胃癌檢查
1.胃液分析
正常胃液無色或淺黃色，每100ml胃液中游離鹽酸約0～10U，總酸度約10～50U。胃癌病人的胃酸多較低或無游離酸，約65%胃癌患者呈現(xiàn)胃酸缺乏，而200%～25%患者經(jīng)五肽胃泌素刺激后仍顯胃酸缺乏，胃酸低下的程度常與胃癌的大小成正比，浸潤型癌及胃底賁門部癌胃酸低下程度較幽門部為甚。當(dāng)胃癌引起幽門梗阻時，可發(fā)現(xiàn)大量食物殘渣，如伴有出血，則可出現(xiàn)咖啡樣液體，對胃癌診斷具有一定的意義。
2.大便隱血試驗
持續(xù)性大便隱血陽性，對胃癌的診斷有參考價值，可以為發(fā)現(xiàn)胃癌提供線索，大便隱血試驗在早期表淺型胃癌的陽性率可達20%，隨著病程的進展，其陽性率可達80%以上，其中以胃體癌的陽性率最高，賁門癌次之。
3.免疫學(xué)診斷
檢查的方法很多，在國內(nèi)已開始用于臨床。應(yīng)用細胞融合術(shù)建立雜交細胞癌細胞株制造的單克隆抗體在國內(nèi)外已經(jīng)應(yīng)用于診斷和治療腫瘤。單抗對胃癌診斷的研究起步較早，有些已經(jīng)應(yīng)用于臨床。
(1)血清診斷和體液診斷：
胃癌具有腫瘤相關(guān)性抗原，應(yīng)用單抗可以檢測這些相關(guān)抗原。已廣泛采用的如CEA，CA-19-9，CA-50，CA-125在胃癌陽性率約60%，一般，如果血清CEA超過50ng/ml(正常<15ng/ml)或CA-19-9超過200U/ml(正常<25u/ml)，此時胃癌已屆晚期，預(yù)后不佳。CA-125增高常代表漿膜或腹膜已受累。在化療有效時其檢出值可下降，故可用于化療療效的判斷。但對早期胃癌的診斷似無多大意義，而且，有假陽性也有假陰性，并與其他腫瘤有交叉。
近來國內(nèi)報告更多的單抗如MG5、MG7、MG9、MGb1和MGdl等，可用以檢測血清中糖脂和糖蛋白抗原，陽性率有提高，尤其是系列混合檢測結(jié)果更加確切。檢查方法有放射免疫法，酶聯(lián)免疫法和血凝法等，不僅可以查明血清腫瘤相關(guān)抗原，也可檢測胃液和腹水中相關(guān)抗原。
尚有一些抗胰腺癌單抗也可對胃癌進行定性檢查，如PS1和PS7等。
此類檢驗多數(shù)用來判斷腫瘤預(yù)后或化療療效，對胃癌的診斷和鑒別診斷尚需進一步研究和探索。
(2)病理免疫組織化學(xué)診斷：
用胃癌的單克隆抗體通過免疫組織化學(xué)方法如ABC法和PAP法對組織切片進行染色，陽性率可達82.5%～92.5%。對于胃癌的診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷都有提高。此外尚可作為癌前病變，腸腺化生癌變危險性的輔助指標(biāo)。據(jù)報告已用于此項操作技術(shù)的單抗有MG7、MGdl、RWS4和83YH2等。
(3)胎兒硫糖蛋白抗原(FSA)：
FSA為胃液中3種硫糖蛋白抗原之一。此類抗原可存在于胃癌細胞及癌組織周圍黏膜細胞內(nèi)，胃癌病人的胃液中含量較高。Hakkinen(1969)用瓊脂擴散法檢測78例胃癌，75例為陽性，陽性率為96.1%。首都醫(yī)院用此法檢查33例胃癌，28例陽性，陽性率為84.8%。
(4)胃癌抗原(GCA)：
