急性膽囊炎并發(fā)癥
一、并發(fā)癥：
1.急性氣腫性膽囊炎：
這是一種特殊類型的膽囊炎，主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染，往往合并鏈球菌，大腸埃希桿菌等造成混合感染，細(xì)菌感染的主要原因是由于急性膽囊炎發(fā)展到一定程度，膽囊內(nèi)積膿，膽囊壁缺血壞死，這不僅造成組織內(nèi)氧分壓降低，厭氧菌易于滋生，而且各種細(xì)菌不斷產(chǎn)生氣體，繼而向膽囊周圍擴(kuò)散，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為膽囊內(nèi)膿性膽汁刺激膽囊黏膜，釋放溶菌體酶，造成膽囊黏膜進(jìn)一步受損的炎癥反應(yīng)，同時(shí)磷酸酯酶A也可促進(jìn)膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，促進(jìn)黏膜溶血，出血。
病人的臨床表現(xiàn)類似于急性重癥膽管炎，有時(shí)病人可出現(xiàn)黃疸和黑便，黃疸主要是由于腫大的膽囊或結(jié)石壓迫膽管所致，病人多數(shù)出現(xiàn)明顯的腹脹，如果合并膽囊穿孔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象，嚴(yán)重時(shí)可引起多臟器功能障礙綜合征。
急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上，發(fā)病24～48h后，可見膽囊壁增厚并積氣，隨著病情的惡化，可擴(kuò)散至膽囊周圍組織，如果膽囊壞死穿孔，則可出現(xiàn)膈下游離氣體與腹腔積液，在X線征象中應(yīng)注意與膽囊腸道內(nèi)瘺時(shí)膽囊積氣相鑒別，B超檢查可見膽囊壁與膽囊腔內(nèi)積氣和急性膽囊炎超聲征象，由于該病的病死率較高，病變發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)膽囊壞疽和穿孔，故應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)或膽囊造痿術(shù)，并進(jìn)行腹腔引流。
2.膽囊穿孔：
急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)：
?、倌懼M(jìn)入腹腔，引起膽汁性腹膜炎;
?、诶^發(fā)肝膿腫形成;
③與周圍組織粘連，最終形成膽囊周圍膿腫;④與鄰近組織器官形成內(nèi)瘺，如膽囊胃瘺，膽囊十二指腸或結(jié)腸瘺等，在這其中以膽囊周圍膿腫最為多見，其次為膽汁性腹膜炎，引起膽囊穿孔的病因較為復(fù)雜，主要原因?yàn)槟懩冶谘h(huán)障礙，膽囊壞疽，其穿孔的發(fā)生時(shí)間受膽囊內(nèi)壓力上升的速度，膽囊壁厚度及纖維化程度，膽囊的可膨脹性，膽石的機(jī)械性壓迫作用，膽囊與周圍組織的粘連程度等多種因素影響，由于膽囊穿孔一旦發(fā)生，并發(fā)癥較多，且具有一定的病死率，因此主張積極手術(shù)治療。
3.膽囊內(nèi)瘺：
膽囊內(nèi)瘺主要以膽囊炎，膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)，最多見的為膽囊胃腸道瘺，少數(shù)是膽囊與腎盂，膀胱，卵巢或子宮形成內(nèi)瘺，臨床上比較常見膽囊與胃，十二指腸，結(jié)腸及膽總管形成的內(nèi)瘺，形成內(nèi)瘺后其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的膽系感染及反流性急性膽囊炎，膽囊結(jié)石經(jīng)十二指腸瘺口排出后，可發(fā)生十二指腸梗阻，若運(yùn)行到小腸，可引起小腸下端的機(jī)械性梗阻，臨床稱之為膽結(jié)石性腸梗阻，而膽囊結(jié)腸瘺的病人常表現(xiàn)為脂肪瀉，低鈉血癥，營(yíng)養(yǎng)不良等，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，膽囊炎病人具有以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮膽囊內(nèi)瘺的可能：
?、偻蝗荒懡g痛發(fā)作并有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，黃疸出現(xiàn)，自行或經(jīng)消炎處理后癥狀緩解。
②長(zhǎng)期腹瀉，尤以進(jìn)食油膩食物后為甚。
?、圻滥?。
嘔吐膽汁，
④膽道出血。
?、莩霈F(xiàn)腸梗阻。
B超對(duì)膽石診斷率較高，但難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺，CT檢查在口服造影劑后掃描若見到膽囊呈現(xiàn)與腸道等密度的高密度影，則診斷成立，鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內(nèi)瘺重要而又切實(shí)可行的臨床手段，前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺，后者可看到膽囊或膽管內(nèi)有氣體充盈，個(gè)別可見到腸道內(nèi)的結(jié)石陰影，但應(yīng)排除Oddi括約肌松弛，氣腫性膽囊炎，膽管炎，膽腸吻合等因素，PTC對(duì)膽道的顯示較為清楚，如發(fā)現(xiàn)造影劑以異常通道進(jìn)入腸道，即可作出診斷，ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)有異常開口，并有膽汁溢出即可診斷證實(shí)。
4.肝膿腫：
多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數(shù)為肝臟其他部位膿腫，發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現(xiàn)并加重，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實(shí)質(zhì)，病人有高熱，寒戰(zhàn)，肝臟CT檢查可見肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。
