老年人原發(fā)性肝癌癥狀診斷
一、癥狀：
1.原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。中晚期肝癌最常見的臨床表現(xiàn)有：上腹巨塊或多結(jié)節(jié)腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。
1)肝區(qū)疼痛：最常見，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從 肝區(qū)開始迅速蔓延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起昏厥和休克。腹膜有癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，也可出現(xiàn)腹膜刺激征，但疼痛較緩和。
2)消化道癥狀：表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉、腹脹或便秘。以食欲減退和腹脹常見，缺乏特異性。慢性肝病患者的消化道癥狀進(jìn)行性加重而難以緩解者，應(yīng)高度懷疑肝癌可能性，需進(jìn)一步檢查。
3)全身癥狀：表現(xiàn)為乏力，消瘦，全身衰竭。晚期病人可呈惡病質(zhì)狀。
4)發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染而致發(fā)熱。
5)轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝瘤的初現(xiàn)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、咯血，轉(zhuǎn)移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈或分支可引起肺梗死，表現(xiàn)為突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。轉(zhuǎn)移至骨可表現(xiàn)為骨痛，最常累及椎骨、肋骨、四肢長骨(尤其是股骨)、顱骨和鎖骨，可引起病理性骨折。椎骨的轉(zhuǎn)移尤為嚴(yán)重，可引起偏癱或神經(jīng)根受壓。當(dāng)癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢水腫。阻塞肝靜脈可引起B(yǎng)udd-chiari綜合征，表現(xiàn)為張力性腹水，肝臟彌漫性腫大和觸痛，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。
6)原發(fā)性肝癌的特殊臨床表現(xiàn)：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合征，有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀出現(xiàn)。
伴癌綜合征主要表現(xiàn)在代謝、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)幾方面：
?、?a >紅細(xì)胞增多癥：是較常見的伴癌現(xiàn)象，約2%～10%。多見于男性，通常無臨床癥狀，化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞高于正常。發(fā)病機(jī)制未完全明確。一些患者血清中紅細(xì)胞生成素活性增高原因可能有以下幾種可能：
A.肝癌細(xì)胞可產(chǎn)生具有紅細(xì)胞生成素樣活性的物質(zhì)。
B.腫瘤組織分泌大量的球蛋白，球蛋白與腎臟分泌的紅細(xì)胞生成因子起反應(yīng)，從而產(chǎn)生過量的紅細(xì)胞生成素。
C.與肝癌相鄰的肝組織由于腫瘤生長快，可發(fā)生供氧不足，刺激腎臟分泌紅細(xì)生成素或紅細(xì)胞生成刺激因子。
D.肝臟對(duì)紅細(xì)胞生成素的滅活障礙。晚期肝硬化常有不同程度貧血，肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多是癌變的一個(gè)可靠指標(biāo)。近年來隨著肝癌診斷水平的提高，進(jìn)一步證明紅細(xì)胞增多可于肝癌早期出現(xiàn)，并隨治療而改變。肝癌手術(shù)切除后紅細(xì)胞可降正常。
?、?a >低血糖癥：較常見，發(fā)生率約10%～30%，是最危險(xiǎn)的伴癌綜合征。其原因?yàn)楦渭?xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶分泌一種胰島B細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。病人常有饑餓感，血糖可低于1.65mmol/L，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、休克，故對(duì)肝癌病人需經(jīng)常檢查血糖，以利治療。臨床上低血糖昏迷需與肝性腦病鑒別。
?、?a >高鈣血癥：發(fā)生機(jī)制與肝癌組織分泌影響血鈣代謝的激素或激素樣物質(zhì)有關(guān)。病人常有長期惡心、腱反射減低、尿量多、嗜睡、精神異常、昏迷等。應(yīng)用皮質(zhì)激素可降低血鈣。當(dāng)血鈣增高至3.8mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低血鈣，否則有生命危險(xiǎn)。
?、芨吣懝檀?a >血癥：肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)病機(jī)制，可能是由于癌細(xì)胞缺乏正常的負(fù)反饋系統(tǒng)，故膽固醇合成增加。此外，可能由于肝癌細(xì)胞膜上缺乏相應(yīng)的受體，使乳糜微粒不能攝入肝細(xì)胞內(nèi)或肝癌細(xì)胞內(nèi)結(jié)合膽固醇能力的缺陷而引起。
?、?a >血小板增多癥：可能與肝癌時(shí)血小板生成素的增加有關(guān)，腫瘤切除后，血小板數(shù)可恢復(fù)正常。
?、藜谞钕俟δ芸哼M(jìn)：臨床表現(xiàn)為焦慮，兩手震顫和心動(dòng)過速，血清TSH、T3、T4、游離T4明顯升高，并隨病情進(jìn)展而加重。其發(fā)生機(jī)制為腫瘤產(chǎn)生一種異位TRH物質(zhì)，后者能刺激垂體合成與釋放TSH。
?、咂渌悍蚀笮?a >骨關(guān)節(jié)病、性征改變、皮膚卟淋病、異常纖維蛋白原血癥、降鈣素增高、類白血病反應(yīng)、多發(fā)性肌炎等。
以上各種表現(xiàn)在肝癌切除或縮小，可恢復(fù)正?；蛳陆?。
2.肝癌的體征：典型體征為肝大、脾大、黃疸、腹水。
1)肝大：進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。肝癌位于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹呈局部隆起或飽滿，癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大，位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到。
