腸外結(jié)核

　　病史及癥狀：

　　右下腹或臍周隱痛及鈍痛，多在進食后誘發(fā)，伴不全性腸梗阻者，腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。大便習慣改變，腹瀉，糞便呈糊狀，可含粘液，不伴里急后重，便血少見?；蚋篂a與便秘交替出現(xiàn)。增殖型腸結(jié)核，多以便秘為主。多伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等癥狀。另外應(yīng)注意詢問有無結(jié)核病史及既往檢查治療情況，是否行抗癆治療，療程及療效如何。

　　體驗發(fā)現(xiàn)：

　　右下腹有固定性壓痛點，并發(fā)腸梗阻時可有腸鳴音亢進、腸型及蠕動波，增殖型腸結(jié)核右下腹可觸及包塊，一般比較固定，中等質(zhì)硬，伴有輕重不等的壓痛。另外有貧血征象、詳細檢查患者存在哪些體征有助于判斷病情輕重及腸結(jié)核的病理分型。

　　典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據(jù)。

　　1、青壯年患者，原有腸外結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核，或與開放性肺結(jié)核患者有密切接觸史者;

　　2、 有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，并伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀;

　　3、腹部檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，或伴包塊，或出現(xiàn)原因不明的腸梗阻;

　　4、血液檢查：可有中度貧血，白細胞計數(shù)正常，淋巴細胞增高，血沉多明顯增高;

　　5、糞便檢查：糞便多為糊樣，一般不含黏液或膿血，常規(guī)鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結(jié)核桿菌，陽性者有助于腸結(jié)核的診斷，但僅在痰液檢查陰性者才有意義;

　　6、X線檢查：鋇劑在病變腸段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑充盈良好，回腸末段有鋇劑潴留積滯。病變腸道如能充盈，可見黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度消失;

　　7、纖維結(jié)腸鏡檢查：一般不作常規(guī)檢查。如病變累及上段結(jié)腸，為了明確潰瘍的性質(zhì)與范圍，則對診斷與鑒別診斷有很大幫助;

　　此外，在本病的早期，因癥狀多不明顯，診斷常有困難，有時X線檢查也呈陰性，因此在疑為腸結(jié)核的患者，應(yīng)定期隨診或作診斷性抗結(jié)核治療。

　　一、克隆病　本病的臨床表現(xiàn)和X線征象與腸結(jié)核極為酷似，有時甚難鑒別，可借助下列幾點協(xié)助診斷：①本病無肺結(jié)核或腸外結(jié)核病史;②病程一般更長，不經(jīng)抗結(jié)核治療可出現(xiàn)間斷緩解;③糞便及其它體液及分泌物檢查無結(jié)核菌;④X線檢查可見病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累，并呈節(jié)段性分布;⑤腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結(jié)核更為多見;⑥切除病變腸段作病理檢查無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌。

　　二、右側(cè)結(jié)腸癌?、俦静“l(fā)病年齡多為40歲以上中老年人;②無長期低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥及結(jié)核病史;③病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯;④腹部腫塊開始出現(xiàn)時移動性稍大且無壓痛，但較腸結(jié)核腫塊表面堅硬，結(jié)節(jié)感明顯;⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸;⑥腸梗阻較早、較多出現(xiàn);⑦纖維結(jié)腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結(jié)腸癌的發(fā)病率較腸結(jié)核為高。

　　三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫　腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應(yīng)注意。該類疾病無結(jié)核病史，膿血便較常見，糞便中發(fā)現(xiàn)有關(guān)的病原體，直腸及結(jié)腸鏡?？勺C實診斷，相應(yīng)的特異性治療有效。

　　四、其他疾病　除上述疾病外，腸結(jié)核尚應(yīng)與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)者應(yīng)與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別;以急性右下腹劇痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)注意避免誤診為急性闌尾炎;以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆;有稽留高熱者需排除傷寒。

　　對腸結(jié)核的預(yù)防，應(yīng)著重在腸外結(jié)核的早期診斷與積極治療。廣泛進行有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣教，教育肺結(jié)核或喉結(jié)核患者不要吞咽唾液，并保持大便通暢。日常生活應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，在公共場所進餐時提倡用一次性碗筷進餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒。腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。此外，加強衛(wèi)生管理，禁止隨地吐痰，講究飲食衛(wèi)生，提高全民抗癆意識對其預(yù)防有一定意義。隨著抗結(jié)核藥物的普及和發(fā)展，在加強支持療法的基礎(chǔ)上，腸結(jié)核經(jīng)充分治療一般可痊愈。除了早期用藥外，合理選用抗結(jié)核藥物，保證劑量充足、規(guī)律、全程用藥，是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，加強支持治療，提供幽靜休息環(huán)境，清新，易消化吸收、營養(yǎng)豐富、維生素、微量元素，無污染的食物，對腸結(jié)核的康復(fù)是必不可少的。

　　1) 休息與營養(yǎng)：休息與營養(yǎng)可加強患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)?；顒有阅c結(jié)核須臥床休息，積極改善營養(yǎng)，對消瘦、營養(yǎng)不良和因胃腸癥狀而妨礙進食者，宜予以靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療;

　　2) 抗結(jié)核治療：應(yīng)做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。為了使患者早日康復(fù)，防止耐藥性的產(chǎn)生，目前多采用短程療法，療程為6-9個月，一般用異煙肼與利福平聯(lián)合用藥;伴嚴重腸外結(jié)核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇，三聯(lián)用藥1-1.5年;

　　3) 對癥治療：腹痛可用顛茄、阿托品和其他抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者，應(yīng)補充液體與鉀鹽，防止水、電解質(zhì)與酸堿失衡。對不完全性腸梗阻的患者，不僅要按上述對癥治療外，還需配合胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸區(qū)的膨脹與潴留;

　　4) 手術(shù)治療：適用于完全性腸梗阻、急性或慢性腸穿孔引起的糞瘺以及腸道大出血等內(nèi)科治療無效者。此外，對增生型結(jié)核也可考慮部分手術(shù)治療。

　　本病的預(yù)后取決于能否早期診斷治療。腸結(jié)核早期病變是可逆的，經(jīng)適當治療可完全痊愈;如果病程已至后期，即使給予合理、足量的抗結(jié)核藥物治療，各種并發(fā)癥也難免發(fā)生。