GCA是一種腫瘤相關(guān)抗原，存在于胃癌病人的胃液中，是具有免疫活性的糖蛋白。北京生物制品研究所及上海市第六人民醫(yī)院曾對20例胃癌病人的胃液用瓊脂擴散法進行檢測，陽性率分別為85%及80%。
(5)放射免疫影像診斷：
應(yīng)用抗胃癌單抗經(jīng)131I標(biāo)記后注入患者體內(nèi)，48～72h后用γ照相機，單光子發(fā)射體層掃描或機械掃描，可以顯示原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，并可得到準(zhǔn)確的定位圖像，圖像滿意顯示率可達70%～80%。對指導(dǎo)手術(shù)切除范圍很有幫助。
(6)細胞學(xué)診斷：
胃脫落細胞檢查，應(yīng)用單抗對癌性胸水，腹水進行免疫熒光或免疫酶標(biāo)細胞學(xué)檢查，可以大大提高癌細胞檢出率，達89.4%。目前臨床取材方法有以下幾種。
?、僖话銢_洗：
檢查前一天晚飯進流汁食，當(dāng)天早晨禁食，下胃管抽空胃液，再用生理鹽水反復(fù)沖洗，并讓病人更換體位，最后收集沖洗液。將沖洗液離心后，取沉淀物涂片、染色、鏡檢。
②直視下沖洗法：
用纖維胃鏡在直視下對可疑病變進行沖洗，再用導(dǎo)管吸出沖洗液進行檢查。
?、鬯⑹梅ǎ?p class="article_content_text">在纖維胃鏡直視下，對可疑病變用尼龍細胞刷來回摩擦后取出涂片鏡檢。在刷片細胞學(xué)標(biāo)本中，正常胃表面上皮細胞成叢狀排列，細胞叢規(guī)則，伴有蜂窩狀表現(xiàn)，單個細胞核呈圓形，染色質(zhì)分布均勻。癌細胞通常單個或不規(guī)則小團塊分布，細胞大、核扭曲深染，含有多個或巨大核仁。
?、苡∑ǎ?p class="article_content_text">纖維胃鏡直視下活檢，取出胃黏膜組織在玻片上涂片鏡檢。
胃脫落細胞學(xué)檢查是診斷胃癌的一種比較好的方法，操作簡單，陽性率高、痛苦少。病人易于接受。但它不能確定病變的部位，所以應(yīng)與X線，胃鏡等檢查相結(jié)合應(yīng)用。
4.四環(huán)素?zé)晒庠囼?p class="article_content_text"> 四環(huán)素試驗的方法很多，但基本原理都是根據(jù)四環(huán)素能與癌組織結(jié)合這一特點。如四環(huán)素進入體內(nèi)后被胃癌組織所攝取，因而可以在洗胃液的沉淀中見到熒光物質(zhì)。方法：口服四環(huán)素250mg，每天3次，共5天，末次服藥后36h洗胃。收集胃沖洗液離心，將沉渣攤在濾紙上，溫室干燥，暗室中用熒光燈觀察，有黃色熒光者為陽性。陽性診斷率為79.5%。
5.胃液鋅離子測定
胃癌病人中胃液鋅離子含量較高，胃癌組織內(nèi)含鋅量平均為11400mg/kg，等于健康組織含鋅量的2.1倍。因在胃癌病人胃液內(nèi)混有脫落的癌細胞，癌細胞中的鋅經(jīng)過胃酸和酶的作用，使其從蛋白結(jié)合狀態(tài)中游離出來，呈離子狀態(tài)而混入胃液中。所以胃癌患者的胃液中鋅離子含量增高。杭州腫瘤醫(yī)院用二苯縮氨硫脲在胃液pH5.5時作定性反應(yīng)，在88例病理證實為胃癌的病人中，77例陽性，陽性率為87.5%。
6.其他腫瘤標(biāo)志物
(1)多胺：
近年來有報道多胺與胃癌生物學(xué)行為有關(guān)，并認定為惡性腫瘤標(biāo)志物之一。胃癌患者尿多胺水平明顯高于正常人和良性胃癌患者;與臨床分期呈正相關(guān)。
