(一)消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)
1.長期性 由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個病程平均6～7年，有的可長達(dá)一、二十年，甚至更長。
2.周期性 上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。
3.節(jié)律性 潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中，裝晨3點(diǎn)至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。
4.疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。
5.疼痛性質(zhì) 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
6.影響因素 疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。
(二)消化性潰瘍其他癥狀與體征
1.其他癥狀 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。
2.體征 潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。
(三)特殊類型的消化性潰瘍
1.無癥狀型潰瘍 指無明顯癥狀的消化性潰瘍患者，因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現(xiàn);或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時，甚至于尸體解剖時始被發(fā)現(xiàn)。這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。
2.兒童期消化性潰瘍 兒童時期消化性潰瘍的發(fā)生率低于成人，可分為4種不同的類型。
(1)嬰兒型：嬰兒型潰瘍系急性潰瘍，發(fā)生于新生兒和兩歲以下的嬰兒。發(fā)病原因未明。在新生兒時期，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見。這種潰瘍或是迅速愈合，或是發(fā)生穿孔或出血而迅速致死。在新生兒時期以后至兩歲以內(nèi)的嬰兒，潰瘍的表現(xiàn)和新生兒者無大差別，主要表現(xiàn)為出血、梗阻或穿孔。
(2)繼發(fā)型：此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如膿毒病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重?zé)齻推べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用有關(guān)。它還可發(fā)生于先天性幽門狹窄、肝臟疾病、心臟外科手術(shù)以后，此型潰瘍在胃和十二指腸的發(fā)生頻率相等，可見于任何年齡和性別的兒童。
(3)慢性型：此型潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童。隨著年齡的增長，潰瘍的表現(xiàn)愈與成年人相近。但在幼兒，疼痛比較彌散，多在臍周，與進(jìn)食無關(guān)。時常出現(xiàn)嘔吐，這可能是由于十二指腸較小，容易因水腫和痙攣而出現(xiàn)梗阻的緣故。至青少年才呈現(xiàn)典型的局限于上腹部的節(jié)律性疼痛。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多，男孩較女孩多。此型潰瘍的發(fā)病與成年人潰瘍病的基本原因相同。
(4)并發(fā)于內(nèi)分泌腺瘤的潰瘍：此型潰瘍發(fā)生于胃泌素瘤和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病Ⅰ型，即Wermer綜合征。
3.老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見，也可發(fā)生十二指腸潰瘍。胃潰瘍直徑?？沙^2.5cm，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨。老年人消化性潰瘍常表現(xiàn)為無規(guī)律的中上腹痛、嘔血和(或)黑糞、消瘦，很少發(fā)生節(jié)律性痛，夜間痛及反酸。易并發(fā)大出血，常常難以控制。
4.幽門管潰瘍 較為少見，常伴胃酸分泌過高。其主要表現(xiàn)有：①餐后立即出現(xiàn)中上腹疼痛，其程度較為劇烈而無節(jié)律性，并可使病人懼食，制酸藥物可使腹痛緩解;②好發(fā)嘔吐，嘔吐后疼痛隨即緩解。腹痛、嘔吐和飲食減少可導(dǎo)致體重減輕。此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。
5.球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5%，潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見，并發(fā)大量出血者亦多見，內(nèi)科治療效果較差。
6.復(fù)合性潰瘍 指胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先，胃潰瘍在后。本病約占消化性潰瘍的7%，多見于男性。其臨床癥狀并無特異性，但幽門狹窄的發(fā)生率較高，出血的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，出血多來自胃潰瘍。本病病情較頑固，并發(fā)癥發(fā)生率高。
7.巨型潰瘍 巨型胃潰瘍指X線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過2.5cm者，并非都屬于惡性。疼痛常不典型，往往不能為抗酸藥所完全緩解。嘔吐與體重減輕明顯，并可發(fā)生致命性出血。有時可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊。長病程的巨型胃潰瘍往往需要外科手術(shù)治療。
巨型十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者，多數(shù)位于球部，也可位于球后。球部后壁潰瘍的周圍常有炎性團(tuán)塊，且可侵入胰腺。疼痛劇烈而頑固，常放射到背部或右上腹部。嘔吐與體重減輕明顯，出血、穿孔和梗阻常見，也可同時發(fā)生出血和穿孔。有并發(fā)癥的巨型十二指腸潰瘍以手術(shù)治療為主。
8.食管潰瘍 其發(fā)生也是和酸性胃液接觸的結(jié)果。潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約10%為多發(fā)。潰瘍大小自數(shù)毫米到相當(dāng)大。本病多發(fā)生于返流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人。潰瘍可發(fā)生在鱗狀上皮，也可發(fā)生在柱狀上皮(Barrett上皮)。食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管腔吻合術(shù)以后，它是膽汁和胰腺分泌物返流的結(jié)果。
食管潰瘍多發(fā)生于30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上。主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時，臥位時加重。疼痛可放射至肩胛間區(qū)、左側(cè)胸部，或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見，它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo)致食管狹窄的結(jié)果。其他可以出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔至縱隔或上腹部。診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。
