前置血管檢查
一、檢查：
1.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
1）顯微鏡下觀測(cè)紅細(xì)胞的來(lái)源 一般用觀察有核紅細(xì)胞來(lái)區(qū)別出血的來(lái)源，如有較多的有核紅細(xì)胞，提示血液來(lái)自胎兒的可能性很大，但這并非十分具有特征性的方法。
2）ApT試驗(yàn)取試管置陰道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(轉(zhuǎn)/分)離心，采集上清液加1% NaOH，觀察2min，如為母血，色為棕黃，如為胎兒血，則仍為粉紅。
3）Ogita試驗(yàn) 取試管置陰道血1滴加5滴堿性液(0.1g分子量KOH)搖晃2min，加10滴預(yù)先制備的溶液(400ml的50%飽和硫酸銨及1ml的10g分子量鹽酸)，其混合液以毛細(xì)管滴于濾紙上成為直徑20mm一個(gè)圓圈，在30s內(nèi)，如為變性成人血紅蛋白及細(xì)胞碎片則仍位于中心，而抗堿性的胎兒血紅蛋白在周?chē)纬梢粋€(gè)帶色的圈。
4）Loendersloot試驗(yàn) 取試管內(nèi)置0.1g分子量KOH 10ml，加陰道血數(shù)滴，如為胎兒血，則試管內(nèi)仍為粉紅色，如為母血，在20s內(nèi)顏色的將轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S色。
5）蛋白電泳試驗(yàn) 本法需時(shí)1h左右，先以Beckman溶血試驗(yàn)劑將陰道血稀釋1倍，再以順丁烯二鹽酸緩沖液稀釋5倍，然后將溶血物質(zhì)進(jìn)行電泳，本法敏感度較高，但須一定設(shè)備，需時(shí)長(zhǎng)。
6）Kleihauser試驗(yàn) 先將血制成血液涂片，空氣干燥20min，并以80%乙醇固定5min，以流水輕輕沖洗后干燥，再將涂片置于洗液中(FeCl3 14.8mmol/L及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s，又以流水輕輕沖洗，然后以ergthrosin 0.1g/100ml染色2min，再以水清洗，干燥，鏡檢，如細(xì)胞含胎兒血紅蛋白(Hb-F)則染色將為明顯的紅棕色，如為成人血紅蛋白(Hb-A)則看來(lái)如同“幻影”。
對(duì)以上各種方法，評(píng)價(jià)其優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)其敏感性，特異性，實(shí)驗(yàn)的復(fù)雜程度及報(bào)告速度等衡量，Odansi等(1996)曾將上述方法列表如下：
綜上所述，Ogita方法簡(jiǎn)單易行，胎兒血濃度達(dá)20%即可呈現(xiàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)時(shí)間僅5min即可，因此在陰道出血原因不明，見(jiàn)紅過(guò)多均可用以了解是否有前置血管，須注意試劑標(biāo)簽，每月更換1次，做試驗(yàn)時(shí)最好有陽(yáng)性對(duì)照組以保證其準(zhǔn)確性。
2.影像學(xué)檢查
1）超聲檢查 1987年Gianopoulos等首次用超聲掃描診斷前置血管，該例為一低置胎盤(pán)，在宮頸內(nèi)口上方疑有一副胎盤(pán)，在此可見(jiàn)血管搏動(dòng)，故認(rèn)為可能有臍帶存在，用多普勒超聲確定為胎兒血管，但數(shù)次掃描該血管的位置固定不變，因此懷疑為一前置血管，于妊娠40周時(shí)行選擇性剖宮產(chǎn)，得一活嬰，并證實(shí)此為一前置血管，1988年Hurluy又以產(chǎn)前超聲檢查各于孕18周及孕27周時(shí)疑為前置血管，該2例均為雙葉胎盤(pán)，第2例尚有反復(fù)的產(chǎn)前出血，2例均于孕37～38周時(shí)做剖宮產(chǎn)，各得一活嬰，檢查其胎盤(pán)均證實(shí)有前置血管。