(2)甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(SGP-DA)：
SGPDA活力測定對鑒別病灶的良惡性質(zhì)有一定價值。
(3)細胞核DNA含量：
胃黏膜活檢切片進行細胞核DNA含量測定，可見胃癌DNA非整體檢出率為71%～92%，而良性病變和黏液癌為二倍體。
7.胃鏡檢查
由于纖維內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普遍應(yīng)用，早期胃癌的診斷率有了明顯提高。早期胃癌手術(shù)后5年生存率可達90%以上，如能及早診斷，預(yù)后較好。胃鏡檢查直觀、準(zhǔn)確，可發(fā)現(xiàn)微小胃黏膜病變，廣泛使用、普及胃鏡檢查是提高胃癌早期檢出率的關(guān)鍵。有資料表明，胃鏡檢查與活檢聯(lián)合應(yīng)用診斷胃癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別可達93.8%、99.6%及97.4%。日本在胃癌的早期發(fā)現(xiàn)方面居世界領(lǐng)先地位，這與廣泛應(yīng)用胃鏡檢查有關(guān)。近年來，除普通纖維胃鏡的性能得以提高外，電子胃鏡、超聲胃鏡、色素胃鏡及放大型胃鏡亦已逐步進入臨床。
?。?）內(nèi)鏡檢查
可直接觀察胃內(nèi)各部位，對胃癌，尤其對早期胃癌的診斷價值很大。
?。?）早期胃癌
隆起型(彩色圖11)主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層(彩色圖12)。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
圖11 早期胃癌(隆起型)
胃體中部大彎側(cè)有一半球形息肉樣隆起，表面光滑，質(zhì)硬，直徑約1.5厘米，基底寬，四周粘膜完整，無水腫，無浸潤
圖12 早期胃癌(淺表潰瘍型)
幽門前區(qū)偏后壁有一隆起，部分呈節(jié)結(jié)狀，色蒼白，其中央有一不規(guī)則淺潰瘍，病理證實為腺癌
8.中晚期胃癌
常具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。
(1)纖維胃鏡：
國內(nèi)纖維胃鏡檢查已普及到縣級醫(yī)院，使胃癌的診斷水平有很大提高。中晚期胃癌的胃鏡診斷并不困難，而對病變僅限于黏膜和黏膜下層的早期胃癌的診斷則并不容易。早期胃癌的檢出率在不同醫(yī)院間仍存在較大差距，早期胃癌占胃癌病例總數(shù)的構(gòu)成比，高者可達18.0%，低者只有1.2%～2.7%，平均僅10%左右。由于胃癌早期常無特異的癥狀，為了提高早期檢出率，應(yīng)適當(dāng)放寬胃鏡檢查的指征，并熟悉早期胃癌的胃鏡下特征。
?、俾∑鹦停?p class="article_content_text">多發(fā)于幽門前區(qū)、賁門附近及胃體上部的后壁部分。黏膜呈息肉狀隆起，表面凹凸不平、紅色或有糜爛，與周圍正常胃黏膜常無明確的分界。
?、谄教剐停?p class="article_content_text">病變略突起或低于周圍黏膜，其主要特點是周圍黏膜色澤的變化及粗糙不整的顆粒感。病變部的黏膜可呈局限性或較廣泛的發(fā)紅、變色或褪色，該型肉眼診斷一般較困難。
