國際上應(yīng)用較多的是美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1982年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)(下述標(biāo)準(zhǔn)一)，國內(nèi)多中心試用此標(biāo)準(zhǔn)，特異性為96.4%，敏感性為93.1%。我國于1982年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)專題學(xué)術(shù)會(huì)議在北京制定SLE診斷(草案)標(biāo)準(zhǔn)(下述標(biāo)準(zhǔn)2)，二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分列于下。
標(biāo)準(zhǔn)1：
1.面部蝶形紅斑
2.盤狀紅斑狼瘡
3.日光過敏
4.關(guān)節(jié)炎：不伴有畸形
5.胸膜炎、心包炎
6.癲癇或精神癥狀
7.口、鼻腔潰瘍
8.尿蛋白0.5g/日以上或有細(xì)胞管型
9.抗DNA抗體，抗Sm抗體，LE細(xì)胞，梅毒生物學(xué)試驗(yàn)假陽性
10.抗核抗體陽性(熒光抗體法)
11.抗核性貧血，白細(xì)胞減少(4000/mm3以下)，淋巴細(xì)胞減少(1500/mm3以下)，血小板減少(10萬/mm3以下)
以上11項(xiàng)中4項(xiàng)或以上陽性者確診為SLE
標(biāo)準(zhǔn)2：
臨床表現(xiàn)①蝶形或盤形紅斑。②無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。③脫發(fā)。④雷諾氏現(xiàn)象和/或血管炎。⑤口腔粘膜潰瘍。⑥漿膜炎。⑦光過敏。⑧神經(jīng)精神癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查①血沉增塊(魏氏法>20/小時(shí)末)。②白細(xì)胞降低(<4000/mm3)和/或血小板降低(<80,000/mm3)和/或溶血性貧血。③蛋白尿(持續(xù)+或+以上者)和/或管型尿。④高丙種球蛋白血癥。⑤狼瘡細(xì)胞陽性(每片至少2個(gè)或至少兩次陽性)。⑥抗核杭體陽性。
凡符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查6項(xiàng)者可確診。確診前應(yīng)注意排除其他結(jié)締組織病，藥物性狼瘡癥候群，結(jié)核病以及慢性活動(dòng)性肝炎等。不足以上標(biāo)準(zhǔn)者為凝似病例，應(yīng)進(jìn)一步作如下實(shí)驗(yàn)室檢查，滿6項(xiàng)者可以確診：
進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目：
1.抗DNA抗體陽性(同位素標(biāo)記DNA放射免疫測定法，馬疫錐蟲涂片或短膜蟲涂片免疫熒光測定法)
2.低補(bǔ)體血癥和/或循環(huán)免疫復(fù)合物測定陽性(如PEG沉淀法)，冷環(huán)蛋白側(cè)定法，抗補(bǔ)體性測定法等物理及其他免疫化學(xué)、生物學(xué)方法)
3.狼瘡帶試驗(yàn)陽性
4.腎活檢陽性
5.Sm抗體陽性
臨床表現(xiàn)不明顯但實(shí)驗(yàn)室檢查足以診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡者，可暫稱為亞臨床型系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
注意事項(xiàng)：
系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并肝損害時(shí)，要注意鑒別引起肝損害的原因。有些患者的肝功能異常并非直接因紅斑狼瘡本身所致。紅斑狼瘡本身及并發(fā)狼瘡性肝炎可引起肝損害，但需排除病毒性肝炎、過量飲酒、應(yīng)用肝毒性藥物、膽道疾病等。此外，充血性心力衰竭、原發(fā)性膽汁性肝硬化等也可引起肝功能異常。首先，我國病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎及其所致的相關(guān)疾病發(fā)病率較高，因此患者一定要檢查有關(guān)的病毒性標(biāo)志物，排除病毒性肝炎;再者，因飲酒過度而引起的酒精性肝炎也日趨增多;第三，藥物性肝炎也是紅斑狼瘡患者常見的肝損害原因之一，尤其是由于紅斑狼瘡治療過程中使用的藥物而引起，包括某些消炎止痛藥物，氨甲喋呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等;除此以外，還要排除其它引起肝功能異常的疾患，包括膽道以及胰腺疾病等。
