無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查手段。
1.眼部一般檢查 包括遠(yuǎn)、近視力和矯正視力的檢查以及眼外、屈光間質(zhì)和眼底的檢查。以便了解有無(wú)弱視、有無(wú)明顯的屈光異常，有無(wú)其他眼病造成斜視，有無(wú)假性斜視等。
(1)視力檢查：應(yīng)檢查遠(yuǎn)、近視力以及矯正視力。兒童的視力檢查受許多因素影響，如兒童的年齡、智力、理解能力、表達(dá)能力、心理狀態(tài)以及環(huán)境條件等等。特別是嬰幼兒不能很好地配合，視力的檢查是相當(dāng)困難的，目前又無(wú)簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確可靠的檢查方法，因而應(yīng)當(dāng)耐心細(xì)致地反復(fù)進(jìn)行檢查。態(tài)度和藹可親，方法靈活多樣，盡量爭(zhēng)取患兒合作。為避免嬰幼兒恐懼哭鬧，檢查不一定在診斷室內(nèi)，可將患兒安置在候診室內(nèi)。讓他隨意玩玩具，看畫書，觀察其注視物體時(shí)的表現(xiàn)有無(wú)異常，或用玩具及可變亮度的燈光做注視目標(biāo)進(jìn)行檢查，以引起患兒的興趣，爭(zhēng)取患兒的配合。
檢查方法：通常3歲以上的幼兒可用“E”字形視力表或其他字母視力表檢查。檢查時(shí)應(yīng)先進(jìn)行培訓(xùn)，爭(zhēng)取患兒合作，將幾次檢查結(jié)果綜合分析。不能根據(jù)1次結(jié)果定論，3歲以下的嬰幼兒視力檢查多采用以下方法。
①眼與頭的跟隨運(yùn)動(dòng)：觀察嬰兒固視和追隨目標(biāo)的能力，是判斷嬰兒視功能的主要方法。若使用適當(dāng)視標(biāo)，可證實(shí)大多數(shù)新生兒有無(wú)固視能力，最理想的視標(biāo)是人臉，特別是嬰兒母親的臉。檢查時(shí)將嬰兒直立抱起，檢查者緩緩移動(dòng)自己的臉，觀察嬰兒是否隨之運(yùn)動(dòng)。嬰兒追隨目標(biāo)的運(yùn)動(dòng)是粗糙的，檢查時(shí)不要轉(zhuǎn)動(dòng)?jì)雰?，因?yàn)檫@樣可以引起前庭-眼反射，不表明有視覺功能。3個(gè)月的嬰兒可在眼前視野內(nèi)置一紅色球形視標(biāo)，視標(biāo)大小不一，觀察視標(biāo)在視野范圍內(nèi)做水平、垂直運(yùn)動(dòng)時(shí)，嬰兒對(duì)視標(biāo)的跟隨情況，估計(jì)嬰兒視力。
②嫌惡反射試驗(yàn)：用此試驗(yàn)判斷大月齡嬰幼兒有無(wú)弱視或雙眼不同視。檢查時(shí)令患兒坐在母親腿上，用燈光照射角膜，反復(fù)交替遮蓋雙眼，觀察頭部晃動(dòng)，哭泣、顏面變化情況。如遮蓋一眼時(shí)，出現(xiàn)上述情況，則說(shuō)明遮蓋眼視力好，未遮蓋眼視力低下，看不清視標(biāo)。
?、坌币曆圩⒁暷芰z查：用燈光照射角膜，如雙眼能穩(wěn)定注視，且反光點(diǎn)在角膜中央，則表示雙眼多為中心注視，且視功能良好。如果不能穩(wěn)定地注視燈光或目標(biāo)，甚至出現(xiàn)眼球震顫，說(shuō)明視功能低下。
?、芤晞?dòng)性眼球震顫(optokinetic nystagmus，OKN)：檢查時(shí)，將一個(gè)畫有黑白相間豎條紋的試鼓(條紋鼓，striped drum)放在嬰兒眼前轉(zhuǎn)動(dòng)，起初嬰兒的眼球跟隨運(yùn)動(dòng)，以后即產(chǎn)生急驟的矯正性逆向運(yùn)動(dòng)，這種重復(fù)的交替的順向及逆向性眼球運(yùn)動(dòng)，形成視動(dòng)性眼震。逐漸將試鼓的條紋變窄，能產(chǎn)生視動(dòng)性眼震的最窄的條紋即該嬰兒的視力。以此法測(cè)得的新生兒視力為20/400，5個(gè)月的嬰兒視力為20/100，目前有些國(guó)家已把視動(dòng)性眼震檢查方法作為檢測(cè)兒童視力的常規(guī)方法。
?、輳?qiáng)迫性選擇性觀看法(preferential looking，PL)：由于嬰兒固視一個(gè)圖形刺激比固視一個(gè)均勻一致的灰色視標(biāo)刺激更有趣，因此令嬰兒注視兩個(gè)視標(biāo)，一個(gè)畫有黑白條紋，一個(gè)是均勻的灰色視標(biāo)，嬰兒就選擇地注視黑白條紋，當(dāng)兩個(gè)視標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)在嬰兒眼前時(shí)，檢查者注意觀察嬰兒愿意觀看的視標(biāo)，更換條紋寬窄，直至嬰兒不愿繼續(xù)觀察時(shí)為止，條紋的寬度即代表嬰兒的PL視力。也可以換算成一定的Snellen視力值。
⑥視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)：眼受到光線或圖形刺激以后，在視皮質(zhì)可以產(chǎn)生腦電變化，把這種變化經(jīng)過(guò)處理描記下來(lái)，則為視覺誘發(fā)電位。VEP代表從視網(wǎng)膜第3神經(jīng)元，即節(jié)細(xì)胞以上視信息傳遞情況。不同大小的視標(biāo)誘發(fā)不同的電位反應(yīng)，隨著方格的縮小和條柵的變窄產(chǎn)生的VEP也逐漸改變，連續(xù)地降低視標(biāo)大小，直到VEP不再發(fā)生改變?yōu)橹?，根?jù)這個(gè)能夠引起改變的方格或條柵的寬度來(lái)計(jì)算出受檢者的最高視力。VEP的檢查較其他方法對(duì)不會(huì)講話的幼兒更為優(yōu)越。在刺激條件穩(wěn)定的情況下，是一種比較客觀的準(zhǔn)確的檢查方法。但設(shè)備昂貴，不易掌握。用VEP測(cè)定嬰兒視力，發(fā)現(xiàn)在生后頭8周進(jìn)步很快，6～12個(gè)月已達(dá)成人視力20/20。
?、唿c(diǎn)狀視力表：此視力表是將9個(gè)大小不等的黑色小點(diǎn)排列在乳白色的圓盤上，讓幼兒指認(rèn)，視力表距眼25cm，直至幼兒不能分辨為止。用于檢查幼兒近視力，檢查結(jié)果可換算為國(guó)際近視力表如表1所示。
?、鄡和蜗笠暳Ρ恚阂詢和煜さ母鞣N圖形，按視角設(shè)計(jì)成表，以引起兒童興趣，也易于表達(dá)。
?、酔字視力表：3歲以上幼兒可用之取多次檢查結(jié)果來(lái)評(píng)估幼兒視功能。
總之，兒童視功能的發(fā)育，在出生以后要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才能日漸成熟，其視敏度隨年齡不同而不同，同一年齡組，視力也不盡相同。一般來(lái)講，隨年齡的增加其視敏度逐漸提高。有人報(bào)道2.5歲視力為0.5～0.6者占95%，3歲裸眼視力達(dá)1.0者為61.3%，4歲為73.6%，5歲為80.4%，6歲為95.6%。另有作者測(cè)得嬰幼兒視力如表2所示。
國(guó)內(nèi)有作者用視動(dòng)性眼震法測(cè)定43例4～28周正常嬰兒的視力，結(jié)果如下：4～8周約為0.012，9～12周約為0.025，13～16周約為0.033，17～20周約為0.05，21～24周約為0.1。國(guó)外有人測(cè)定1～5歲幼兒視力，結(jié)果為：1歲視力為20/200，2歲時(shí)為20/40，3歲時(shí)為20/30，4歲時(shí)為20/25，5歲時(shí)為20/20。
(2)眼底及屈光間質(zhì)的檢查：排除眼底疾病及屈光間質(zhì)混濁，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、晶體后纖維增殖病、Coats病等所致視力不良造成的繼發(fā)性斜視。臨床上不少患兒出現(xiàn)斜視到醫(yī)院就診，詳細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，眼后段有明顯異常改變。對(duì)此類斜視患者，首先應(yīng)明確診斷，進(jìn)行原發(fā)病的治療，病情穩(wěn)定后再考慮是否進(jìn)行斜視手術(shù)。
2.斜視性質(zhì)與斜視方向的檢查 常用遮蓋法進(jìn)行檢查。遮蓋檢查法是一種操作簡(jiǎn)便，結(jié)果準(zhǔn)確可靠的方法，可以很快地確定眼位偏斜的性質(zhì)及方向，測(cè)定不同注視眼位時(shí)眼球偏斜的特征，判斷斜視眼的固視狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常，確定復(fù)視的類型與特征。若加上三棱鏡，尚能確定斜視的準(zhǔn)確度數(shù)。遮蓋檢查有雙眼交替遮蓋及單眼遮蓋、除遮蓋檢查。
(1)交替遮蓋法：該法是檢查有無(wú)隱斜及間歇性斜視的方法，檢查時(shí)病人與檢查者對(duì)坐，兩人眼位同高，讓病人注視33cm或5m處燈光或小視標(biāo)，用寬5cm，長(zhǎng)10～15cm的不透明硬板作遮眼板，交替遮蓋雙眼，觀察去掉遮蓋時(shí)眼球有無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)及轉(zhuǎn)動(dòng)方向。如果眼球不發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明雙眼在遮蓋與不遮蓋的情況下均能協(xié)調(diào)注視，眼位無(wú)偏斜。若眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明遮蓋眼偏離了正常的注視眼位，不再注視目標(biāo)，除去遮蓋時(shí)融合功能恢復(fù)，該眼才又回到注視眼位。眼球向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)為外隱斜，向外轉(zhuǎn)動(dòng)為內(nèi)隱斜，向下轉(zhuǎn)動(dòng)為上隱斜，向上轉(zhuǎn)動(dòng)為下隱斜。若未遮蓋時(shí)，雙眼均在注視眼位，遮蓋一眼時(shí)眼位偏斜，去掉遮蓋時(shí)不能恢復(fù)正位，令患者注視近距離目標(biāo)，雙眼融合功能恢復(fù)，使斜眼轉(zhuǎn)為正位，說(shuō)明為間歇性斜視。該方法的基本原理是用遮蓋的方法消除融合功能，使雙眼視變成單眼視。檢查時(shí)必須迅速轉(zhuǎn)換遮眼板，不讓雙眼有同時(shí)暴露的機(jī)會(huì)，遮蓋時(shí)間應(yīng)在2s以上，反復(fù)多次、徹底破壞融合，充分暴露眼位偏斜度數(shù)。
