分水嶺區(qū)腦梗死疾病病因
一、發(fā)病原因
腦分水嶺梗死的病因目前不甚明了，以下因素可能與腦分水嶺腦梗死有關(guān)，如發(fā)作性低血壓、頸動脈狹窄或閉塞、血管微栓塞、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板功能異常等，尤其是發(fā)作性低血壓、頸動脈狹窄或閉塞和血管微栓塞更為重要，可能是主要致病因素。
1.低血壓
腦血液循環(huán)是體循環(huán)的一部分，而腦分水嶺區(qū)距心臟最遠(yuǎn)，最易受體循環(huán)血壓或有效循環(huán)血量的影響。腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級中樞，其代謝活動特別旺盛，對能量需求最高，而且腦組織幾乎無氧和葡萄糖的貯備，能量完全由循環(huán)血流連續(xù)供應(yīng)。當(dāng)循環(huán)血壓下降或循環(huán)血量突然減少，例如服用降壓藥物劑量過大或不合適時，容易導(dǎo)致血壓短時間內(nèi)下降，當(dāng)達(dá)到一定程度、持續(xù)一定時間，尤其是兩大腦動脈交界區(qū)域極易缺血，即出現(xiàn)腦組織缺血性壞死，其基礎(chǔ)病因有心肌缺血、心律失常、直立性低血壓發(fā)作、過分降壓治療及糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙等。腦CT掃描或腦MRI檢查表現(xiàn)為在分水嶺區(qū)腦梗死灶。
2.頸動脈狹窄或閉塞
動脈粥樣硬化等原因可導(dǎo)致頸動脈狹窄或閉塞，多數(shù)病變發(fā)生在頸內(nèi)動脈起始部，當(dāng)狹窄達(dá)正常管腔的50%以上時，血管遠(yuǎn)端的壓力受到影響，在此基礎(chǔ)上存在血流動力學(xué)紊亂及不健全的側(cè)支循環(huán)容易導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。
3.血管微栓塞
栓來源于心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化、血小板栓子、膽固醇結(jié)晶、脂肪栓子、癌瘤栓子等，可選擇性地進(jìn)入腦表面動脈，造成分水嶺區(qū)終末血管缺血，持續(xù)一定的時間和達(dá)到一定的程度時，可導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。
4.心臟疾患和血流變學(xué)變化
疾病可造成的腦灌注壓降低或附壁血栓選擇性進(jìn)入分水嶺區(qū)終血管，導(dǎo)致腦分水嶺梗死。血流變學(xué)變化亦在腦分水嶺梗死中起著重要作用，主要是血黏度及血細(xì)胞比容增高均易致腦分水嶺梗死。
5.后交通動脈的解剖變異
后交通動脈連接頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈，是Willis環(huán)前后半環(huán)的通路，一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后，患者腦灌注依賴來源于另一側(cè)的側(cè)支血流，主要通過Willis環(huán)動脈完成。據(jù)報(bào)道，如同側(cè)后交通動脈直徑≥1mm，則可保護(hù)腦灌注，避免發(fā)生腦分水嶺梗死，如同側(cè)后交通動脈直徑<1mm或缺如，容易發(fā)生腦分水嶺梗死。
6.腦動脈粥樣硬化
腦動脈粥樣硬化一般發(fā)生較遲，在40歲以后才出現(xiàn)斑塊。病變以Willis環(huán)和大腦中動脈最顯著。據(jù)近年來報(bào)道，頸內(nèi)動脈起始部及顱內(nèi)部的粥樣硬化病變相當(dāng)常見，可有不同程度的管腔狹窄、斑塊內(nèi)出血、潰瘍及附壁血栓形成。由于腦動脈管腔狹窄，腦組織因長期供血不足，容易發(fā)生腦萎縮。嚴(yán)重的腦動脈粥樣硬化使管腔高度狹窄，致使腦供血不足，尤其是在分水嶺區(qū)更為明顯。