臨床檢查
一、一般檢查 病人常有貧血，白細(xì)胞和血小板減少，或表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，血沉異常增快。在SLE活動(dòng)時(shí)，存在能破壞紅細(xì)胞的自身抗體，造成紅細(xì)胞和血紅蛋白量下降。這時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞可以升高>5%，臨床上病人可出現(xiàn)輕度黃疸。腎損害者有程度不等的尿檢查異常，如蛋白尿、血尿。血漿蛋白測定可見球蛋白增高，特別在有腎變性腎炎時(shí)，白/球蛋白比例倒置，血膽固醇增高，嚴(yán)重腎損害者血中尿素氮和肌酐升高。作24小時(shí)尿蛋白的定量檢查，若超過0.5克/日以上，則說明存在蛋白尿，反映了SLE累及腎臟。若尿液中反復(fù)出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，在排除尿路感染，尿路結(jié)石以后，也應(yīng)該考慮存在狼瘡性腎炎的可能。
二、免疫學(xué)檢查 血中存在多種自身抗體是其特點(diǎn)，抗核抗體(ANA)在病情活動(dòng)時(shí)幾乎100%陽性。陰性時(shí)更換檢查方法可能出現(xiàn)陽性，抗核抗體陰性時(shí)不能完全排除本病，需結(jié)合臨床和其他實(shí)驗(yàn)室檢查資料綜合分析?？闺p鏈DNA(ds-DNA)抗體對(duì)診斷的特異性較高，但陽性率較低，為40-75%，與疾病活動(dòng)和腎臟損害密切相關(guān)，抗體效價(jià)隨病情緩解而下降，抗Sm抗體約在30%SLE中呈陽性反,因其特異性高，又稱為本病的特異性抗體。對(duì)于不典型、輕型或早期病例，按SLE標(biāo)準(zhǔn)不足確診者，若抗Sm抗體陽性，結(jié)合其他表現(xiàn)可確診。
狼瘡細(xì)胞為患者血中白細(xì)胞破壞后釋放出核物質(zhì)，與抗核抗體結(jié)合后在補(bǔ)體參予下，形成大塊包涵體，為中性粒細(xì)胞吞噬而形成的細(xì)胞。其陽性率為60%左右?；顒?dòng)性病例血清補(bǔ)體C4、C3、CH50有明顯下降，當(dāng)合并狼瘡腎炎的尤甚。血中循環(huán)免疫復(fù)合物可升高。
除上述自身抗體外，SLE患者血中還可檢到多種其他自身抗體。
三、免疫病理學(xué)檢查 腎穿刺之活體組織切片免疫熒光研究提示，免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴補(bǔ)體沉積于SLE腎炎的腎中。沉積有三種類型即系膜、內(nèi)皮下、上皮下。沉積沿腎小球基膜呈顆粒狀。系膜型沉積在毛細(xì)血管袢之間呈不規(guī)則狀、均勻鏈狀或顆粒狀。20-50%狼瘡腎炎者在腎小管基膜和間質(zhì)中有免疫復(fù)合體(IC)，并伴顯著間質(zhì)纖維化和單核細(xì)胞浸潤腎小管損傷。臨床表現(xiàn)和尿液異常及腎活檢異常之間不完全一致。皮膚狼瘡帶試驗(yàn)即應(yīng)用免疫熒光法在患者皮膚的真皮和表皮結(jié)合部位，見到免疫球蛋白和IgG、IgM和補(bǔ)體沉積，呈粒狀、球狀或線狀排列成黃綠色熒光帶。正常皮膚暴露部，陽性率為50-70%，皮膚病損部可達(dá)90%以上，在非暴光部位出現(xiàn)陽性狼瘡帶試驗(yàn)者多系病情嚴(yán)重，或伴有腎炎、低補(bǔ)體血癥及高DNA抗體水平者。
四、補(bǔ)體和蛋白質(zhì)測定
1、補(bǔ)體C3和CH50(總補(bǔ)體)測定，在SLE活動(dòng)，狼瘡性腎炎，溶血性貧血等急性癥狀出現(xiàn)時(shí)，C3和CH50的含量往往降低。這是由于大量補(bǔ)體成分參與了自身免疫反應(yīng)，而機(jī)體一時(shí)還來不及制造補(bǔ)充，其中C3的靈敏性高于CH50。補(bǔ)體對(duì)疾病的診斷和病情活動(dòng)的判斷都有很大幫助，SLE患者經(jīng)過治療后血清中原來含量降低的補(bǔ)體逐步恢復(fù)正常，這說明該治療是有效的。反之，如補(bǔ)體含量持續(xù)下降，則說明病情活動(dòng)加重，需密切觀察。