(2)單眼遮蓋與除遮蓋檢查法：該方法是遮蓋一眼，觀察未遮蓋眼的轉(zhuǎn)動(dòng)情況，去掉遮蓋時(shí)，觀察雙眼運(yùn)動(dòng)情況，判斷斜視的性質(zhì)與方向，結(jié)果如表3所示。
?、僭陔p眼注視情況下，不論遮蓋任何一眼及移去遮蓋時(shí)，眼球不發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明融合被破壞以后，仍能保持黃斑注視，保持雙眼視軸平行一致，無(wú)斜視。
?、诓徽撊魏我谎郾徽谏w，未蓋眼出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明裸眼原來(lái)有眼位偏斜，未能注視目標(biāo)。將注視眼遮蓋后，裸眼才被迫由斜位轉(zhuǎn)變至注視位。
?、廴サ粽谏w時(shí)，雙眼均不轉(zhuǎn)動(dòng)，可能有2種情況存在，一是正位眼，二是交替性斜視，兩眼均有良好的視力，均有注視功能，在交替性斜視患者則兩眼不能同時(shí)注視，遮蓋一眼時(shí)，裸眼注視，去掉遮蓋時(shí)，裸眼仍在注視眼位，原被遮蓋眼仍處于斜位不動(dòng)。
④去掉遮蓋時(shí)，如雙眼均發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明裸眼為恒定性斜視眼，而被遮蓋眼為注視眼，因?yàn)楫?dāng)遮蓋注視眼時(shí)，裸眼，即恒定性斜視眼，被迫轉(zhuǎn)為正位而注視目標(biāo)，此時(shí)被遮蓋眼即注視眼則發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，而成為斜眼。然而，當(dāng)去遮蓋時(shí)，由于該眼原為注視眼，故立即轉(zhuǎn)回正位，同時(shí)另一眼亦隨之轉(zhuǎn)動(dòng)，而恢復(fù)原來(lái)的斜位。所以，在單眼恒定偏斜時(shí)，健眼遮蓋和去遮蓋時(shí)，兩眼均出現(xiàn)轉(zhuǎn)動(dòng)。
?、萑フ谏w時(shí)，若原裸眼不動(dòng)，而去遮蓋眼轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明為隱斜，被遮蓋眼因遮蓋，融合被打破而出現(xiàn)偏斜，去遮蓋時(shí)融合恢復(fù)，被遮蓋眼又轉(zhuǎn)為注視眼位。
⑥遮蓋任何一眼，去遮蓋時(shí)眼球均從上向下轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)伴有眼球旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明雙眼為交替性上斜，即所謂的垂直性眼位分離。
此外，臨床上利用遮蓋試驗(yàn)還能區(qū)別有交叉注視的內(nèi)斜視是共同性斜視或麻痹性斜視，判斷注視性質(zhì)，診斷間歇性斜視等。遮蓋注視眼數(shù)小時(shí)以后，若外展功能恢復(fù)，則為交叉注視的共同性內(nèi)斜或假性外轉(zhuǎn)麻痹。如果遮蓋注視眼，令斜視眼注視時(shí)，斜視眼仍不能轉(zhuǎn)正位，角膜反光點(diǎn)不在角膜中央，或出現(xiàn)眼球震顫，則說(shuō)明斜視眼為旁中心注視。如果近距離檢查時(shí)眼位是正位，遮蓋一眼后，被遮蓋眼出現(xiàn)斜視，去遮蓋后仍斜視，則說(shuō)明存在間歇性斜視。
3.眼球運(yùn)動(dòng)檢查
通過(guò)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)的檢查，了解肌肉力量的強(qiáng)弱，有無(wú)明顯的肌肉麻痹或肌肉力量過(guò)強(qiáng)，雙眼運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)一致。檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)分別進(jìn)行單眼運(yùn)動(dòng)和雙眼運(yùn)動(dòng)的檢查。
(1)單眼運(yùn)動(dòng)：
?、賰?nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上、下淚點(diǎn)的連線處，超過(guò)此限度者為內(nèi)轉(zhuǎn)過(guò)強(qiáng)，不能到達(dá)者為功能不足。
②外轉(zhuǎn)時(shí)角膜外緣到達(dá)外眥角，超過(guò)此限度者為外轉(zhuǎn)過(guò)強(qiáng)，不能到達(dá)者為外轉(zhuǎn)不足。要注意區(qū)別是真正的外展麻痹或是假性外展麻痹，除用前述的遮蓋一眼數(shù)小時(shí)后再檢查外展功能的方法外，還可用“娃娃頭試驗(yàn)”(doll head test)，即手扶患兒頭部，使其頭部被迫突然向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)觀察眼球能否外轉(zhuǎn)，若能外轉(zhuǎn)到外眥角，則為假性外展麻痹，若不能轉(zhuǎn)動(dòng)，則為真正的外展麻痹。
?、凵限D(zhuǎn)時(shí)，角膜下緣到達(dá)內(nèi)、外眥連線。
?、芟罗D(zhuǎn)時(shí)，角膜上緣到達(dá)內(nèi)、外眥連線。
(2)雙眼運(yùn)動(dòng)檢查：雙眼運(yùn)動(dòng)包括雙眼同向運(yùn)動(dòng)及雙眼異向運(yùn)動(dòng)。雙眼同向運(yùn)動(dòng)正常情況下是協(xié)調(diào)一致的，如果有眼肌麻痹或存在痙攣時(shí)則雙眼運(yùn)動(dòng)可表現(xiàn)出不同程度的異常，這種異?？赏ㄟ^(guò)比較終末眼位眼球運(yùn)動(dòng)的幅度和向不同方向注視時(shí)眼球偏斜的程度來(lái)判斷。雙眼向某一方向同向運(yùn)動(dòng)時(shí)，某眼達(dá)不到應(yīng)有的位置或出現(xiàn)震顫樣運(yùn)動(dòng)(應(yīng)排除正常情況下眼向側(cè)方極度轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的生理性眼震)，則表示向該方向轉(zhuǎn)動(dòng)的肌肉功能不足。如果運(yùn)動(dòng)超出正常幅度，則表示該方向運(yùn)動(dòng)的肌肉功能過(guò)強(qiáng)，如果向各方向運(yùn)動(dòng)，眼球偏斜度相等，則為共同性斜視，否則為非共同性斜視。
雙眼運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)狀態(tài)還可以用遮蓋法來(lái)檢查。用遮眼板分別遮蓋一眼視線，另一眼向各方向注視，患者僅能用一只眼注視目標(biāo)，檢查者可同時(shí)觀察兩眼的相對(duì)位置。例如，令患者向右上方注視時(shí)，遮眼板置于患者右顳側(cè)，此時(shí)患者僅能用左眼注視目標(biāo)，再將遮眼板置于兩眼中央，此時(shí)患者僅能用右眼注視目標(biāo)，如果患者有眼外肌功能異常，這時(shí)可明顯地表現(xiàn)出來(lái)。
雙眼同向運(yùn)動(dòng)中，共軛的兩條主動(dòng)肌稱為同向配偶肌，共有6組，即左眼內(nèi)直肌與右眼外直肌，左眼外直肌與右眼內(nèi)直肌，左眼上直肌與右眼下斜肌，左眼下直肌與右眼上斜肌，右眼上直肌與左眼下斜肌，右眼下直肌與左眼上斜肌，這6對(duì)同向配偶肌的同向配偶方位，即臨床上常用來(lái)檢查和比較配偶肌功能的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)位置，稱為診斷眼位，如圖2所示。
異向運(yùn)動(dòng)包括水平異向運(yùn)動(dòng)、垂直異向運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)異向運(yùn)動(dòng)3種。異向運(yùn)動(dòng)的配偶肌為雙眼內(nèi)直肌進(jìn)行輻輳運(yùn)動(dòng)，兩眼外直肌進(jìn)行分開運(yùn)動(dòng)，兩眼上、下直肌進(jìn)行垂直運(yùn)動(dòng)，兩眼上斜肌進(jìn)行內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，兩眼下斜肌進(jìn)行外旋運(yùn)動(dòng)。
人類在日?；顒?dòng)中，使用最多的異向運(yùn)動(dòng)為水平異向運(yùn)動(dòng)，其中又以輻輳運(yùn)動(dòng)最為多用。所以，在眼外肌的臨床檢查中，對(duì)輻輳功能的檢查是頗為重要的。
輻輳是雙眼視覺不可缺少的一種異向運(yùn)動(dòng)功能，可分為自主性輻輳與非自主性輻輳兩種，非自主性輻輳又分為張力性輻輳、融合性輻輳、調(diào)節(jié)性輻輳及近感性輻輳，其中調(diào)節(jié)性輻輳和融合性輻輳是主要的輻輳成分。和調(diào)節(jié)相似，輻輳也必須保持足夠的儲(chǔ)備，才能持久工作而不疲勞。為了能舒適地做近距離工作，只能經(jīng)常使用1/3的輻輳，而且應(yīng)為整個(gè)輻輳范圍的中間1/3，兩端的剩余部分應(yīng)當(dāng)對(duì)稱。例如在33cm，患者能耐受4△底向內(nèi)及8△底向外的三棱鏡，即相對(duì)輻輳為-4△～ 8△，而患者使用0△～ 4△輻輳，則感舒適。
