熱腸麻痹感染等不應常規(guī)應用。
腎動脈栓塞術
是指通過經(jīng)皮穿刺選擇性腎動脈插管，注入栓塞物質(zhì)，使動脈閉塞。主要作用：①栓塞后腫瘤發(fā)生廣泛壞死，腫瘤縮小，為手術創(chuàng)造條件，使術中出血少，容易分離腫瘤和縮短手術時間;②減少腫瘤細胞播散;③對于難以切除的巨大腫瘤，栓塞后可以增加手術切除的機會;④姑息性栓塞治療，可控制和緩解患者的癥狀;⑤激活宿主的免疫機制等。栓塞術還可用于治療腎癌的大出血。選擇性栓塞腎動脈，是一種損傷小的治療方法。由于栓塞治療的療效80%是栓塞作用，而腎癌對化療不敏感，化療藥物的副作用大，腎癌介入宜慎用化療藥物。
腎癌治療中的特殊問題：
(1)保留腎組織的腎癌手術：保留腎組織的腎癌手術如雙側(cè)腎癌或孤立腎腎癌以及對側(cè)腎功能不好如腎血管性高血壓腎結石腎結核腎盂輸尿管連處狹窄腎癌較小即<3cm直徑并位于腎邊緣的亦可考慮保留腎組織手術手術方法為部分腎切除術亦可將腫瘤刺出。
(2)下腔靜脈癌栓：腎癌容易發(fā)生腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)癌栓近年來認為如未發(fā)現(xiàn)局部或遠處擴散腎癌根治切除術時可同時切除靜脈內(nèi)癌栓或取出下腔靜脈內(nèi)癌栓預后仍然良好手術時阻斷下腔靜脈應在血栓水平以上可避免致命的肺栓塞如血栓延伸到心臟可在心包內(nèi)把下腔靜脈阻斷再切開下腔靜脈取出栓子。
(3)腎癌局部擴散侵犯鄰近組織和臟器：這是腎癌治療中的棘手問題手術徹底切除腫瘤和其受累的組織是唯一能治愈的方法這類病人5年生存者不過5%腎癌局部擴散可伴有疼痛由于腫瘤侵入后腹壁骶棘肌和神經(jīng)根腎癌直接浸潤肝臟比較少肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多于直接浸潤十二指腸和胰腺受累幾無可能治愈雖然有遠處轉(zhuǎn)移只要手術可能多數(shù)還是能將原發(fā)病腎切除轉(zhuǎn)移處病灶還是有可能獲得相當長的存治率摘除病腎后血尿和疼痛亦被去除還是值得的。
2.免疫治療：
1、活化吞噬細胞、自然殺手細胞、傷害性T細胞等免疫細胞，誘導白細胞素，干擾素-γ，腫瘤壞死因子-α等細胞因子的分泌。
2、誘導癌細胞凋亡。
3、與傳統(tǒng)的化學治療藥物(絲裂霉素、卡莫斯汀注射液等)合用，既增加藥效，又減輕化療過程中的毒副作用。
4、與免疫治療藥物(干擾素-α2b)有協(xié)同作用。
5、減緩晚期癌癥患者的疼痛，增加食欲，改善患者的生活質(zhì)量。
3.化學治療：腎癌的化療效果不好單用藥治療效果更差有專家統(tǒng)計37種化療藥物單藥治療腎癌其中以烷化劑效果較好聯(lián)合化療中療效較好的組合為：長春花堿+氨甲喋呤+博菜霉素+Tamoxifem睪丸;長春新堿+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮;長春花堿+阿霉素+羥基脲+MA總之多藥治療優(yōu)于單藥
4.免疫治療和化療結合：一組957例腎癌轉(zhuǎn)移±腎癌復發(fā)者應用+擾素A LPHA-2A治療單用時有效率12%如與長春花堿合并治療則有效率24%有效者2年可能生存者50%～70%無效者生存10%～15%理想劑量為干擾素180萬單位皮下或肌肉注射每周3次長春花堿0.1mg/kg靜脈注射3周一次。