2、免疫球蛋白測定：主要測定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能異?？哼M(jìn)產(chǎn)生大量自身抗體，使血清中免疫球蛋白增高，特別是IgG增高較為多見。
紅斑狼瘡資料庫：北京中科同濟(jì)醫(yī)學(xué)研究院紅斑狼瘡研究防治中心應(yīng)用新科研成果治療紅斑狼瘡獲得重大突破。
五、其他檢查 約20-50%SLE患者類風(fēng)濕因子陽性。15%患者梅毒血清反應(yīng)呈假陽性。病情活動(dòng)期C反應(yīng)蛋白增加。31%患者血清中可測出冷球蛋白，冷球蛋白多是混合性，代表血中的免疫復(fù)合物，含IgG和補(bǔ)體C1、C3及IgM和/或IgA。
紅斑相關(guān)疾?。?/p>
盤狀紅斑狼瘡(DLE)為慢性復(fù)發(fā)性疾病，主要侵犯皮膚，其特征是有界限清楚的紅色斑塊(紅斑)，毛囊栓塞，鱗屑，毛細(xì)血管擴(kuò)張以及皮膚萎縮等。
狼瘡腎炎全身表現(xiàn)：間斷發(fā)熱;顴部紅斑，由于形狀似蝴蝶，又稱蝶形紅斑;
結(jié)節(jié)性紅斑(erythemanodosum，EN)是一種累及真皮血管和脂膜組織的反應(yīng)性炎性疾病，常位小腿脛前部皮膚呈紅色或紫紅色類性結(jié)節(jié)改變。
多形紅斑是一種急性自限性炎癥性皮膚病，常伴發(fā)粘膜損害，皮疹呈多形性，典型損害為靶形或虹膜狀損害?？捎啥喾N原因所致，可與感染細(xì)菌、病毒(特別是單純泡疹病毒)、酶菌、原蟲有關(guān)，也可由某些藥物，如磺胺類、巴妥類、水楊酸鹽類及生物制品致病，還有人與寒冷有關(guān)。
中醫(yī)治療
紅斑狼瘡的紅斑有各種各樣的形態(tài)，有蝴蝶形的紅斑，盤狀紅斑，水腫性紅斑，環(huán)狀紅斑，多形性紅斑;皮疹，有紅色皮疹，丘疹，斑丘疹，還有網(wǎng)狀青班，青紫斑，色素斑，色素沉著等，中醫(yī)把這些病變稱作蝴蝶斑，日曬瘡，瘟毒發(fā)斑等，這些皮膚斑疹是紅斑狼瘡最直觀的特征性癥狀，中醫(yī)認(rèn)識(shí)紅斑狼瘡也是從皮膚的斑疹開始的。
由于這些皮損表現(xiàn)出的色澤、部位、大小不一，其引起的機(jī)理也不盡相同，面部蝶形紅斑，光照加重，手背手指紅斑，手指粗腫，或皮疹鮮紅，發(fā)癢者多是風(fēng)毒或瘀熱發(fā)斑，在治療中應(yīng)用紫草、蟬衣、板蘭根、土茯苓、苦參、銀花、黃芩等藥，祛除風(fēng)毒瘀熱。
面部斑疹暗紅色，暗褐色，皮疹色暗紫，多是體虛伴有瘀血的表現(xiàn)，應(yīng)用桃仁、紅花、紫草、丹參、鬼箭羽等藥，活血化瘀消斑。
皮下網(wǎng)狀青斑，色素斑，色素沉著等表現(xiàn)，多是寒凝血瘀或是在治療中長期大量使用滋陰涼血的藥物，引起血流不暢，應(yīng)用溫陽活血治療能夠取得效果，常選用藥物有肉桂、仙靈脾、莪術(shù)、川芎、桂枝、桑枝等藥。
在皮膚紅斑皮疹的治療中要結(jié)合患者的具體情況，看每個(gè)人的整體表現(xiàn)用藥，如果單獨(dú)治療皮膚的損害，常不能收到滿意療效，而整體治療，加用消除皮膚斑疹的藥物，隨整體情況的好轉(zhuǎn)，斑疹就會(huì)逐漸消退。
另外中藥治療皮膚斑疹，能消除新鮮的紅斑，也能消除陳舊性斑塊及增生性斑塊，還能消除皮膚損傷后的斑痕及色素沉著，但這種療效是逐漸取得的，需要長時(shí)期的服用藥物，使皮膚逐漸增白，直到美容的效果，長期服用的藥物主要是調(diào)補(bǔ)五臟的中藥，如當(dāng)歸、太子參、何首烏、赤白芍、山萸肉等。
在整個(gè)皮膚斑疹的治療中一般不選用大熱之品，如川烏、草烏等，這些藥雖能治療寒凝血瘀的網(wǎng)狀青斑，但也易升陽助火，出現(xiàn)面部紅斑加重及洪熱等癥狀。皮膚損害有許多伴有過敏因素，因此不要應(yīng)用化學(xué)性的藥品，更不可應(yīng)用化學(xué)化妝品，避免紫外線，以免加重皮膚的損傷。
盤狀紅斑狼瘡的單純皮膚盤型損害，一般比較頑固，治療中不可操之過急，應(yīng)使其一點(diǎn)一點(diǎn)的消退。
中西醫(yī)結(jié)合治療