輻輳功能的測(cè)定方法有以下3種：
?、贉y(cè)定輻輳近點(diǎn)距離法：
簡(jiǎn)便法：用一小燈泡作為視標(biāo)，令患者兩眼同時(shí)注視燈泡，燈泡要始終垂直從正前方投照于兩眼瞳孔連線的中點(diǎn)即鼻根部，并將燈泡由遠(yuǎn)移近，緩緩移向患者眼前，直至以最大的輻輳力量也不能保持兩眼同時(shí)注視而出現(xiàn)一眼分離時(shí)為止(主覺燈光變成兩個(gè)時(shí)為止)，燈泡距鼻根部的距離即輻輳近點(diǎn)距離。嚴(yán)格地講，輻輳近點(diǎn)距離應(yīng)該從兩眼旋轉(zhuǎn)中心連線算起，故上述距離應(yīng)該加上從鼻根部到角膜頂點(diǎn)及從角膜頂點(diǎn)到眼球旋轉(zhuǎn)中心的距離，這兩個(gè)數(shù)字一般為2.5cm，輻輳近點(diǎn)的正常值為6～8cm，大于10cm為輻輳不足，小于5cm為輻輳過(guò)強(qiáng)。
Livingston輻輳測(cè)定器檢查法：此法也是測(cè)定輻輳近點(diǎn)距離的方法，不過(guò)結(jié)果更為精確。
②米角測(cè)定法：米角(mA)是眼球旋轉(zhuǎn)中心到注視點(diǎn)的距離(m)除1m的值，即米角(mA)=1/注視距離。如果注視距離為1m，則輻輳值為1mA，如果為1/3 m，則輻輳值為3mA。1mA約等于3△(單眼)，因1△能使1m遠(yuǎn)處物像移位1cm，正常瞳孔距離為6cm，則每眼前用一塊3△底向外的三棱鏡，即產(chǎn)生視線集合6cm，故雙眼輻輳值為6△，而1/3m處雙眼輻輳值為18△。
?、廴忡R測(cè)定法：用三棱鏡改變視線角度，記錄其在指定距離所能對(duì)抗的最大底向外的三棱鏡而不產(chǎn)生復(fù)視的度數(shù)，即為該距離的輻輳力。
4.同視機(jī)檢查 同視機(jī)(synoptophore)又名大型弱視鏡(major amplyoscope)，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的大型多功能光電儀器。它不僅用于檢查斜視患者的不同注視方位的斜視度，雙眼視功能狀態(tài)及主、客觀斜角，Kappa角等，還能用來(lái)進(jìn)行雙眼視功能的訓(xùn)練，弱視的治療及異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的矯正等。同視機(jī)由4部分組成：左、右兩個(gè)鏡筒，中間連接部分及底座(圖3)。
每個(gè)鏡筒均包括目鏡、反射鏡和畫片盒3部分。鏡筒可以圍繞水平、垂直和矢狀軸進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)。即圍繞眼球水平軸進(jìn)行上、下轉(zhuǎn)動(dòng)，圍繞垂直軸進(jìn)行內(nèi)、外轉(zhuǎn)動(dòng)，圍繞矢狀軸進(jìn)行內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。無(wú)論雙眼向任何方向注視，同視機(jī)都能通過(guò)其運(yùn)動(dòng)部分進(jìn)行定量測(cè)量檢查該眼位的偏斜度。同視機(jī)的鏡筒呈90°彎曲，在彎曲處安置一平面反光鏡，與視線呈45°角，使畫片的光線經(jīng)過(guò)反光鏡后變成平行光線到達(dá)目鏡，使患者感到畫片來(lái)自前方無(wú)限遠(yuǎn)處。目鏡前安置一個(gè)7D的凸球鏡，使畫片置于球鏡的焦點(diǎn)上。兩鏡筒對(duì)準(zhǔn)左、右眼，將兩眼的視野分開，右眼注視右鏡筒的畫片，左眼注視左鏡筒的畫片，通過(guò)凸透鏡將物像投射于兩眼視網(wǎng)膜，再經(jīng)過(guò)視路至視中樞進(jìn)行加工處理、綜合。
同視機(jī)底座上有刻度盤，刻有圓周度和相應(yīng)的三棱鏡度。
同視機(jī)的照明部分有3種功能：改變照度明暗;產(chǎn)生閃爍性刺激，根據(jù)需要改變頻率，亦可自動(dòng)亮滅;通過(guò)強(qiáng)光進(jìn)行后像治療及海丁刷治療弱視。
同視機(jī)的附件主要包括各種畫片及海丁刷。同視機(jī)的畫片有：①同時(shí)視畫片，中心畫片，對(duì)應(yīng)視角為1°，黃斑畫片3°～5°，旁黃斑畫片10°;②融合畫片，中心控制畫片約3°，黃斑控制畫片約5°，旁黃斑控制畫片約10°;③立體視畫片，用于定性及定量;④特殊畫片，十字畫片，Kappa角畫片。
同視機(jī)檢查時(shí)，首先應(yīng)調(diào)整好下頜托及額托位置，把所有刻度盤指針調(diào)整到0，調(diào)好瞳距，使患者雙眼靠近正好并對(duì)準(zhǔn)鏡筒的目鏡，頭位保持正直，尤其對(duì)有代償頭位的患者更應(yīng)注意其頭位是否放正。如有屈光不正，應(yīng)戴矯正眼鏡或在目鏡前加上相應(yīng)屈光度的鏡片。對(duì)幼小兒童要耐心、認(rèn)真、反復(fù)多次檢查以求準(zhǔn)確。
(1)自覺斜角的測(cè)定：應(yīng)用同時(shí)知覺畫片，此畫片是圖案完全不同的兩張畫片，如獅子和籠子、汽車和房子。畫片的大小分為檢查旁黃斑部同時(shí)知覺的10°畫片，黃斑部同時(shí)知覺的3°畫片及中心凹同時(shí)知覺的1°畫片?？梢愿鶕?jù)各種不同用途、患者的年齡、視力及智力的不同來(lái)選用。令患者用手推動(dòng)斜視眼側(cè)鏡筒的手把，將兩畫片重疊在一起，此時(shí)鏡筒臂所指示的刻度即為患者的自覺斜角。如果患者反復(fù)推動(dòng)鏡筒，始終不能將兩畫片重合在一起時(shí)，則說(shuō)明無(wú)自覺斜角，表示視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)缺如。如果當(dāng)兩畫片逐漸接近時(shí)，突然又跳到對(duì)側(cè)者，表示其附近有抑制性暗點(diǎn)。
(2)他覺斜角的測(cè)定：檢查時(shí)將注視眼側(cè)鏡筒移至0處，斜視眼側(cè)鏡筒臂移至與斜視眼視線相一致處，交替點(diǎn)滅雙鏡筒光源，觀察雙眼運(yùn)動(dòng)情況，調(diào)整鏡筒臂位置，至交替點(diǎn)滅燈時(shí)眼球不再轉(zhuǎn)動(dòng)為止，此時(shí)鏡筒臂上所指示的度數(shù)即為他覺斜視角。
5.雙眼視功能檢查 通過(guò)雙眼視功能檢查，了解雙眼視功能是否存在及其級(jí)別，從而提供治療方案、估計(jì)治療效果及判斷預(yù)后等。雙眼視功能根據(jù)其復(fù)雜程度，將其分為3級(jí)，即同時(shí)視、融合和立體視。其檢查方法分述如下：
(1)同時(shí)知覺檢查：同時(shí)知覺是指兩眼對(duì)物體同時(shí)感知的能力，是初級(jí)雙眼視。檢查方法常用的有同視機(jī)檢查，Worth四點(diǎn)燈檢查及Bagolini線狀鏡檢查等檢查法。
?、偻暀C(jī)檢查法：同測(cè)定自覺斜視角一樣，應(yīng)用同時(shí)知覺畫片，患者能同時(shí)感知兩畫片，并能將兩畫片重疊在一起，即有同時(shí)視功能。若僅能感知一畫片，另一畫片不能感知，則為單眼抑制，無(wú)同時(shí)視功能。雖然雙眼能同時(shí)感知兩畫片存在，但無(wú)論如何也不能將兩畫片重合在一起，也無(wú)同時(shí)視功能。
?、赪orth四點(diǎn)燈檢查法：該法是根據(jù)紅綠顏色互補(bǔ)的原理設(shè)計(jì)的。Worth四點(diǎn)燈是由兩邊各一綠燈，上方為一紅燈，下方為一白燈，4燈作菱形排列，如圖4所示，被檢查者戴紅綠互補(bǔ)眼鏡，如右眼戴紅鏡片，左眼戴綠鏡片，因?yàn)榧t綠互補(bǔ)，所以戴紅鏡片的眼只能看見紅燈和白燈，看不見綠燈，而戴綠鏡片的眼則只能看見綠燈和白燈，看不見紅燈。通過(guò)此種檢查可以出現(xiàn)下列情況：A.僅見2個(gè)紅燈者，為左眼抑制;B.僅見3個(gè)綠燈者，為右眼抑制;C.紅燈、綠燈交替出現(xiàn)但不能同時(shí)知覺者，為交替抑制。以上情況均無(wú)同時(shí)視功能;D.同時(shí)看到5個(gè)燈，即2個(gè)紅燈和3個(gè)綠燈，表示有隱斜或顯斜，但無(wú)抑制，紅燈在右，綠燈在左者，為內(nèi)斜，反之如紅燈在左，綠燈在右者，為外斜，有異常同時(shí)視(復(fù)視);E.如果能見到4個(gè)燈，上方為紅燈，兩側(cè)為綠燈，下方為紅燈(右眼為主導(dǎo)眼)或綠色燈(左眼為主導(dǎo)眼)，為正位眼且有同時(shí)視功能。
Worth四點(diǎn)燈結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，檢查方便，可迅速準(zhǔn)確地檢查出雙眼注視狀態(tài)，可行遠(yuǎn)、近距離檢查，遠(yuǎn)距離為5m，投射角為2°，檢查中心部融像功能，近距離檢查為33cm，投射角為6°，檢查周邊部融像功能。有屈光不正者，應(yīng)戴鏡檢查。
?、跙agolini線狀鏡檢查法：此法是一種簡(jiǎn)便而有價(jià)值的方法，尤其對(duì)判斷有無(wú)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、同時(shí)視、融合功能及旋轉(zhuǎn)斜視，非常方便。