?、郯枷菪停?p class="article_content_text">好發(fā)于幽門前區(qū)、胃竇大彎側(cè)及賁門部。凹陷區(qū)與周圍正常黏膜有明顯的分界，病變部黏膜皺襞呈不規(guī)則的凹凸不平，失去正常黏膜的光澤，而有異常發(fā)紅或褪色等色澤變化，且常有污穢的滲出物或出血點，向凹陷區(qū)聚集的黏膜可驟然變細或不規(guī)則的增粗甚或突然中斷，其邊緣黏膜常有結(jié)節(jié)狀不整齊的顆粒。
由于胃鏡肉眼檢查對表淺型胃癌的診斷率不高，僅70%左右。所以必須借助活組織檢查或細胞學(xué)檢查才能明確診斷，而正確的取材部位及熟練的操作技術(shù)則是活檢成功與否的關(guān)鍵。國內(nèi)各單位的報道差異較大，活檢陽性率在30%～94.4%之間，總的活檢陽性率為82.96%。
除以上三型之外，一種特殊類型的早期胃癌——胃炎樣早期胃癌(Gastritis-like type of EGC)的臨床報道日見增多，回顧性資料表明這是一種快速生長型癌，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為退色、充血性改變及黏膜不平整。常規(guī)內(nèi)鏡下仔細觀察有時也難以確定診斷，因此提高內(nèi)鏡下對此型病灶的識別能力及正確的活檢取材對及時診斷十分重要。
(2)電子胃鏡：
具有圖像分辨力高，可供多人同時觀察，資料貯存輸出方便等優(yōu)點，有些還具有數(shù)字檢影裝置，有放大、對比增強、負成像、偽著色、邊緣增強等功能，更可借圖像分析系統(tǒng)而測定病變的大小及色澤。目前，國內(nèi)電子胃鏡已開始向縣級醫(yī)院普及。
(3)超聲胃鏡：
超聲胃鏡是在纖維胃鏡前端裝上微型超聲探頭，在胃腔內(nèi)進行超聲檢查，既可通過胃鏡直接觀察胃腸黏膜，又可利用超聲探查胃腸壁結(jié)構(gòu)及鄰近器官，因此擴大了胃鏡的診斷功能和范圍，同時由于胃腸腔內(nèi)進行超聲掃描，明顯縮短了超聲探頭與靶器官間的距離，避免了腹壁脂肪、腸腔氣體及骨骼系統(tǒng)對超聲波的影響干擾，從而顯著提高了超聲診斷的分辨率和準(zhǔn)確性。目前國內(nèi)不少大型醫(yī)院已裝備超聲胃鏡。
使用方法：術(shù)前準(zhǔn)備和檢查方法與普通胃鏡相同，當(dāng)達到探查的部位后，須向胃內(nèi)注射無氣水，或在探頭處裝以橡皮囊，向囊內(nèi)注入無氣水，使囊緊貼食管、胃壁和腸壁，進行超聲檢查，以免在空氣中超聲波被吸收被大量衰減。
超聲胃鏡可將胃壁分為五層：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜界面層。早期胃癌的聲像圖因不同類型而異，平坦型胃癌黏膜增厚，呈低回聲區(qū)，凹陷型癌黏膜層有部分缺損，可侵及黏膜下層。進展期胃癌可借五層回聲帶的不同改變，有助于判別胃癌的浸潤深度，有時甚至可發(fā)現(xiàn)胃腔外呈圓形強回聲團塊的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