7.其他病因
①血脂增高：高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥，容易導(dǎo)致腦動脈粥樣硬化、血液黏度增加，導(dǎo)致腦梗死形成。
②糖尿?。禾悄虿〔粌H引起微血管病變，也可以引起大血管病變，這些改變導(dǎo)致動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，脂蛋白代謝異常，免疫異常和平滑肌受損，從而促發(fā)缺血性腦血管病。
二、發(fā)病機(jī)制
腦分水嶺梗死發(fā)病機(jī)制中最主要原因?yàn)轶w循環(huán)低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面。動脈粥樣硬化為重要的基礎(chǔ)病因。
腦分水嶺梗死可能與血流動力學(xué)障礙有關(guān)，低血壓是主要發(fā)病原因之一。腦分水嶺梗死主要位于大的皮質(zhì)動脈供血區(qū)之間，以及基底核區(qū)小動脈供血區(qū)之間的邊緣帶腦組織，隨著腦CT掃描及腦MRI檢查的廣泛應(yīng)用，可以明確顯示其病灶形態(tài)，為研究腦分水嶺梗死的臨床特征提供了可靠幫助。
有研究表明，腦分水嶺梗死患者多數(shù)患有高血壓病，腦分水嶺梗死發(fā)病前1h～4天，部分患者曾有血壓大幅度下降，發(fā)病后，患者為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性低血壓。
在正常氧分壓和葡萄糖含量下，有心臟總輸出量20%血液進(jìn)入腦血液循環(huán)。平均腦血流量為(50±5)ml/(100g腦組織·min)。腦組織需能量為33.5J/(100g腦組織·min)。葡萄糖腦耗量為4～8g/h，24h 115g。血液如果被完全中斷，8～12s氧耗盡，5min神經(jīng)細(xì)胞開始缺血壞死。所以，當(dāng)循環(huán)血壓下降或循環(huán)血量突然減少，達(dá)一定程度、持續(xù)一定時間，尤其是兩大腦動脈交界區(qū)域極容易缺血發(fā)生，即出現(xiàn)腦組織缺血性壞死。
多數(shù)患者位于大腦中動脈和其他動脈供血交界處，腦分水嶺梗死患者的大腦中動脈平均血流速度均減慢，與血壓下降程度成正比。根據(jù)血流動力學(xué)原理，腦血管阻力=平均動脈壓/平均血流速度。腦血流量=平均血流速度×大腦中動脈截面積。推測大腦中動脈的平均血流速度可反映大腦血流量對動脈分布邊緣區(qū)組織供血的影響。少數(shù)小腦病變患者亦并存基底核、丘腦梗死，可能與遠(yuǎn)隔功能障礙有關(guān)，故大腦中動脈的血流速度與腦分水嶺梗死發(fā)生有關(guān)，且受血壓影響較大。已有解剖證實(shí)供應(yīng)腦皮質(zhì)的主要動脈末端在軟膜內(nèi)彼此吻合成網(wǎng)，而供應(yīng)深部腦的動脈末端一般無吻合血管，故當(dāng)血壓下降時深部腦組織的末端血管供血區(qū)最易出現(xiàn)缺血。由于腦血管順應(yīng)性減退，腦血流自動調(diào)節(jié)范圍上移，顱底動脈環(huán)血流重新分布，全身缺氧與代謝紊亂，患者的血流動力學(xué)儲備能力明顯降低，即使血壓波動不大，腦灌注壓也可發(fā)生改變，腦血流量減少，從而引起缺血性腦血管意外。
腦CT掃描所見腦分水嶺梗死病灶部位：
①大腦前、中動脈交界處：見于額顳部，可有同側(cè)基底核區(qū)、側(cè)腦室旁梗死。②大腦中、后動脈交界處：見于顳枕部，也可有雙側(cè)基底核區(qū)，雙側(cè)顳枕部。③大腦前、中、后動脈角回處邊緣帶：也可有基底核-丘腦邊緣帶。
④大腦中動脈皮質(zhì)支與穿通支的分水嶺區(qū)：見于基底核區(qū)、側(cè)腦室旁。
⑤小腦前下動脈與小腦后下動脈交界處等。