線狀鏡上刻有許多極細(xì)的斜向平行線條，兩眼的線條方向是互相垂直的，如果右眼鏡片上的線條方向是45°，則左眼鏡片上的線條方向即為135°，通過(guò)鏡片注視燈光時(shí)，將燈光看成與鏡片上線條方向相垂直的線狀光，即右眼為135°方向的線狀光，左眼為45°方向的線狀光。檢查時(shí)令患者注視33cm或5m處燈光，根據(jù)患者所看到的結(jié)果，了解其雙眼視功能狀態(tài)：A.能看到2條線狀光，完整無(wú)缺，垂直交叉，相交叉處為點(diǎn)光源，則融合功能良好，如患者有顯斜存在，則為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng);B.若線狀光有缺損，表示黃斑中心凹有抑制性暗點(diǎn)，缺損越大，抑制范圍越大，但有周邊融合;C.僅見1條線狀光，表示單眼抑制，無(wú)同時(shí)視功能，兩條線狀光交替出現(xiàn)，為雙眼交替抑制，見于交替斜視;D.若2條線狀光垂直交叉，但點(diǎn)光源不在交叉處，則為斜視性復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之上方為外斜交叉性復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之下方為內(nèi)斜同側(cè)性復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之左側(cè)上、下方，為左眼上斜視復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之右側(cè)上、下方，為右眼上斜視復(fù)視，如兩條線狀光不垂直交叉，為旋轉(zhuǎn)復(fù)視。上、下對(duì)頂角為銳角時(shí)為內(nèi)旋斜復(fù)視，上、下對(duì)頂角呈鈍角，水平對(duì)頂角為銳角時(shí)為外旋斜復(fù)視，如圖5所示。
④障礙閱讀試驗(yàn)(bar reading test)：閱讀時(shí)將手指或筆置于眼與書本之間，保持頭、手指及書本位置不變，有雙眼視者能順利地進(jìn)行閱讀，如果發(fā)現(xiàn)書本上有文字被遮擋，不能順利閱讀下去，則表示為單眼視，雙眼無(wú)融合功能。如果被遮擋文字的位置交替地變動(dòng)，則為交替注視。該法檢查起來(lái)方便易行，不需特殊設(shè)備。
⑤手掌生圈試驗(yàn)：將一長(zhǎng)為25cm的厚紙，卷成直徑為2～3cm的筒狀，置于一眼前(如右眼前)，右眼通過(guò)該紙筒注視一目標(biāo)(五星)，左手掌伸平，緊靠紙筒中央放置，左眼注視手掌，有雙眼視者，可看到手掌中央有一圓圈，圓圈內(nèi)有右眼注視到的五星。如果為單眼視，則僅能看到圓圈或手掌。
(2)融合功能檢查法：融合功能是比同時(shí)視更高一級(jí)的視功能，對(duì)維持雙眼正位起著非常重要的作用。如果融合功能較強(qiáng)，即融合范圍較大，對(duì)于斜視的矯正和恢復(fù)雙眼單視都是極有利的，如果融合范圍極小，斜視矯正術(shù)后則容易產(chǎn)生融合無(wú)力性復(fù)視，這種復(fù)視極難消失。所以，若患者融合無(wú)力，則手術(shù)應(yīng)視為禁忌。融合功能的測(cè)定，常用的方法為同視機(jī)法及三棱鏡法。
?、偻暀C(jī)檢查法：使用融合畫片進(jìn)行檢查。此種畫片為2張形象近似但又不完全相同的畫片，不相同的部分為控制點(diǎn)。融合畫片又分周邊部、黃斑部與中心凹融合3種。大的畫片易產(chǎn)生融合，檢查時(shí)將畫片插入同視機(jī)的兩側(cè)鏡筒，讓患者推動(dòng)筒臂，直至兩側(cè)的圖案完全重合成一個(gè)完整的圖案，此時(shí)的角度即為融合點(diǎn)，然后再自融合點(diǎn)向外(以負(fù)號(hào)表示分開)和向內(nèi)(以正號(hào)表示輻輳)推動(dòng)鏡筒，直至不能再融合為止，此幅度即為融合范圍。正常水平融合范圍為-4°～ 30°，垂直融合范圍為1°～2°。
?、谌忡R測(cè)定法：檢查時(shí)令患者注視33cm或5m處燈光，分別檢查遠(yuǎn)、近距離的融合能力。在一眼前加底向外的三棱鏡，逐漸增加三棱鏡度數(shù)，至所視燈光成雙影時(shí)的三棱鏡度數(shù)為其輻輳融合力。再于眼前加底向內(nèi)的三棱鏡，至所視燈光成雙影時(shí)的三棱鏡度數(shù)為其分開融合力。同樣于眼前加向上或向下的三棱鏡測(cè)定其垂直融合力。
(3)立體視覺的檢查：立體視覺是雙眼視的最高級(jí)表現(xiàn)。是雙眼識(shí)別空間物體的大小，前后距離、凸凹、遠(yuǎn)近的視功能。立體視覺又分為周邊立體視和中心立體視。立體視覺的形成是由于雙眼視差的存在，特別是雙眼視網(wǎng)膜影像間的水平視差的存在。人眼能辨別的最小視差稱為立體視銳度，立體視銳度可用視差角來(lái)表示(一般為秒弧)。正常人立體視銳度為5″～10″。但目前臨床上能檢查出的正常立體視銳度等于或小于60″。立體視覺常用的檢查方法有以下幾種：
?、貶oward-Dolman深覺計(jì)檢查：深覺計(jì)設(shè)置有兩個(gè)垂直的桿，兩桿水平相距64mm，一桿固定不動(dòng)，一桿可通過(guò)繩索牽引，前后移動(dòng)，將深覺計(jì)置于6m處，令患者通過(guò)窺視孔觀察兩桿位置，并牽拉繩索將兩桿擺平，檢查者觀察患者是否把兩桿真正擺平，記錄兩桿相差毫米數(shù)，連測(cè)3次，取其平均值，根據(jù)相差毫米數(shù)，計(jì)算出視差角。計(jì)算公式為：a=b·d/S2(a為視差角，b為瞳孔距離，正常為60 mm，d為兩桿相差的毫米數(shù)，正常應(yīng)小于30mm，S為檢查距離，一般為6000 mm)，由該公式計(jì)算所得結(jié)果為弧度。因?yàn)?弧度等于57.2958°，若將其化成秒應(yīng)為206265(即57.2958×60×60)，所得視差角a=60×30×206 265/60002=10.3133″，正常應(yīng)小于10.3″，即兩桿相差距離平均值應(yīng)小于30 mm。
②同視機(jī)檢查法：應(yīng)用立體視覺畫片進(jìn)行檢查，立體視覺畫片是一對(duì)非常相似的畫片，例如水桶畫片，兩畫片的外側(cè)圓是完全相同的，但兩個(gè)內(nèi)側(cè)圓的位置略有差異，一個(gè)畫片的內(nèi)側(cè)圓向右偏，一個(gè)畫片上的內(nèi)圓向左偏，偏斜的距離相等。將兩畫片置于同視機(jī)兩側(cè)鏡筒內(nèi)，當(dāng)外側(cè)圓重疊在一起時(shí)，內(nèi)側(cè)圓則被雙眼非對(duì)應(yīng)點(diǎn)所感知，而融合成一個(gè)具有立體感覺的水桶。如果使用隨機(jī)點(diǎn)立體圖畫片則可進(jìn)行立體視定量檢查(圖6)。
?、跿itmus立體視檢查圖：用于檢查近距離立體視覺。檢查距離為40cm，被檢查者戴偏振光眼鏡，使兩眼視線稍加分離，觀察檢查圖上的圖案，蒼蠅圖案用于定性檢查，其他用于定量檢查。有立體視者，視蒼蠅明顯浮起于參考面，無(wú)立體視者則無(wú)此感覺。測(cè)量立體視銳度時(shí)令患者注視各組圓圈圖案，每組4個(gè)圓圈，有一個(gè)圓圈與其余不同，有立體視者很容易識(shí)別出來(lái)，根據(jù)各組編號(hào)的圖案原設(shè)計(jì)的視差角度大小不同，即可測(cè)出其閾值，1號(hào)圖案視差為800″，號(hào)數(shù)越大，視差角越小。7，8，9號(hào)圖案的視差分別是60″，50″和40″，能識(shí)別出1～6號(hào)圖案時(shí)，表明有周邊立體視，能識(shí)別出7～9號(hào)圖案時(shí)，表明有中心立體視(圖7)。
?、茈S機(jī)點(diǎn)立體圖：該圖由我國(guó)顏少明與鄭竺英研制，也是根據(jù)視差的原理設(shè)計(jì)制成。將兩個(gè)形狀和大小與隨機(jī)點(diǎn)分布完全一樣匹配圖巧妙地隱藏在兩張質(zhì)地相同的部位中，只是一個(gè)圖形較另一個(gè)圖形在水平方向稍有錯(cuò)開，使兩張圖形出現(xiàn)微小的雙眼視差。被檢查者戴紅綠眼鏡，有立體視者可以觀察到圖案對(duì)于參考平面有突出或凹陷的現(xiàn)象，無(wú)立體視者則看不出圖案，更無(wú)凸凹之感，由于每張圖設(shè)計(jì)時(shí)視差不同，可迅速測(cè)定其立體視銳度，使用方便，結(jié)果可靠。
?、萘Ⅲw視覺檢查還有Frisby立體試驗(yàn)與TNO立體試驗(yàn)等，不再詳述。
6.注視性質(zhì)分類
確定斜視眼的注視性質(zhì)對(duì)設(shè)計(jì)斜視的治療方案及估計(jì)治療效果具有重要意義，注視性質(zhì)可分為中心注視及偏心注視二大類型。
(1)中心注視：以黃斑中心凹1°范圍以內(nèi)的部位注視。
①絕對(duì)中心注視：檢查時(shí)所用視鏡的黑星落在黃斑中心凹不動(dòng)。
?、谙鄬?duì)中心注視：黑星落在中心凹，但有時(shí)有輕微移動(dòng)，馬上又回到中心凹，活動(dòng)范圍不超過(guò)1°。
(2)偏心注視以中心凹1°范圍以外的部位注視。
?、僦行陌寂宰⒁暎汉谛锹湓谥行陌?°～2°范圍。
?、邳S斑旁注視：黑星落在中心凹旁邊2°～4°范圍內(nèi)。
③周邊注視：黑星落在黃斑周邊以外，距中心凹大于5°。
?、苡巫咦⒁暎汉谛锹湓邳S斑外，且位置不定。
7.注視性質(zhì)常用的檢查方法
(1)光反射法：主要用來(lái)檢查明顯的旁中心注視及不穩(wěn)定型注視狀態(tài)。檢查時(shí)令患者注視33cm處的燈光，觀察角膜反光點(diǎn)位置是否對(duì)稱。若不對(duì)稱，則遮蓋注視眼，觀察斜眼是否能移動(dòng)至注視眼位，若不能移至注視眼位，使角膜反光點(diǎn)與原注視眼的角膜反光點(diǎn)對(duì)稱，或出現(xiàn)尋找目標(biāo)樣的搖擺不定的震顫，說(shuō)明斜眼為偏心注視。
(2)觀測(cè)鏡(visuscope)檢查： 法該法能較準(zhǔn)確地測(cè)出弱視眼偏心注視的性質(zhì)及偏心注視的程度。觀測(cè)鏡實(shí)為一改良的直接檢眼鏡，在光路上設(shè)置一黑星，星的周圍有數(shù)個(gè)同心圓，每圓間距為1°或2°，可做主動(dòng)檢查和被動(dòng)檢查。
?、僦鲃?dòng)檢查法：檢查時(shí)遮蓋健眼，令斜眼注視光亮中的黑星，檢查者自鏡孔觀察眼底，觀看黑星與黃斑中心凹關(guān)系，如果黑星正好落在中心凹反光點(diǎn)處，則為中心注視;否則，若黑星落在黃斑中心凹1°范圍以外的部位，則為偏心注視，同時(shí)可根據(jù)黑星偏離黃斑中心凹的距離，來(lái)測(cè)量偏心注視的程度(圖8)。