超聲胃鏡對浸潤型胃癌的診斷、浸潤深度及附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷方面有重要意義，借此確定胃癌的臨床分期較體表超聲和CT更具優(yōu)越性。此外，對黏膜下腫瘤具有重要診斷意義。日本Yasuda報道641例胃癌，超聲胃鏡顯示的深度與手術(shù)后組織學(xué)檢查符合率為79.6%，其中早期胃癌為84.9%，局部淋巴結(jié)檢出率為55.8%，但對潰瘍型病變的判斷及良惡性平滑肌瘤的鑒別尚有困難。美國Karpen應(yīng)用超聲胃鏡作胃癌的TNM分期，發(fā)現(xiàn)T3型胃癌外科術(shù)后復(fù)發(fā)的危險性很大。國內(nèi)上海長海醫(yī)院報告8例早期胃癌，判斷完全準(zhǔn)確2例，基本準(zhǔn)確3例，失誤3例。失誤的3例中有2例為潰瘍癌變，認為超聲胃鏡對早期胃癌的判斷優(yōu)于胃鏡，但難以區(qū)分低回聲灶是炎癥、纖維化抑或腫瘤。
(4)色素胃鏡：
色素胃鏡是在普通胃鏡檢查的同時向可疑病變處噴灑染料，利用某些染料對組織的染色，使病變顯示更加清楚，以提高胃鏡下識別癌灶的能力，減少活檢取材的盲目性，提高早期胃癌的檢出率，亦有助于確定手術(shù)的切除范圍。該技術(shù)對胃炎樣早期胃癌的診斷有很大價值。Tatsuta等報道56例小胃癌，常規(guī)胃鏡診斷陽性率僅25%，而使用亞甲藍-剛果紅染色法診斷陽性率則提高到75%。目前常用方法有兩種：
?、賴姙⒎ǎ?p class="article_content_text">先服用黏液清除劑以清除胃內(nèi)黏液，通過胃鏡活檢孔道插入塑料管，將0.5%～0.7%亞甲藍直接噴灑到要觀察的胃黏膜上，2min后用蒸餾水沖洗去染液，即可進行觀察，病變黏膜被染著色。此法多用于觀察胃黏膜的腸化病灶或十二指腸黏膜。
②口服法：
將黏液清除劑和100～150mg美藍膠囊同時服用，30min內(nèi)讓病人轉(zhuǎn)動體位，充分活動1.0～1.5h，使溶液接觸整個胃黏膜表面，然后進行胃鏡檢查，觀察黏膜著色情況，并在著色區(qū)取活檢。此法用于胃癌的檢查。
(5)放大型胃鏡：
可放大35倍，常用于觀察胃黏膜陷窩的各種改變。用此鏡可將胃小凹形態(tài)分為A(小顆粒型)、B(斷線型)、C(連續(xù)線樣溝)、D(圓形網(wǎng)狀溝)、混合型AB、BC及CD等7型。胃黏膜微細形態(tài)在不同疾病中表現(xiàn)不一，正常胃底黏膜為A型，萎縮性胃炎時變?yōu)锽及C型。正常幽門部黏膜呈細C型，萎縮時變?yōu)榇諧型。高分化胃癌呈特征性的C型，而低分化胃癌表面高低不平，小凹缺失。D型提示過去曾有黏膜破壞及再生，多見于糜爛及潰瘍瘢痕。增生性息肉呈柔軟腫脹外觀，黏膜結(jié)構(gòu)無變化。
9.X線鋇餐檢查
X線鋇餐檢查胃癌已有70多年歷史，目前它仍然是診斷胃癌的重要方法之一。一般常規(guī)胃腸檢查方法誤診率較高，?？蛇_20%～30%，所發(fā)現(xiàn)的胃癌手術(shù)切除率不超過50%，切除后的5年生存率低于20%，更難于發(fā)現(xiàn)淺表型胃癌。近10多年來，由于采用氣鋇雙重對比造影、低張造影技術(shù)、壓迫法以及采用高密度鋇粉，能清楚地顯示黏膜的精細結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)現(xiàn)微小病變，降低了胃癌的誤診率，提高了表淺型胃癌的檢出率，可發(fā)現(xiàn)病變直徑僅1～2cm的黏膜內(nèi)癌。對懷疑早期胃癌者，應(yīng)從不同角度多攝X線片，進行仔細分析，不放過微小的改變。
