下消化道少量出血(少于500ml)時(shí)，可很快被機(jī)體代償而不引起明顯癥狀;當(dāng)出血量超過800～1000ml以上時(shí)，尤其是在較短期內(nèi)丟失者，均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現(xiàn)，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。有上述表現(xiàn)時(shí)均提示為大出血。
大出血患者，當(dāng)其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經(jīng)停止。
1.臨床表現(xiàn)。
2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。
3.出血量的判斷 血便的次數(shù)與量，根據(jù)血便的次數(shù)與數(shù)量來估計(jì)便血的失血量不甚準(zhǔn)確，但血便次數(shù)多，每次的量也多，無疑是出血量大的指標(biāo)。此外，如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便，甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證?；颊呙看窝懔可?、次數(shù)少，甚至數(shù)天才解1次者，提示出血量較小;若紅細(xì)胞在腸道內(nèi)破壞，血紅蛋白與硫化物結(jié)合而形成硫化亞鐵時(shí)，糞便可呈黑色或稱柏油樣便。
4.出血是否停止的判斷 經(jīng)積極治療后，患者血便的次數(shù)與量明顯減少，提示出血減輕，當(dāng)患者數(shù)天不排便或排出黃色便時(shí)，常提示出血已經(jīng)停止。
5.便血診斷的確立 診斷便血時(shí)應(yīng)盡可能地排除上消化道出血。一般而言，根據(jù)病史、體征與出血的特點(diǎn)可作出初步判斷。有潰瘍病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎癥性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者，一般均為上消化道出血;而僅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指腸潰瘍者可僅表現(xiàn)為便血，此時(shí)，需根據(jù)病史、癥狀及體征以及血便的特點(diǎn)等進(jìn)行分析，以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時(shí)，因出血量大，血液在腸道停留時(shí)間短，也可經(jīng)肛門排出暗紅或鮮紅色血便，但此時(shí)患者一般會(huì)有嘔血并存，故鑒別常無困難。有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血尿素氮顯著升高者，常提示出血部位較高，即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時(shí)，可插入鼻胃管至胃內(nèi)，如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液，則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液，則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時(shí)，則只能排除食管與胃出血，尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術(shù)，可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達(dá)十二指腸降部仍未見有出血時(shí)，基本可排除上消化道病變)。
6.便血的病因診斷 根據(jù)患者的病史、癥狀與體征，部分便血患者，其病因可作出初步診斷，例如，患者有痔核史，每次都表現(xiàn)為大便后滴血或血與糞便不相混(血液附著于糞便外)，血液呈鮮紅時(shí)，應(yīng)考慮痔核出血。年輕患者，當(dāng)血液附著在糞便的外面，與糞便不相混時(shí)，還應(yīng)考慮有左半結(jié)腸息肉的可能;當(dāng)患者有排出黏液、膿血便時(shí)應(yīng)考慮腸道炎癥、潰瘍性病變，如同時(shí)還伴有里急后重者，還應(yīng)考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。
(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：大便檢查如發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或血吸蟲卵，則有利于阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞時(shí)，則提示腸道有炎癥性病變，大便培養(yǎng)有利于發(fā)現(xiàn)致病菌;如考慮系血液病導(dǎo)致的便血，則應(yīng)作血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及凝血因子等檢查，必要時(shí)應(yīng)作骨髓象檢查。
(2)肛門指檢：對(duì)便血患者應(yīng)作為常規(guī)檢查。肛診可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔、息肉或直腸癌及狹窄等病灶。
便血的鑒別診斷與其他疾病一樣，也是根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合理化檢查來做出的。
1.病史
(1)性別年齡：痔核出血多見于成年人，息肉出血多見于兒童及青年，肛裂出血多見于年輕女性，惡性腫瘤出血以中老年為多。
(2)發(fā)病特點(diǎn)：痢疾常有不潔飲食史，血吸蟲病、流行性出血熱及鉤端螺旋體病均有來自疫區(qū)或接觸疫水史，放射性結(jié)直腸炎有放療史，上消化道出血引起便血的患者常有胃病或膽系疾病史。
(3)血色與伴隨癥狀的關(guān)系：便血的顏色和伴隨癥狀對(duì)便血的鑒別診斷有極其重要的價(jià)值，必須仔細(xì)詢問
由于引起便血的疾病甚多，以下僅就常見的疾病作簡(jiǎn)要的鑒別。
1.痔核或肛裂、肛瘺
(1)是便血常見病因之一，尤其是內(nèi)痔出血甚為多見。
(2)血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，多數(shù)情況下表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。
(3)肛裂患者排便時(shí)常有疼痛感。