②被動(dòng)檢查法：將星對(duì)準(zhǔn)黃斑中心凹，如患者能看到黑星影像，則為中心注視，若不能看到黑星，說(shuō)明為偏心注視。
8.視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的檢查 視網(wǎng)膜成分向空間投射有一定的方向性，黃斑中心凹向正前方投射，黃斑以外的視網(wǎng)膜成分向各自相反的方向投射，兩眼視網(wǎng)膜上向空間投射方向相同的點(diǎn)稱為對(duì)應(yīng)點(diǎn)，外界物體只有落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上才能被視中樞感知為1個(gè)物像。眼位偏斜以后，物像不能落在視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，因而就不能被感知為1個(gè)物像而產(chǎn)生復(fù)視或混淆視，為克服復(fù)視與混淆視，中樞產(chǎn)生斜眼抑制或建立新的對(duì)應(yīng)關(guān)系，即健眼黃斑與斜眼黃斑外的一點(diǎn)建立起對(duì)應(yīng)關(guān)系，稱之為視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)(anomalous retinal correspondence，ARC)。視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀態(tài)的檢查方法，常用的有同視機(jī)法、后像法、后像轉(zhuǎn)移試驗(yàn)法等。
(1)同視機(jī)檢查法：應(yīng)用同時(shí)視畫片，測(cè)定出自覺斜角與他覺斜角，根據(jù)自覺斜角與他覺斜角的差異來(lái)判斷視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的狀態(tài)。
?、偃糇杂X斜角等于他覺斜角時(shí)，為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，若自覺斜視角附近有抑制，兩像交叉不能重合時(shí)，為企圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。
?、谧杂X斜角(subjective angle)不等于他覺斜角(objective angle)，兩者相差5°以上者為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，兩斜角之差為異常角(angle of anomaly)，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)又分為以下3種。
一致性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：當(dāng)自覺斜角等于0，異常角等于他覺斜視角時(shí)為一致性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，若自覺斜角處有抑制，即0處兩像交叉不能重合，則為企圖一致性視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)。
不一致性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜視角不等于0，但小于他覺斜視角時(shí)為不一致性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。若在自覺斜角處有抑制，兩像不能重合時(shí)，為企圖不一致性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。
對(duì)應(yīng)缺如：兩像在任何位置都不能重合，也無(wú)交叉抑制點(diǎn)，或自覺斜視角大于他覺斜視角時(shí)為對(duì)應(yīng)缺如。
(2)后像檢查法：用一日光燈管，于其中央安裝一能轉(zhuǎn)動(dòng)的軸，以便能作垂直和水平方向轉(zhuǎn)動(dòng)。檢查時(shí)在暗室內(nèi)進(jìn)行，患者相距燈管1m處，兩眼分別注視垂直、水平燈管各10～20s，因知覺印象來(lái)自黃斑對(duì)黃斑的投射關(guān)系，所以正常對(duì)應(yīng)者后像與斜視無(wú)關(guān)，應(yīng)呈正“十”字交叉。凡不能成正“十”字交叉者，均為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。內(nèi)斜者，斜眼后像在對(duì)側(cè);外斜者，斜眼后像在同側(cè);上斜者，斜眼后像偏上方;下斜者，斜眼后像偏下方，如圖9所示。
(3)后像轉(zhuǎn)移試驗(yàn)：將后像燈垂直置于一眼前，使其產(chǎn)生垂直后像以后遮蓋之，令另一眼注視同視機(jī)的Haidinger刷，此時(shí)后像轉(zhuǎn)移至該眼，若后像中心與Haidinger刷中心重合，則為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，否則為異常對(duì)應(yīng)或者將一眼產(chǎn)生的后像轉(zhuǎn)移至正切尺，如果后像之中心與正切尺的中心相對(duì)應(yīng)，則為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，若不相對(duì)應(yīng)，則為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。
(4)雙眼一致試驗(yàn)：所用儀器為一木箱，中央放一發(fā)白光“十”字，“十”字能被兩眼注視到，“十”字正上端畫一紅線，正下端畫一綠線，二線分別被一眼注視到，當(dāng)患者雙眼一起注視白色“十”字時(shí)，必將看到“十”字上方有紅線，下方有綠線，如三者在一直線上，則為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，若一線向側(cè)方移位，則為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，如圖10所示。
(5)其他檢查方法：凡是能測(cè)出自覺斜視角的檢查方法如Maddox桿加三棱鏡法、三棱鏡矯正復(fù)視法等，與三棱鏡加遮蓋法測(cè)出的他覺斜視角相比較，均能判定視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀態(tài)。但是，如果患者一眼為較深的弱視時(shí)，這些主覺檢查法將不易獲得結(jié)果。
9.屈光檢查 在共同性斜視中特別是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，屈光不正是其主要的甚至是惟一的發(fā)病因素，故對(duì)于共同性斜視的病人，都應(yīng)做屈光檢查。對(duì)有比較明顯屈光不正的病人，應(yīng)配鏡矯正，定期觀察屈光矯正后眼位的變化，以制定正確的治療方案。屈光檢查分為主覺檢查與他覺檢查，對(duì)于嬰幼兒，不能進(jìn)行主覺檢查者，客觀檢查尤為重要。
(1)主覺驗(yàn)光法：此法是以病人的視力檢查結(jié)果為依據(jù)的，所以要求病人必須能很好地配合，否則將不能進(jìn)行。此法僅適于3歲以上的有表達(dá)能力的病人，是一種比較粗略的檢查方法。檢查前首先檢查病人的遠(yuǎn)、近視力及眼底，初步了解屈光不正的性質(zhì)并估計(jì)屈光不正的程度，然后于眼前加鏡片矯正視力，如果在眼前加正或負(fù)球鏡不能將視力矯正至正常范圍，則應(yīng)考慮有無(wú)散光，可用圓柱鏡、散光表加以測(cè)定，最終可將視力矯正至正常的鏡片度數(shù)為其屈光不正度數(shù)。
(2)他覺驗(yàn)光法：是使用儀器(檢影鏡、屈光儀等)來(lái)檢測(cè)屈光不正的性質(zhì)與程度的方法。凡是兒童患者均應(yīng)該采用充分麻痹調(diào)節(jié)后進(jìn)行檢影法驗(yàn)光，成人主覺驗(yàn)光不能將視力矯正至正常者，也應(yīng)采用麻痹調(diào)節(jié)后進(jìn)行檢影法驗(yàn)光。檢影之前對(duì)于40歲以下無(wú)青光眼指征者，應(yīng)用睫狀肌麻痹劑消除調(diào)節(jié)，使眼球處于調(diào)節(jié)靜態(tài)的屈光狀態(tài)，最理想的麻痹劑不僅要有較強(qiáng)的麻痹睫狀肌的作用，使剩余調(diào)節(jié)力減少至最低限度，而且要求持續(xù)時(shí)間越短越好。兒童常用的睫狀肌麻痹劑為1%阿托品眼膏或眼水，最好是眼膏，以減少藥物吸收中毒。點(diǎn)眼水時(shí)應(yīng)按壓淚囊部，避免藥液流入淚道。每天點(diǎn)眼2～3次，至于持續(xù)時(shí)間，有的學(xué)者認(rèn)為3天，有的認(rèn)為5～7天或7～10天，我們認(rèn)為點(diǎn)眼持續(xù)時(shí)間以5～7天為宜。成人則用托吡卡胺或后馬托品眼水點(diǎn)眼，每5分鐘1次，連續(xù)4次即可。對(duì)于長(zhǎng)期堅(jiān)持戴眼鏡的兒童，在復(fù)查時(shí)亦可用之，阿托品點(diǎn)眼持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)，給患兒帶來(lái)生活學(xué)習(xí)不便。檢影時(shí)醫(yī)生距患者0.5m(或1m)距離，人為地將患者變是遠(yuǎn)視、2D以下近視或正視。此時(shí)在眼前加正球鏡進(jìn)行中和，如加 2D影動(dòng)變得不明顯時(shí)，患者為正視眼;若加 2D以下球鏡影動(dòng)變得不明顯時(shí)，則所加正鏡片與-2D的代數(shù)和為其近視度數(shù);若加 2D以上球鏡，影動(dòng)變得不明顯時(shí)，所加正鏡片與-2D的代數(shù)和為其遠(yuǎn)視度數(shù)。如果瞳孔區(qū)反光與檢影鏡移動(dòng)方向相反，則患者為-2D以上近視，需用負(fù)球鏡進(jìn)行中和，所加鏡片度數(shù)與-2D的和為其近視度數(shù)。如果患眼的兩個(gè)相互垂直經(jīng)線上的屈光度不同，則說(shuō)明有散光，可采用兩個(gè)軸向分別測(cè)定屈光度或者在一個(gè)方向用球鏡矯正滿意后，再用柱鏡來(lái)矯正另一軸向，直到兩軸向影動(dòng)均消失為止。