中西結(jié)合，互資其長;臨床上我們習(xí)用中西結(jié)合的方法治療狼瘡性腎炎。對(duì)于急性活動(dòng)期和亞急性活動(dòng)期的狼瘡性腎炎，常以激素標(biāo)準(zhǔn)療程治療，并按照激素治療階段的不同，辯證地配合中藥治療，以強(qiáng)化激素的療效，減輕激素的毒副作用，從而發(fā)揮了中藥增效減毒的雙重作用。對(duì)狼瘡性腎炎表現(xiàn)為慢性腎炎型或腎病綜合征型者，常在激素標(biāo)準(zhǔn)療程的基礎(chǔ)上，配合環(huán)磷酰胺沖擊療法;對(duì)腎功能短期化呈急進(jìn)性腎炎型者，首始采用甲基強(qiáng)的松沖擊療法(方案參閱急進(jìn)性腎炎章)，繼以激素標(biāo)準(zhǔn)療程加環(huán)磷酰胺沖擊治療。并配合服用或經(jīng)腸道灌注中藥通腑降濁類藥物如酒軍、芒硝等，藉腸排泄體內(nèi)潴留之溺毒，改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。對(duì)經(jīng)上述諸法治療病情緩解,狼瘡基本不活動(dòng)的患者,重社用中藥調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血陰陽以善其后.如狼瘡之熱毒羈留日久和激素、環(huán)磷酰胺之藥毒傷陰耗氣，常易致病后氣陰兩虧，在撤減激素的同時(shí)，給病人服以參芪地黃湯以益氣養(yǎng)陰。對(duì)環(huán)磷酰胺沖擊治療時(shí)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少，機(jī)體免疫功能下降的患者，常用阿膠、鹿角膠、冬蟲夏草合玉屏風(fēng)散以溫腎益精，補(bǔ)氣固表，俾氣足精旺，骨強(qiáng)髓充，以利于白細(xì)胞的再生和機(jī)體免疫功能的改善。對(duì)狼瘡性腎炎合并其它臟器損害者，除給予西醫(yī)常規(guī)治療外，并配合中醫(yī)辯證治療，如對(duì)狼瘡性心肌炎的患者，給予丹參生脈飲(丹參、人參、麥冬、五味子等)以益氣養(yǎng)陰，活血通脈;對(duì)狼瘡所導(dǎo)致肝損害的患者，給與滋水清肝飲加減(六味地黃丸加當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、山梔子、柴胡、茵陳、琥仗等)以滋陰養(yǎng)血，清肝泄熱。通過中西醫(yī)療法的優(yōu)勢互補(bǔ)，極大地提高了狼瘡性腎炎的臨床療效，減輕了兩藥的毒副作用，具有極強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值。
治療原則
治療主要著重于緩解癥狀和阻抑病理過程，由于病情個(gè)體差異大，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人情況而異。
一、一般治療 急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息。慢性期或病情已穩(wěn)定者可適當(dāng)參加工作，精神和心理治療很重要。病人應(yīng)定期隨訪，避免誘發(fā)因素和刺激，避免皮膚直接暴露于陽光。生育期婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕。
二、藥物治療
(一)非甾體類抗炎藥 這些藥能抑制前腺素合成，可做為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛的對(duì)癥治療。如消炎痛對(duì)SLE的發(fā)熱、胸膜、心包病變有良好效果。由于這類藥物影響腎血流量，合并腎炎時(shí)慎用。
(二)抗瘧藥 氯喹口服后主要聚集于皮膚，能抑制DNA與抗DNA抗體的結(jié)合，對(duì)皮疹，光敏感和關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，磷酸氯喹250-500mg/d，長期服用因在體內(nèi)積蓄，可引起視網(wǎng)膜退行性變。早期停藥可復(fù)發(fā)，應(yīng)定期檢查眼底。
(三)糖皮質(zhì)激素 是目前治療本病的主要藥物，適用于急性或暴發(fā)性病例，或者主要臟器如心、腦、肺、腎、漿膜受累時(shí)，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少作出血傾向時(shí)，也應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