10.早期胃癌的X線表現(xiàn)為
(1)隆起型：
病變隆起高出黏膜面，表現(xiàn)為凸入胃腔的分葉狀或蕈傘狀腫塊病灶，腫塊表面凹凸不平，在鋇池中表現(xiàn)為不規(guī)則的充盈缺損(圖10)。呈局限性的充盈缺損，體積較大，基部較廣，表面粗糙呈不規(guī)則的顆粒狀，外形呈分葉狀或在凸起的黏膜表面有類似盆狀的凹陷區(qū)均為惡性的特征。
(2)平坦型：
在X線下不易顯示，有時應(yīng)用低張雙重對比照片可見到胃黏膜上有異常的鋇劑附著或黏膜皺襞出現(xiàn)不規(guī)則的外形。
浸潤型：浸潤型胃癌可分為彌漫型與局限型兩種。彌漫浸潤的胃癌可累及胃的大部或全胃，X線鋇劑造影表現(xiàn)為胃黏膜皺襞平坦、消失，胃腔明顯縮小，胃壁僵硬，蠕動消失，猶如革囊狀，稱為“皮革狀胃”;或僅發(fā)現(xiàn)彌漫性黏膜皺襞異常，而誤診為慢性胃炎;局限浸潤的胃癌可發(fā)生在胃的任何部位，X線鋇劑造影主要表現(xiàn)為局限性胃壁僵硬和胃腔局限性、固定性狹窄，嚴(yán)重時可呈管狀狹窄，常見于胃竇部浸潤型癌(圖11)。
(3)凹陷型：
雙對比造影表現(xiàn)為較大的環(huán)狀不規(guī)則影，周圍有不規(guī)則環(huán)堤，形成“雙環(huán)征”，外環(huán)為腫瘤的邊緣，內(nèi)環(huán)則為腫瘤表面潰瘍的邊緣。在充盈相加壓照片，潰瘍型胃癌可表現(xiàn)為典型“半月綜合征”，包括龕影位于腔內(nèi)，龕影大而淺，常呈半月形，龕影周圍繞以寬窄不等的透亮帶，即環(huán)堤，將其與鄰近胃腔分開;龕影口部可見“指壓跡征”和“裂隙征”，龕影周同黏膜皺襞中斷破壞，少數(shù)潰瘍型胃癌可表現(xiàn)為“鏡面”潰瘍。充盈相及雙對比相均可清晰顯示(圖12)。
呈現(xiàn)龕影或低洼，邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀，基地部呈顆粒狀，周圍黏膜皺襞有突然狹窄、終端截斷或杵狀增粗現(xiàn)象。這一類型中須注意良性潰瘍的早期癌變問題。如見龕影口部周圍個別黏膜皺襞有杵狀中斷，口部有指壓跡征，口部內(nèi)外有結(jié)節(jié)狀充盈缺損等，均是早期癌變的征象。
X線診斷中晚期胃癌并不困難，診斷率可達90%以上。腫塊型主要表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的不規(guī)則充盈缺缺損。潰瘍型主要發(fā)生在腫塊之上，故其龕影位于胃輪廓之內(nèi)，直徑常大于2.5cm，邊緣不整齊，有時呈半月形，周圍黏膜皺襞有中斷現(xiàn)象，蠕動消失的范圍較廣。浸潤型主要表現(xiàn)為胃壁僵硬，蠕動消失，胃腔縮窄，黏膜皺襞消失，鋇劑排出極快。如整個胃受累則呈“皮革狀胃”。
11.CT檢查
CT檢查前先口服一定量的1%泛影葡胺使胃擴張，它對胃癌的診斷價值首先是可以確定胃壁厚度。正常胃壁厚度一般在2～5mm，胃癌表現(xiàn)出局限性或廣泛性胃壁不規(guī)則增厚，常超過10mm。可見結(jié)節(jié)狀、息肉樣或分葉狀軟組織腫塊向腔內(nèi)或腔外突出，并可顯示胃腔狹窄，軟組織包塊或潰瘍影像(圖13)。此外，通常能顯示附近臟器如肝、胰、脾臟、膽囊、結(jié)腸、卵巢、腎上腺，可以判斷胃癌蔓延轉(zhuǎn)移的范圍。