他覺檢查法的另一種常用方法是屈光儀檢查。目前有各種類型的電腦驗(yàn)光儀，應(yīng)用起來(lái)快速、簡(jiǎn)便。但在麻痹調(diào)節(jié)的情況下進(jìn)行檢查，才能做到比較準(zhǔn)確。
10.AC/A比率的檢查。
11.Kappa角測(cè)定法
(1)弧形視野計(jì)法：與用弧形視野計(jì)測(cè)定斜視角的方法相同，檢查時(shí)遮蓋健眼，并使被檢眼位于視野計(jì)弧臂中央并向遠(yuǎn)方注視，檢查者于視野計(jì)背面，用燈光映照角膜，觀察反光點(diǎn)位置是否位于瞳孔中央，若不在瞳孔中央，則移動(dòng)燈光直到角膜反光點(diǎn)移至瞳孔中央為止，視野計(jì)弧臂上的度數(shù)則為Kappa角的度數(shù)。
(2)同視機(jī)法：用特殊的帶有字母或數(shù)字的畫片，每個(gè)字母或數(shù)字間隔距離相等。令患者注視畫片正中點(diǎn)，觀察角膜反光點(diǎn)位置是否在瞳孔中央，若不在瞳孔中央，則令患者依次注視中央旁的字母或數(shù)字，直到角膜反光點(diǎn)移至瞳孔中央為止，記錄其相應(yīng)的數(shù)字，則為Kappa角的度數(shù)。
(3)角膜反光點(diǎn)法：將點(diǎn)光源由正前方投照于角膜上，觀察角膜反光點(diǎn)的位置是否位于角膜中央，若不在角膜中央，反光點(diǎn)與角膜中心相差1mm為7.8°。
12.牽拉試驗(yàn) 牽拉試驗(yàn)用于成人或大齡兒童。檢查前用1%丁卡因進(jìn)行眼球表面麻醉。通過(guò)牽拉試驗(yàn)了解眼外肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，手術(shù)矯正斜視后有無(wú)復(fù)視及對(duì)復(fù)視的耐受情況。
(1)主動(dòng)牽拉試驗(yàn)：眼球表面麻醉后，用固定鑷或齒鑷夾持眼球偏斜側(cè)近角膜緣處結(jié)膜，囑患者向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，若眼球能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，則眼外肌無(wú)明顯麻痹。如一內(nèi)斜視患者，用鑷子夾持鼻側(cè)結(jié)膜，囑患者向顳側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，鑷子能被拉向顳側(cè)，則外直肌無(wú)明顯麻痹。
(2)被動(dòng)牽拉試驗(yàn)：用鑷子夾持靠近3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘角膜緣的球結(jié)膜，將眼球向眼位偏斜之對(duì)側(cè)牽拉，若有阻力，眼球不能順利地被牽拉，則說(shuō)明眼位偏斜是由于機(jī)械牽引或局部組織粘連或肌肉攣縮所致。
(3)復(fù)視耐受試驗(yàn)：通過(guò)牽拉試驗(yàn)來(lái)了解眼位矯正以后能否發(fā)生復(fù)視，判斷復(fù)視性質(zhì)及視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀況。方法為于眼球表面麻醉后，用有齒鑷鉗夾住靠近角膜緣處的結(jié)膜，將眼球牽拉正位，觀察患者有無(wú)復(fù)視產(chǎn)生，若無(wú)復(fù)視，則可能為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或單眼抑制。若有復(fù)視，則可能為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)異?；蛉诤蠠o(wú)力。若為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，當(dāng)斜視矯正后可能出現(xiàn)矛盾性復(fù)視。所謂矛盾性復(fù)視即復(fù)像與原來(lái)眼位偏斜方向應(yīng)該出現(xiàn)的復(fù)像相反。例如，內(nèi)斜術(shù)后出現(xiàn)交叉復(fù)視，外斜術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視，矛盾性復(fù)視一般為暫時(shí)性的，術(shù)后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，復(fù)視均可消失，其復(fù)視消失的途徑有三：一是建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng);二是建立新的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng);三是產(chǎn)生抑制而形成單眼視。融合無(wú)力性復(fù)視是患者雙眼融合力極低，融合范圍極窄，真假物像相距頗近，但又重合不到一起，互相干擾嚴(yán)重，甚至有的病人完全不能耐受。對(duì)于這種復(fù)視，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)融合力的訓(xùn)練，待融合范圍擴(kuò)大后，再考慮手術(shù)矯正眼位，如果訓(xùn)練無(wú)效，復(fù)視又不能耐受，則手術(shù)應(yīng)視為禁忌。 (1)按偏斜的性質(zhì)可分為：
單眼性斜視：經(jīng)常固定用一眼注視目標(biāo)而另一眼偏斜。偏斜眼視力顯著減退。
交替性斜視：兩眼可輪換注視或偏斜，如以左眼注視則右眼偏斜，右眼注視則左眼偏斜。兩眼視力常接近。
(2)按偏斜的方向可分為：
內(nèi)斜視(esotropia)眼球偏向內(nèi);
外斜視(exotropia)眼球偏向外;
上斜視(hypersropia)眼球偏向上;
下斜視(hypotropia)眼球偏向下。
(一)治療
共同性斜視治療的主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復(fù)雙眼視功能，而且最為主要的是建立雙眼視，只有雙眼視覺恢復(fù)無(wú)望時(shí)，才考慮美容治療。由于雙眼視覺在出生后1～2歲時(shí)已基本形成，5～6歲時(shí)日趨完善，因而共同性斜視的治療必須早期進(jìn)行。具體的治療方法應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡、視力、雙眼視狀況、斜視性質(zhì)、程度及就診年齡等情況決定。常用的治療方法有二大類，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療。
1.非手術(shù)療法
(1)矯正屈光不正：由于屈光不正造成的斜視并非少見，特別是遠(yuǎn)視造成的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜尤為多見，約占內(nèi)斜的1/4，因而對(duì)于斜視病人應(yīng)首先進(jìn)行麻痹調(diào)節(jié)驗(yàn)光，驗(yàn)光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫狀肌。2.5～3歲即可開始戴鏡，鏡片度數(shù)應(yīng)根據(jù)視力及眼位來(lái)確定。
?、偻耆{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則及注意事項(xiàng)：完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要原因較多是遠(yuǎn)視。由于遠(yuǎn)視未及時(shí)給予矯正，過(guò)度使用調(diào)節(jié)導(dǎo)致過(guò)度集合而引起內(nèi)斜。因而在麻痹睫狀肌驗(yàn)光后，一旦肯定有遠(yuǎn)視，應(yīng)盡早將遠(yuǎn)視全部矯正，盡量減少調(diào)節(jié)性集合。有時(shí)為了矯正眼位偏斜，需要短期戴過(guò)矯眼鏡(2～3個(gè)月)觀察眼位變化，一般戴鏡3～6個(gè)月以后，完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜都能矯正。戴鏡后根據(jù)年齡增長(zhǎng)，遠(yuǎn)視度數(shù)下降，及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)，不能長(zhǎng)期戴過(guò)矯眼鏡，否則時(shí)間久了引起調(diào)節(jié)失用，導(dǎo)致繼發(fā)性集合不足性外斜視。一般3～5歲患兒半年復(fù)查驗(yàn)光1次，5歲以后可1年復(fù)查1次，根據(jù)驗(yàn)光后屈光不正度數(shù)，在同視機(jī)監(jiān)控下調(diào)整眼鏡。
部分患兒初戴眼鏡時(shí)，因調(diào)節(jié)不能松弛，視力暫不能提高，有的還不如不戴眼鏡的視力好，這時(shí)可在阿托品擴(kuò)瞳的情況下堅(jiān)持戴鏡，逐漸適應(yīng)后停止點(diǎn)阿托品眼膏，決不能因暫時(shí)不提高視力而放棄戴鏡，失去治療機(jī)會(huì)。臨床上我們常碰到這種情況。孩子開始不愿戴鏡，家長(zhǎng)又不督促鼓勵(lì)孩子堅(jiān)持戴鏡，數(shù)年后，孩子長(zhǎng)大弱視形成了，即使配鏡也不能提高視力。配鏡時(shí)一定要向家長(zhǎng)講明戴鏡的重要性，爭(zhēng)取家長(zhǎng)和患兒的配合。