2)黃疸：一般為晚期出現(xiàn)。原因多為：①肝細(xì)胞廣泛受損;②癌腫壓迫或侵犯肝門附近的膽管;③癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻。
3)肝硬化體征：老年肝癌患者多合并肝硬化，可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)建立等現(xiàn)象。
4)腹水：為草黃色、血色。血性腹水多為癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。
5)肝區(qū)血管雜音：由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。
6)肝區(qū)摩擦音：于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。
7)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征：可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。
二、診斷：
1.肝癌標(biāo)記物：血清肝癌標(biāo)記物文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)幾十種，其中最重要的是甲胎蛋白。
甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷有很高的臨床價(jià)值，是各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查的診斷方法。我國肝癌患者中約60%～70P高于正常值。AFP異質(zhì)體的檢測有助于AFP陰性患者的診斷。據(jù)報(bào)道，老年人肝癌患者的AFP陽性率較低。利用AFP檢測，如AFP≥400ng/ml持續(xù)1個(gè)月或≥200ng/ml持續(xù)2個(gè)月，無活動(dòng)性肝炎證據(jù)并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的診斷。AFP是目前最好的早期診斷方法，此診斷可早于肝癌癥狀6～12個(gè)月。此外，尚可利用AFP作為療效的觀察指標(biāo)。
肝癌的其他多種標(biāo)記物對(duì)肝癌定性診斷皆缺乏特異性，其價(jià)值遠(yuǎn)不如AFP。聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AFP陰性病例的診斷有一定的參考價(jià)值，應(yīng)用比較普遍的有：
①堿性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏單位以下，約有20%的肝癌病例此酶活性增高。
?、?谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)：正常值在40單位以下，約有70%的肝癌此酶活性增高，如大于200單位，提示預(yù)后不良。
2.肝功能及肝炎有關(guān)指標(biāo)：由于80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如檢測到肝功能異常及乙、丙型肝炎標(biāo)記物陽性，則提示有肝癌的肝病基礎(chǔ)。同時(shí)，肝功能檢測能估計(jì)手術(shù)耐受性，對(duì)協(xié)助診斷治療及預(yù)后估計(jì)有一定的幫助。
3.免疫指標(biāo)：其檢測有助于了解病期早晚與預(yù)后好壞，亦有助于反映治療效果，常用的有結(jié)核菌素皮試(OT試驗(yàn))、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、巨噬細(xì)胞活力、T細(xì)胞亞群測定等。
4.影像學(xué)
1)肝區(qū)X線片檢查：肝區(qū)X線片檢查是一項(xiàng)應(yīng)用已久的技術(shù)，主要用于肝癌鑒別診斷，能發(fā)現(xiàn)是否有肝內(nèi)腫瘤鈣化。
2)超聲顯像(ultrasonography，US)：超聲顯像是肝癌診斷中最常用的方法。術(shù)中超聲顯像的應(yīng)用對(duì)確定腫瘤位置及與血管的關(guān)系有重要價(jià)值。
3)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)：CT已成為肝癌定位和定性診斷中最重要的常規(guī)檢查項(xiàng)目。CT可幫助臨床醫(yī)生明確肝癌的診斷，準(zhǔn)確地顯示病灶在肝內(nèi)的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系，對(duì)幫助治療方案的決定有著非常重要的作用。CT是目前檢出肝癌最敏感的方法之一，采用適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)方法，病灶檢出率可在90%以上。
對(duì)于疑為肝癌的微小病灶，可行CT合并肝動(dòng)脈造影(CTA)，有助于檢出0.5cm的小肝癌。
4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一種非放射性檢查方法，不應(yīng)用含碘造影劑。目前對(duì)肝癌的診斷尚未超越CT檢查，但可作為CT診斷的輔助和補(bǔ)充手段。
5)肝動(dòng)脈造影：選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈造影已成為肝癌診斷中的重要手段。近年由于肝動(dòng)脈化療栓塞的應(yīng)用，成為肝癌治療的重要方法。但由于此法屬侵入性技術(shù)，加上左肝顯示略差，在定位診斷方面應(yīng)首選CT與B超。
6)放射性核素顯像：放射性核素顯像曾是肝癌診斷的重要手段，但由于核素顯像的分辨率低，隨著B超、CT、MRI等顯像技術(shù)的發(fā)展，核素顯像檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值有所下降。近年由于單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)和電子計(jì)算機(jī)斷層(PET)的應(yīng)用以及單克隆抗體作放射免疫顯像等，又重新得到重視。其檢出低限約為2cm。此方法對(duì)肝癌與血管瘤的鑒別有較大幫助。
5.肝穿刺檢查：肝穿刺可取得組織做病理檢查，是肝癌可靠的定性診斷方法，但它是侵入性檢查，有出血和針道種植等并發(fā)癥的發(fā)生，曾被認(rèn)為是肝癌的禁忌。但近年來，細(xì)針穿刺尤其是經(jīng)皮B超或CT介導(dǎo)下的肝穿刺，準(zhǔn)確性高，大大地減少了內(nèi)出血的并發(fā)癥。但僅適用于各種檢查后診斷不明，而且肝內(nèi)癌變無手術(shù)治療的指征者。
6.其他檢查：其他如腹腔鏡、可疑結(jié)節(jié)活檢及腹水中找到癌細(xì)胞對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷亦有一定價(jià)值。