9.難治性潰瘍 是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無效的消化性潰瘍。其診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括下列情況：①在住院條件下;②慢性潰瘍頻繁反復(fù)發(fā)作多年，且對內(nèi)科治療的反應(yīng)愈來愈差。難治性潰瘍的產(chǎn)生可能與下列因素有關(guān)：①穿透性潰瘍、幽門梗阻等并發(fā)癥存在;②特殊部位的潰瘍(如球后、幽門管等)內(nèi)科治療效果較差;③病因未去除(如焦慮、緊張等精神因素)以及飲食不節(jié)、治療不當(dāng)?shù)?④引起難治性潰瘍的疾病，如胃酸高分泌狀態(tài)(如胃泌素瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等)。
10.應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍系指在嚴(yán)重?zé)齻?、顱腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)、嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾病(如膿毒病、肺功能不全)等致成應(yīng)激的情況下在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍又稱為Cushing潰瘍;顱腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱為Cushing潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率近年來有增加的趨勢。
應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)理尚不明確，其發(fā)病可能有兩種原因：①應(yīng)激時出現(xiàn)胃分泌過多，從而導(dǎo)致粘膜的自身消化和形成應(yīng)激性潰瘍。Cushing潰瘍可能就是直接由于胃酸的顯著分泌過多引起。②嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸粘膜下層的動靜脈短路開放。因此，正常流經(jīng)胃十二指腸粘膜毛細(xì)管床的血液便分流至粘膜下層動靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸粘膜。這樣，在嚴(yán)重應(yīng)激期間粘膜可以發(fā)生缺血，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天，最終造成嚴(yán)重的損傷。當(dāng)粘膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時便形成應(yīng)激性潰瘍。此時，鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應(yīng)激性潰瘍的形成，缺血的胃十二指腸粘膜較正常粘膜更易被鹽酸和胃蛋白酶所消化。導(dǎo)致胃十二指腸粘膜缺血性損傷的另一可能原因便是播散性血管內(nèi)凝血引起的胃粘膜血管內(nèi)的急性血栓形成。播散性血管內(nèi)凝血常常是嚴(yán)重膿毒病和燒傷的并發(fā)癥，這或許是膿毒病或燒傷病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高的原因之一。
應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是出血，多發(fā)生在疾病2～15天，往往難以控制。這是因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍發(fā)生急劇，位于潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故。此外，也可以發(fā)生穿孔。有時僅僅具有上腹痛。
應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后不留疤痕。
本病應(yīng)與下列疾病作鑒別：
(一)胃癌 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點(diǎn)見表18-10。兩者的鑒別有時比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血;②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效;③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。
(二)慢性胃炎 本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。
(三)胃神經(jīng)官能癥 本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
(四)膽囊炎膽石病 多見于中年女性，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進(jìn)食油膩食物常可誘發(fā)。B超檢查可以作出診斷。
(五)胃泌素瘤 本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹铅录?xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。
【預(yù)防】
去除和避免誘發(fā)消化性潰瘍發(fā)病的因素甚為重要，如精神刺激、過度勞累、生活無規(guī)律、飲食不調(diào)、吸煙與酗酒等。消化性潰瘍經(jīng)藥物治療后達(dá)到癥狀緩解、潰瘍愈合，仍需要繼續(xù)給予維持量的藥物治療1～2年，對預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)有積極意義。HP相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，在應(yīng)用降低胃酸藥物的同時，給予有效的抗菌藥物，根除HP感染也是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。此外，胃泌素瘤或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、Meckel憩室、Barrett食管等疾病?？砂榘l(fā)消化性潰瘍，應(yīng)予及時治療。
【預(yù)后】
消化性潰瘍是一種具有反復(fù)發(fā)作傾向的慢性病，病程長者可達(dá)一、二十年或更長;但經(jīng)多次發(fā)作后不再發(fā)作者也不在少數(shù)。許多病人盡管一再發(fā)作，然后始終無并發(fā)癥發(fā)生;也有不少病人癥狀較輕而不被注意，或不經(jīng)藥物治療而愈。由此可見，在多數(shù)病人，本病是預(yù)后良好的病理過程。但高齡患者一旦并發(fā)大量出血，病情常較兇險，不經(jīng)恰當(dāng)處理，病死率可高達(dá)30%。球后潰瘍較多發(fā)生大量出血和穿孔。消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、大量出血者，以后再發(fā)生幽門梗阻和大量出血的機(jī)會增加。少數(shù)胃潰瘍患者可發(fā)生癌變，其預(yù)后顯然變差。