完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視只有戴全矯眼鏡，內(nèi)斜才能消除，去掉眼鏡調(diào)節(jié)增加又出現(xiàn)內(nèi)斜。這時(shí)家長(zhǎng)就認(rèn)為眼鏡對(duì)斜視無(wú)作用。部分家長(zhǎng)要求手術(shù)治療斜視，遇此情況，應(yīng)向家長(zhǎng)解釋清楚，不應(yīng)做斜視手術(shù)。因?yàn)榧词故中g(shù)矯正了內(nèi)斜，遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)仍然存在，如果術(shù)后不配鏡矯正，還要發(fā)生內(nèi)斜視。堅(jiān)持戴鏡，既糾正了遠(yuǎn)視，提高了視力，又矯正了斜視，為雙眼視功能的形成創(chuàng)造了條件，是一舉兩得的治療辦法。
既然戴全矯眼鏡是治療完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要方法，那么眼鏡的質(zhì)量就應(yīng)倍受重視。尤其對(duì)于幼童更是如此。因?yàn)橛變簩?duì)眼鏡不合適帶來(lái)的不適感不會(huì)訴說(shuō)。這就要求醫(yī)生高度負(fù)責(zé)。檢查驗(yàn)光應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師進(jìn)行，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，鏡架要輕，鏡片質(zhì)量要好，鏡片中心應(yīng)與瞳孔中心對(duì)應(yīng)。有散光者更應(yīng)注意其軸向準(zhǔn)確。盡量避免由于眼鏡質(zhì)量不好所導(dǎo)致的不良后果。
調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的矯正眼鏡度數(shù)要足，但對(duì)于度數(shù)大的患者，亦可先配戴能接受的度數(shù)，待適應(yīng)后(2～3個(gè)月)，再逐漸增加度數(shù)并配足為止。不能長(zhǎng)期戴低矯眼鏡，否則調(diào)節(jié)增加，內(nèi)斜不能完全矯正，久之轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。中低度遠(yuǎn)視所致完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，成人以后有望摘掉眼鏡，高度遠(yuǎn)視所致內(nèi)斜視，往往終生需要配戴眼鏡。
?、诓糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜是最常見的內(nèi)斜類型。內(nèi)斜度部分是由于遠(yuǎn)視屈光不正所致，部分是由于其他因素所致。充分麻痹睫狀肌后其內(nèi)斜度仍不能完全消失。戴足矯眼鏡3～6個(gè)月，其殘余內(nèi)斜度大部分能穩(wěn)定不變，但個(gè)別患兒內(nèi)斜度不穩(wěn)定，需較長(zhǎng)時(shí)間觀察。尤其是幼兒，應(yīng)積極治療弱視，不急于手術(shù)矯正。待內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時(shí)再考慮手術(shù)治療。
?、鄯乔庑哉{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：即高AC/A比率調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。其視近斜度明顯，如有遠(yuǎn)視，于戴足矯眼鏡后，視遠(yuǎn)斜度消失，但視近時(shí)仍有內(nèi)斜者，應(yīng)戴雙光眼鏡，即在鏡片上半部分配遠(yuǎn)用鏡片，下半部分配近用鏡片。下半部分一般增加 2～ 3D以減少視近時(shí)的調(diào)節(jié)，消除斜視，獲得雙眼視。配戴時(shí)要注意把鏡片位置調(diào)整好，否則視近時(shí)用上半鏡片就起不到雙光鏡的作用了。為避免此種情況，亦可配兩副眼鏡，一副看近用，一副看遠(yuǎn)用。
?、芊钦{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視配鏡目的主要是提高視力。如患者為遠(yuǎn)視，應(yīng)配足矯眼鏡，這樣使焦點(diǎn)正好聚在視網(wǎng)膜上，有利于視功能的發(fā)育。有些學(xué)者認(rèn)為，鏡片度數(shù)應(yīng)比驗(yàn)光度數(shù)減去1～2D配鏡，以防調(diào)節(jié)失用導(dǎo)致調(diào)節(jié)力發(fā)育不良。臨床上我們根據(jù)患者遠(yuǎn)視度、視力及患兒的適應(yīng)情況適當(dāng)調(diào)整鏡片度數(shù)，一般高度遠(yuǎn)視或重度弱視配鏡時(shí)盡量足矯，使視網(wǎng)膜得到正常的光刺激，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能發(fā)育，縮短弱視治療時(shí)間。對(duì)中、輕度弱視或不能耐受全矯眼鏡者可減少1～2D配鏡。
如果內(nèi)斜患者為近視，應(yīng)盡量減少鏡片度數(shù)，盡量減少調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性集合的產(chǎn)生。
?、輧?nèi)斜散光應(yīng)盡量矯正其散光度，以達(dá)到提高視力，然后矯正眼位，促進(jìn)雙眼視形成。
?、藿曋峦庑闭弑容^少見，這可能與近感性輻輳及融合性輻輳大于負(fù)融合力有關(guān)，故矯正屈光不正對(duì)外斜度的改善效果不明顯。若外斜合并近視屈光不正，應(yīng)全部矯正之，以增加調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性輻輳，減少外斜度。臨床上對(duì)于小度數(shù)集合不足型外斜，可戴過(guò)矯凹透鏡矯正之，但也不能長(zhǎng)期戴用。
?、咄庑焙喜⑦h(yuǎn)視應(yīng)低度矯正。
?、嗤庑焙喜⑸⒐鈶?yīng)完全矯正，以提高視力。
?、崆鈪⒉畲笳邞?yīng)將雙眼屈光度差減少到患者能夠耐受的程度，不必受2.5D的限制，因?yàn)閮和瘜?duì)屈光參差的耐受性較強(qiáng)，有的可耐受5～6D的差異，必要時(shí)可配角膜接觸鏡。
(2)三棱鏡的作用和應(yīng)用：三棱鏡(Prism)是一透明的三棱柱體，它共有5個(gè)界面，兩個(gè)不平行的面相交所成的夾角為三棱鏡的尖或頂角，對(duì)著頂角的界面稱之為三棱鏡的底。進(jìn)入三棱鏡之前的光線方向與從三棱鏡出來(lái)之后的光線方向之間的夾角稱之為偏向角。
?、偃忡R的基本性質(zhì)：光線通過(guò)三棱鏡的2個(gè)互不平行的界面之后，向其基底方向屈折，平行光線經(jīng)過(guò)三棱鏡屈折后仍為平行光線。被三棱鏡折射后的光線投射到眼球，眼球認(rèn)為光線是來(lái)自于正前方，即通過(guò)三棱鏡觀察物體時(shí)，感到物體向三棱鏡的尖端移位。三棱鏡屈折力的大小，取決于三棱鏡頂角的大小及構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率。頂角越大，構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率越大，三棱鏡的屈折力越大。
三棱鏡的偏向角的值等于入射角和偏折角的總和減去三棱鏡的頂角，隨入射角的改變，其偏向角也發(fā)生改變。當(dāng)三棱鏡的頂角較小時(shí)，偏向角的大小，取決于三棱鏡的頂角及其折射率，而與入射角的大小無(wú)關(guān)。只要入射線與三棱鏡的第一界面幾乎垂直就行了。
?、谌忡R的單位：常用的有三棱鏡的屈光度，簡(jiǎn)寫為“△”，該值為國(guó)際通用方法，也稱為Prentice法，即凡垂直地向三棱鏡第一界面入射的光線，經(jīng)三棱鏡第二界面折射后，在光線距三棱鏡1m遠(yuǎn)的地方，其偏折距離為1cm時(shí)，該三棱鏡的屈光力就是一三棱鏡度(1△)。屈光角計(jì)算法：(圓周度法)根據(jù)屈折角的圓周度來(lái)決定三棱鏡的度數(shù)，1°，2°，3°……。向心度單位：該方法也稱為Dennett法，簡(jiǎn)寫為“▽”，1▽是三棱鏡能屈折光線1弧度(radian)的1%，1弧度等于57.295°，1▽為57.295°/100=0.57295°。
臨床上前2種單位常用，兩者的關(guān)系如圖12所示。
物體B經(jīng)三棱鏡屈折后向底部偏斜于S，從S處視物體B，則向尖端移位于B’，若B距三棱鏡距離為100 cm，移位距離BB’為Y，∠BOB為a，則tana=Y/100，Y=100×tana。若a為1°時(shí)，Y為1.75 cm，即1°=1.75△，換言之，1△=0.57°。
三棱鏡度與圓周度的關(guān)系是可變的，二者呈高度正相關(guān)，且隨斜視度數(shù)增大二者的差距逐漸增大。兩者的理論換算值為1°=1.76△～2.48△。內(nèi)斜視為1°=2.23△～2.63△，外斜視為1°=2.01△～2.48△，但在臨床上普遍采用1°=1.8△。
?、廴忡R的色散作用：三棱鏡由鉛玻璃、水晶或塑料制成。其分光性較大，白色光是由各種色光組成的，每種色光都有一定的波長(zhǎng)和頻率。三棱鏡對(duì)短波長(zhǎng)的光折射得強(qiáng)，對(duì)長(zhǎng)波長(zhǎng)的光折射得弱。各種色光雖然以相同的入射角進(jìn)入三棱鏡，但卻以不同的出射角出三棱鏡。因此，凡通過(guò)三棱鏡的白色光經(jīng)過(guò)折射后被分解成赤、橙、黃、綠、青、藍(lán)、紫的連續(xù)光譜現(xiàn)象稱為三棱鏡的色散。目前眼科用的三棱鏡多為無(wú)鉛玻璃制成。三棱鏡有不同的規(guī)格和類型，如塊狀三棱鏡、階梯狀三棱鏡、圓形三棱鏡，壓貼三棱鏡等，如圖13所示。