用法有兩種，一是小劑量，如0.5mg/kg/d，甚至再取其半量即可使病情緩解。二是大劑量，開始時(shí)即用10-15mg/d維持。減量中出現(xiàn)病情反跳，則應(yīng)用減量前的劑量再加5mg予以維持。大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療可應(yīng)用于暴發(fā)性或頑固性狼瘡腎炎和有中樞神系統(tǒng)病變時(shí)，1000mg/d靜脈滴注，3日后減半，而后再用強(qiáng)的松維持。其些病例可取得良好療效，其副作用如高血壓，易感染等應(yīng)予以重視。
(四)免疫抑制劑 主要先用于激素減量后病情復(fù)發(fā)或激素有效但需用量過大出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，以及狼瘡腎炎，狼瘡腦病等癥難以單用激素控制的病例。如環(huán)磷酰胺.15-2.5mg/kg/d，靜脈注射或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎縮、致畸形、出血性膀胱炎、脫發(fā)等。應(yīng)當(dāng)注意的是，細(xì)胞毒藥物并不能代替激素。
(五)其他藥物 如左旋咪唑，可增強(qiáng)低于正常的免疫反應(yīng)，可能對(duì)SLE患者合并感染有幫助。用法是50mg/d，連用三天，休息11天。副作用是胃納減退，白細(xì)胞減少。
抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)是近年大量用于治療重癥再障的免疫抑制劑，具有較高活力的T淋巴細(xì)胞毒性和抑制T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)的功能，一些醫(yī)院用于治療活動(dòng)性SLE，取得滿意療效。用法是20-30mg/kg/d，稀釋于250-500ml生理鹽水，緩慢靜脈滴注，連用5-7天，副作用是皮疹、發(fā)熱、全身關(guān)節(jié)酸痛、血小板一過性減少和血清病。若同時(shí)加用激素可使之減輕。
(六)血漿交換療法 通過去除病人血漿，達(dá)到去除血漿中所含免疫復(fù)合物、自身抗體等，后輸入正常血漿。效果顯著，但難持久，且價(jià)格昂貴，適用于急重型病例。
(七)SLE伴神經(jīng)精神病的治療 一旦SLE病人產(chǎn)生神經(jīng)精神性癥狀，針對(duì)不同的情況，一方面調(diào)整激素的用量和加用其他對(duì)癥性藥物如有腦梗塞的可選用活血化瘀，抗血小板凝聚等藥;有精神障礙的如情緒憂郁的可選用5-羥色胺再攝取抑制劑，情緒興奮的可選用奮乃靜，多慮平等;有癲癇的可用卡馬西平，丙戌酸鈉，安定等藥;有運(yùn)動(dòng)障礙的如為舞蹈樣動(dòng)作的可用氟哌啶醇，震顫麻痹綜合癥的可用安坦或美多巴等藥物;有腦功能不良的可選用腦復(fù)康、三樂喜、胞二磷膽堿、雙益平等。
用藥注意
因糖皮質(zhì)激素有較多副作用，如可以引起感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病、骨壞死和高血壓等，所以合理使用激素顯得十分重要。同樣患者擅自停用激素也有很大的危險(xiǎn)性，甚至引起疾病的急性發(fā)作。治療方案和劑量必須根據(jù)病情的具體情況而定。小劑量激素與MTX或氯喹等藥物的聯(lián)合使用，可以減少激素的用量，在治療輕、中度SLE病人不僅有良好的療效，而且副作用小，為患者求得更高的生活質(zhì)量。但對(duì)于狼瘡性腎炎、中樞神經(jīng)狼瘡及狼瘡性血小板減少性紫癜的治療則需根據(jù)具體情況應(yīng)用較大劑量的激素和免疫抑制劑，以使病情得到較快緩解。另一方面亦要加強(qiáng)綜合治療，如控制血壓、血糖、補(bǔ)鈣等?；颊咭?jīng)常與醫(yī)生聯(lián)系，在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥治療，一般1～3個(gè)月復(fù)查一次。病情有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，以免貽誤治療的時(shí)機(jī)。