Nelson等于1990年首次應(yīng)用經(jīng)陰道超聲并伴超聲多普勒檢查前置血管獲得成功，Nelson等認(rèn)為陰道超聲較腹部超聲更為清晰，可以獲得腹部超聲所難以顯示的圖像，并可確定其和內(nèi)口的關(guān)系，以后此類報(bào)告日益增多，并證實(shí)確為診斷前置血管的重要手段。
為避免前置血管對(duì)胎兒造成的傷害，Lee等于2000年報(bào)告在一個(gè)醫(yī)院里對(duì)93874例孕婦從1991年1月至1998年12月于孕中期和孕晚期做宮頸內(nèi)口的超聲檢查，如疑有異常血管及以陰道超聲及多普勒超聲以確定診斷，結(jié)果有18例孕婦有前置血管，最早發(fā)現(xiàn)的1例為15.6周，8例顯示胎盤(pán)的邊緣靠近內(nèi)口而最后胎盤(pán)“退縮”后出現(xiàn)前置血管，6例在平均31.3周時(shí)有輕度出血，有3例在妊娠晚期時(shí)B超時(shí)轉(zhuǎn)為正常而經(jīng)陰道分娩，其余15例以剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例雙胎各有1個(gè)死亡，1例胎齡僅26周另1例早產(chǎn)嬰因肺透明膜病等多種疾病而死于產(chǎn)后3天，胎盤(pán)檢查可見(jiàn)10例有臍帶帆狀附著，雙葉胎盤(pán)3例，副胎盤(pán)2例，臍帶胎盤(pán)邊緣附著2例，該報(bào)告為單個(gè)醫(yī)院近10年系統(tǒng)檢查的結(jié)果，因此很具有代表性。
根據(jù)Oyelese等(1999)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，可以在孕20周第1次B超時(shí)做胎盤(pán)定位，為有無(wú)前置血管提供可能性，并對(duì)所有高危孕婦，特別是多胎妊娠，胎盤(pán)低置，雙葉胎盤(pán)及有副胎盤(pán)者做經(jīng)陰道超聲及多普勒檢查，此中亦包括IVF-ET的妊娠者。
前置血管根據(jù)Dougall和Baind(1989)總結(jié)其出現(xiàn)方式，以及近日所發(fā)展起來(lái)的經(jīng)陰道和會(huì)陰部超聲以及彩色多普勒檢查方式，可以歸結(jié)為6種，即：
?、俳?jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置血管(未破裂);
?、陉幍罊z查捫及前置血管(未破裂);
?、厶ツの雌贫爸醚芷屏?
?、芴ツぷ匀黄屏褧r(shí)前置血管破裂;
⑤人工破膜時(shí)前置血管破裂;
?、耷爸醚苁軌骸?/p>
在用超聲診斷之前，常因陰道出血方才知道有胎盤(pán)病變存在，而且十分容易被誤解為前置胎盤(pán)，由于胎兒足月妊娠時(shí)的血容量約為250ml，如失血超過(guò)20%～25%，即相當(dāng)于大約60ml，即可發(fā)生失血性休克，失血更多而未及時(shí)處理，將不可避免的發(fā)生胎兒死亡。
2）磁共振檢查 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦為檢查前置血管的方法，準(zhǔn)確率高，Nimmo等(1988)曾有報(bào)道，但其費(fèi)用高故用MRI診斷本病難以推廣。
3）羊膜鏡檢查(amnioscopy) 通過(guò)羊膜鏡直接看到帆狀血管經(jīng)過(guò)子宮頸內(nèi)口是十分可靠的辦法，Browne等(1968)曾以此法對(duì)1434例孕婦做3589次羊膜鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例前置血管，但該法亦有其局限性，Young等(1991)用此法與B超結(jié)合，查出了兩名用B超篩查時(shí)漏診的兩名前置血管患者，作者也認(rèn)為前置血管易出現(xiàn)在雙葉胎盤(pán)或有副胎盤(pán)者，低置胎盤(pán)，多胎胎盤(pán)，IVF妊娠，產(chǎn)程中出血或胎心率不規(guī)則等情況下，當(dāng)在人工破膜前做羊膜鏡檢查將有助于發(fā)現(xiàn)前置血管。