(三)針灸治療
1.針灸治療儀治療 用韓氏治療儀，將電極板接在疼痛處，以負極接在疼痛對側(cè)外，以中低頻刺激，適用於腫瘤和各處疼痛。
2.針刺和穴位注射 取穴三陰交、昆侖、足三裏，并以復方丹參注射液2ml稀釋在5ml生理鹽水中，每次分別注射1ml，每日或隔日一次，連續(xù)10天為一療程。休息5天后再開始另一療程。適用於腫瘤疼痛和血尿有條索狀血塊，排尿困難者。
(四)推拿治療
取穴曲池、合谷、腎俞、三陰交等穴，采用擦、拿、搖、拍、擊等手法，扶正固本，理氣活血化瘀，適用於腎臟腫瘤氣機不暢之腰痛和血尿等癥。
(五)外敷藥物
癌痛散：山柰、乳香、沒藥、姜黃、桅子、白芷、黃芩各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15g，蓖麻仁20粒。上藥共為細末，用雞蛋清調(diào)勻外敷腎穴位，6～8小時更換一次。適用於腎臟腫瘤疼痛者。
(六)飲食調(diào)養(yǎng)
1.手術前飲食 腎臟腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，多屬晚期，術前應進容易消化，吸收、富有營養(yǎng)的食品、蔬菜、瘦肉、雞蛋等，以維持人體營養(yǎng)，增強機體的抗病能力，為手術治療創(chuàng)造條件。
2.手術後飲食 腎癌手術後，因損傷正氣，腎氣大傷，傷氣耗血，氣血兩傷，宜補氣養(yǎng)血。食用富含蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、豆?jié){、土豆泥、青豆泥、菠菜泥、魚羹等，也可用枸杞子炒肉食用。但注意食品不宜食用過多過飽。
3.放療時飲食 放療期間，腎陰虧損，宜滋腎陰養(yǎng)血生津之品，選用鮮水果、鮮蔬菜、如菠菜、蘋果、山梨、龍眼肉、核桃仁、枸杞子、銀耳湯等。
4.化療時飲食 化療時患者因氣血兩傷，加之藥物副作用，而陰液耗傷，氣傷血耗，更應進食滋陰補氣食物，如魚羹、龜肉湯、甲魚湯、香菇湯、銀耳湯、燕窩、蘋果汁、銀杏、肉片湯、雞湯等，均可選擇食用。有有嘔吐者，可用生姜湯。
5.晚期腫瘤飲食 腫瘤晚期氣血均傷，陰陽失調(diào)，宜調(diào)整陰陽，益氣養(yǎng)血?？勺们槭秤靡陨鲜称吠猓蛇x用桃人參湯、銀耳湯、果仁膏等。禁食蝦、蟹等發(fā)物食品。
常見食物的酸堿性
強酸性 蛋黃、乳酪、白糖做的點心或柿子、烏魚子、柴魚等。
中酸性 火腿、雞肉、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥、奶油等。
弱酸性 白米、落花生、酒、油炸豆腐、海苔、泥鰍。
弱堿性 紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍菜、洋蔥、豆腐等。
中堿性 大豆、紅蘿卜、蕃茄、香蕉、橘子、草莓、蛋白、檸檬、菠菜等。
強堿性 恰瑪古、葡萄、茶葉、葡萄酒、海帶等。
(七)生物治療
1、通過一類物質(zhì)調(diào)節(jié)加強機體的免疫功能，或直接顯示其細胞毒作用，改變宿主對腫瘤的生物反應狀態(tài)，從而達到抗腫瘤治療的目的。
2、人體腫瘤細胞內(nèi)淋巴細胞對腫瘤產(chǎn)生免疫反應→TIL對腫瘤毒性低→體外擴增→回輸給人體
3、正常人淋巴細胞+IL-2→LAK細胞→輸入人體。