?、苋忡R的辨認(rèn)方法：臨床上通過(guò)三棱鏡觀察物體時(shí)，物體向尖端移位，根據(jù)物體移位的方向即可判斷三棱鏡的尖端方向。測(cè)量三棱鏡的度數(shù)可用中和法消解三棱鏡的屈光力。將已知三棱鏡度數(shù)的三棱鏡的底與被測(cè)的三棱鏡的尖重合，來(lái)觀察一條直線，如果直線無(wú)移位，則已知三棱鏡的度數(shù)即為被測(cè)的三棱鏡的度數(shù)。
?、萑忡R的臨床應(yīng)用及方法：臨床上三棱鏡用于斜視的檢查、診斷和治療。如檢查斜視程度，測(cè)定融合能力，診斷微小斜視，估計(jì)斜視術(shù)后復(fù)視性質(zhì)，矯正斜視復(fù)視、集合不足及先天性眼球震顫的代償頭位等。
應(yīng)用三棱鏡時(shí)，如果患者無(wú)屈光異常，可將三棱鏡制成眼鏡配戴，但度數(shù)不易過(guò)大，一般在15△以內(nèi)，否則會(huì)引起色散作用。壓貼三棱鏡雖然解決了鏡片厚、重及色散作用，但能引起視力下降，尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。
如果患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心移位方法來(lái)產(chǎn)生三棱鏡反應(yīng)，因?yàn)檎?、?fù)球鏡實(shí)際上就是無(wú)數(shù)三棱鏡的聯(lián)合。凸透鏡是對(duì)底的三棱鏡組合，凹透鏡是對(duì)尖的三棱鏡組合。鏡片中心移位產(chǎn)生的三棱鏡作用的大小與移位的距離、鏡片的屈光度有關(guān)，即：P△=LD×DC/10(P△為產(chǎn)生的三棱鏡度數(shù);LD為鏡片度數(shù);DC為鏡片中心移位的毫米數(shù))。
光學(xué)中心移位的距離越大，鏡片屈光力越大，則產(chǎn)生的三棱鏡效應(yīng)越明顯。例如， 10D球鏡中心內(nèi)移10 mm則產(chǎn)生10△底向內(nèi)的三棱鏡作用。 5D球鏡中心上移5 mm則產(chǎn)生2.5△底向上的三棱鏡作用。凸球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相同;凹球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相反。(圖14)
(3)共同性斜視的藥物治療：
?、僬{(diào)節(jié)麻痹劑：常用藥物為1%阿托品眼水或眼膏，2%后馬托品及托吡卡胺等。根據(jù)其麻痹睫狀肌的作用，臨床主要用于以下4個(gè)方面。
驗(yàn)光前擴(kuò)瞳，即充分麻痹睫狀肌后顯現(xiàn)出全部屈光不正的度數(shù)。一般兒童首次驗(yàn)光用1%阿托品滴眼5～7天，最好用眼膏，亦可用眼水。滴眼時(shí)壓迫淚囊部，防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品過(guò)敏者，可用后馬托品眼水，目前用托吡卡胺較多，作用快且恢復(fù)也快，減少患者痛苦。
初戴高度凸透鏡不能適應(yīng)的患兒，在滴用阿托品眼膏情況下戴鏡，協(xié)助患兒逐漸適應(yīng)凸透鏡。
對(duì)弱視患兒，如果遮蓋治療不能配合，亦可將健眼擴(kuò)瞳，使其近視力下降(壓抑療法)，協(xié)助治療弱視。
治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，對(duì)于幼兒、調(diào)節(jié)痙攣、不能堅(jiān)持戴矯正眼鏡、或集合過(guò)強(qiáng)者，可短暫應(yīng)用阿托品，解除調(diào)節(jié)痙攣，矯正眼位，防止弱視發(fā)生。
?、诳s瞳藥：主要藥物為0.06%依可碘酯 (phospholine lodide)，0.025%(0.0125%)異氟磷，其作用機(jī)制是使睫狀肌緊張、縮小瞳孔、增加周圍調(diào)節(jié)深度，減少中樞調(diào)節(jié)，從而減少相應(yīng)的集合。臨床上主要用于集合過(guò)強(qiáng)型內(nèi)斜視，一般每天滴眼1次，持續(xù)2～3周，不能長(zhǎng)期滴用，否則可能引起虹膜囊腫，睫狀肌痙攣，眼部充血，疼痛等，目前臨床較少應(yīng)用。
?、廴舛緱U菌毒素：肉毒桿菌毒素是由革蘭陽(yáng)性肉毒梭狀芽孢桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種強(qiáng)烈外毒素。根據(jù)其抗原性不同分為A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原來(lái)的活性，被首先提純制成穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)結(jié)晶，應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域和臨床。
結(jié)晶的A型肉毒桿菌毒素(BOTOX)是一種高分子質(zhì)量的蛋白質(zhì)，是一種毒力極強(qiáng)的神經(jīng)毒素，其對(duì)神經(jīng)、肌肉的詳細(xì)作用機(jī)制尚不十分明了。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，肉毒桿菌毒素主要作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢。以某種方式拮抗鈣離子的作用，干擾乙酰膽堿從運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放，從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，肌肉松弛麻痹(圖15)。此種作用持續(xù)數(shù)天，隨新的神經(jīng)末梢發(fā)芽或運(yùn)動(dòng)終板功能聯(lián)結(jié)，神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉活動(dòng)又得以逐漸恢復(fù)。
肉毒桿菌毒素應(yīng)用于眼科臨床首先由美國(guó)Scott提出，并進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)研究。將肉毒桿菌毒素注射于眼外肌治療斜視，開辟了非手術(shù)治療斜視的新途徑。我國(guó)蘭州生物制品研究所20世紀(jì)80年代開始研制并應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果。于是肉毒桿菌毒素的應(yīng)用很快得以廣泛推廣，目前用肉毒桿菌毒素治療的疾病已達(dá)50余種，眼科主要應(yīng)用于斜視、眼球震顫及眼瞼痙攣的治療。
肉毒桿菌毒素治療斜視的適應(yīng)證包括：第Ⅲ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)麻痹;小于40△的斜視;斜視術(shù)后低矯或過(guò)矯;具有潛在融合功能的小度數(shù)斜視;甲狀腺相關(guān)性免疫性疾病;視網(wǎng)膜脫離術(shù)后斜視;斜視術(shù)前診斷性試驗(yàn);分離性垂直偏斜;不適宜手術(shù)的斜視患者或不愿做手術(shù)者等。
對(duì)于麻痹性斜視的治療是一很棘手的問(wèn)題，用三棱鏡往往不能充分矯正其斜度，手術(shù)時(shí)間的選擇常感困難，太晚?yè)?dān)心對(duì)抗肌攣縮，尤其多條眼外肌麻痹，常常涉及到多條肌肉手術(shù)，多條肌肉同時(shí)手術(shù)，又擔(dān)心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期，對(duì)麻痹肌的對(duì)抗肌行肉毒桿菌毒素注射，可使之松弛。使斜視矯正或斜度減小，并能獲得一定程度的雙眼單視功能，減輕復(fù)視帶來(lái)的不適，避免了對(duì)抗肌的攣縮。當(dāng)藥物作用消失以后，如麻痹肌功能恢復(fù)，就避免了手術(shù)之苦。如果肌肉力量不能恢復(fù)，需要手術(shù)矯正時(shí)，也因?qū)辜o(wú)攣縮而使手術(shù)變得容易進(jìn)行。因此肉毒桿菌毒素是治療麻痹性斜視的較為理想的方法，尤其是眼外肌麻痹發(fā)生的早期應(yīng)用，效果更佳。
對(duì)于水平斜視，注射肉毒桿菌毒素后，一般可獲得正位或殘余斜度≦10△的滿意效果。Scott報(bào)道有64%的兒童和56%的成人獲得≦10△殘余斜視。小于40△的斜視效果較好，大于40△的斜視效果較差，外斜視的效果不如內(nèi)斜視好。對(duì)于肉毒桿菌毒素治療兒童斜視尚存在爭(zhēng)議，Magoon對(duì)5個(gè)月至12歲兒童斜視進(jìn)行肉毒桿菌毒素注射治療，85%的患兒獲得了融合功能，平均斜視度由30△～35△下降至5△，注射引起的上瞼下垂并未引起視力下降，注射后低矯者可重復(fù)注射。定期觀察注射后平均12～24個(gè)月內(nèi)斜度可減少30△～40△，有47%患兒需重復(fù)注射，對(duì)部分低矯或伴垂直斜視及A-V現(xiàn)象者仍需手術(shù)矯正。
Johnson認(rèn)為，先天性內(nèi)斜手術(shù)成功率達(dá)80%，調(diào)整縫線技術(shù)可準(zhǔn)確調(diào)整眼位，使手術(shù)次數(shù)減少。肉毒桿菌毒素注射引起上瞼下垂的并發(fā)癥有導(dǎo)致弱視的危險(xiǎn)等，應(yīng)慎重對(duì)待。
A型肉毒桿菌毒素眼外肌內(nèi)注射所致的副作用是暫時(shí)的，很少引起不良后果。最常見的是上瞼下垂，發(fā)生率33.3%～35.6%不等，可能是提上瞼肌對(duì)肉毒桿菌毒素較為敏感，或注射藥量較大，彌散到提上瞼肌所致。嚴(yán)重的上瞼下