(4)肛門視診及指檢?？纱_診。
(5)肛門鏡或直腸鏡檢查有利于診斷，可直接窺視到痔核等出血灶。
2.細(xì)菌性痢疾
(1)急性期常有畏寒、發(fā)熱、下腹部隱痛等癥狀。大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感;慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。
(2)大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞;大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌(痢疾桿菌)，但慢性期大便培養(yǎng)的陽性率不高，僅15%～30%。
(3)結(jié)腸鏡檢查可見病變黏膜呈彌漫性充血、水腫，潰瘍多較表淺，且邊緣常不整齊。
3.阿米巴痢疾
(1)大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。
(2)大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)成堆的紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞，如找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊有確診價(jià)值。
(3)結(jié)腸鏡檢查可見黏膜充血，但水腫不顯著，潰瘍一般較深，常為口小底大的燒瓶樣潰瘍，潰瘍間黏膜正常。病變可發(fā)生在大腸的任何部位。
4.血吸蟲病
(1)有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а?/p>
(2)常有血吸蟲病的其他臨床表現(xiàn)，如肝脾腫大、全血細(xì)胞降低等。
(3)B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)肝纖維化。
(4)結(jié)腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結(jié)節(jié)，有時(shí)還可見到潰瘍或息肉等，直腸黏膜活檢可發(fā)現(xiàn)有血吸蟲卵。
5.潰瘍性結(jié)腸炎
(1)是一種病因未明的非特異性結(jié)腸炎癥，病變呈反復(fù)發(fā)作、緩解過程，遷延不愈。發(fā)作期有腹痛、腹瀉，常伴有里急后重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結(jié)腸，爾后病變可向上逐步漫延，直達(dá)回盲部;少數(shù)患者其病變可從右半結(jié)腸開始，再逐漸向左半結(jié)腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。
(2)大便常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，但糞便多次反復(fù)培養(yǎng)無致病菌生長。
(3)病變活動(dòng)期，結(jié)腸鏡檢查可見黏膜呈彌漫性充血、水腫、淺表小潰瘍，黏膜脆性增加，觸之易出血;黏膜活檢，病理如發(fā)現(xiàn)腺體杯狀細(xì)胞減少及發(fā)現(xiàn)隱窩膿腫，對(duì)診斷有幫助。慢性期者腸道有時(shí)可發(fā)現(xiàn)炎性息肉，病程長者腸壁有增厚表現(xiàn)。
(4)X線鋇劑灌腸對(duì)診斷也有幫助，可見到黏膜皺襞消失、結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。
(5)抗菌治療效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效，可緩解病情。
6.腸套疊
(1)排出黏液血便，常不含大便。腹部有時(shí)可觸及套疊的包塊。
(2)X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷，還可達(dá)到治療的目的。
7.直腸癌
(1)是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者，患有慢性腹瀉或有反復(fù)發(fā)作的黏液膿血樣便，伴有里急后重，經(jīng)一般抗炎等治療無效時(shí)，應(yīng)考慮有直腸癌的可能。
(2)直腸指檢可發(fā)現(xiàn)病灶，對(duì)診斷甚有幫助。直腸癌多表現(xiàn)為腸壁上有不規(guī)則、質(zhì)硬的腫塊，具有壓痛，腫塊表面常凹凸不平;指套上常帶有黏液、膿血。絕大多數(shù)的直腸癌可被指檢所發(fā)現(xiàn)。
(3)結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察癌腫的形狀、范圍，結(jié)合活檢可明確組織學(xué)診斷。
8.結(jié)腸癌
(1)中年以上患者，有大便習(xí)慣的改變，腹瀉或便秘，大便變細(xì)，糞便伴有黏液膿血時(shí)應(yīng)疑及結(jié)腸癌的可能，少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為固定性的腹部疼痛。
(2)右半結(jié)腸癌多以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，或者隱血試驗(yàn)呈陽性;左半結(jié)腸癌多為大便變細(xì)或發(fā)生便秘的表現(xiàn)，同時(shí)大便也可伴有黏液或膿血。少數(shù)患者發(fā)生腸梗阻癥狀。
(3)部分病例可捫及腹部固定性包塊，且有壓痛。
(4)晚期病例有消瘦、貧血等表現(xiàn)。
(5)結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)癌腫部位、大小及病變范圍，結(jié)合活組織檢查可確定診斷。
(6)X線鋇劑灌腸對(duì)診斷也甚有幫助，尤其是對(duì)因癌腫浸潤而致腸腔狹窄的診斷更較結(jié)腸鏡檢查優(yōu)越。
9.直腸、結(jié)腸息肉
(1)是引起便血的常見原因之一，尤其是兒童及青少年。
(2)直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸息肉時(shí)，表現(xiàn)為大便外附有新鮮血液，血液與糞便不相混為其特點(diǎn)。如果是右半結(jié)腸息肉，則血液可與大便相混，但當(dāng)出血量大時(shí)，血液可為暗紅色，出血量較小時(shí)可呈黑便樣表現(xiàn)。
(3)少數(shù)患者有家族史。
(4)X線鋇劑灌腸檢查可見到圓形或橢圓形充盈缺損，對(duì)診斷有幫助。
(5)結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)息肉的部位、形狀與數(shù)量，并可行活檢，以確定息肉的病理類型。
