一、癥狀
1.葡萄胎
是一種良性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見以完全性葡萄胎為多，部分性較少見。過去認(rèn)為，部分性葡萄胎繼續(xù)發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異。近代細(xì)胞染色體研究證實(shí)，兩者是不同性質(zhì)的疾病。
1)臨床癥狀
良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應(yīng)。但妊娠反應(yīng)常比正常妊娠早而明顯，閉經(jīng)6～8周即開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時(shí)出時(shí)止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現(xiàn)不同程度的貧血。當(dāng)葡萄胎要自行排出時(shí)(常在妊娠4個(gè)月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時(shí)，可導(dǎo)致病人休克，甚至死亡。在排出血液中，有時(shí)可見雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現(xiàn)則對(duì)診斷幫助很大。
在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現(xiàn)子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷。也有發(fā)生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應(yīng)即懷疑為葡萄胎。有時(shí)病人也可有心慌氣短。過去認(rèn)為是合并心臟病，近年來知道是由于HCG增加導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)。在葡萄胎中腹痛并不常見，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者。但葡萄胎將排出時(shí)，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)常伴有出血增多現(xiàn)象。不在排出時(shí)有急性腹痛，應(yīng)考慮并發(fā)癥發(fā)生。葡萄胎病人肺無明顯轉(zhuǎn)移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失。過去認(rèn)為無重要意義，但長期隨訪結(jié)果具有咯血史者，將來惡變機(jī)會(huì)增加很多，應(yīng)予重視。由于長期陰道流血，子宮內(nèi)常有輕度感染，因而病人可出現(xiàn)低熱和白細(xì)胞升高。
部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似。
2)臨床體征
在婦科檢查時(shí)，葡萄胎子宮常比相應(yīng)月份子宮為大(約占50%)。但葡萄胎在早期時(shí)，往往增大不明顯。為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據(jù)。如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷。反之，不能除外葡萄胎的可能。除子宮增大，檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮。同時(shí)子宮即使已有4～5個(gè)月妊娠大小，仍不能聽到胎心、胎動(dòng)或摸到胎肢。近來，由于A、B超聲設(shè)備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗(yàn)的積累，病人就診時(shí)間提前等因素，使確診葡萄胎的時(shí)間大大提前，大多數(shù)患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。
在子宮一側(cè)或兩側(cè)?？擅殉颤S素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany)。但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到。黃素化囊腫易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，破潰時(shí)也可引起腹內(nèi)出血，或?qū)е赂顾?/p>
部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大，黃素化囊腫也較少見。
3)胎兒情況
在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織。在部分性葡萄胎中，則可見到發(fā)育不良的胚胎及胎盤等組織。在雙胎妊娠中，偶可見一胎已變?yōu)槠咸烟?，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎?fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的。
4)殘余葡萄胎
葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內(nèi)，可使子宮持續(xù)少量出血，子宮復(fù)歸欠佳，血或尿內(nèi)HCG測定持續(xù)陽性。但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉(zhuǎn)正常，這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無嚴(yán)重后果。但由于長期流血，也易發(fā)生宮內(nèi)感染，處理也應(yīng)極為小心。
5)持續(xù)性葡萄胎和惡變
如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血或尿內(nèi)HCG持續(xù)3個(gè)月仍陽性，不降，則稱為“持續(xù)性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持續(xù)性葡萄胎雖過一定時(shí)期，可自行轉(zhuǎn)為正常。但我國情況多數(shù)在不久后即出現(xiàn)血或尿內(nèi)HCG含量上升或出肺或陰道轉(zhuǎn)移，則明確已發(fā)生惡變。應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報(bào)道惡變率相近。40歲以上婦女惡變機(jī)會(huì)將更高。
6)轉(zhuǎn)移問題
有人認(rèn)為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉(zhuǎn)移。部分病人在葡萄胎排出后轉(zhuǎn)移可自行消失，但這種情況比較少見，論證依據(jù)也不足。有的病例轉(zhuǎn)移暫時(shí)“消失”不久又復(fù)出現(xiàn)，就成為侵蝕性葡萄胎。這些情況事前很難預(yù)料。因之，如有轉(zhuǎn)移應(yīng)按惡性處理，似對(duì)病人較為有利。
7)重復(fù)性葡萄胎
一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見，稱“重復(fù)性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%。國外報(bào)道最多有連續(xù)達(dá)10多次者，但資料不可靠。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續(xù)3次，7例連續(xù)2次。另外筆者在院外曾見到4例連續(xù)5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)。再次葡萄胎惡變機(jī)會(huì)并不增加，甚至還較少，原因不明。山東省臨沂地區(qū)報(bào)道一家姊妹3人均連續(xù)有3～4次葡萄胎。國外也報(bào)道2例。家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問題可能在女方。
8)死亡率
自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時(shí)改用吸宮術(shù)后，上述前3項(xiàng)的并發(fā)癥已顯見減少。但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報(bào)道。前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或?yàn)闇p少刮宮時(shí)出血，在刮宮時(shí)宮口未開，過早應(yīng)用上述兩素以加強(qiáng)子宮收縮，迫使小葡萄珠進(jìn)入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動(dòng)脈中。應(yīng)引以為戒。
2.侵蝕性葡萄胎
多繼發(fā)于葡萄胎之后。也有報(bào)道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)，認(rèn)為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎。事實(shí)上，這些病例多發(fā)生于未及時(shí)清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變。侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時(shí)轉(zhuǎn)移灶可自行消失，但不多見。有的暫時(shí)消失后，在一定時(shí)間又再出現(xiàn)。這些變化事前很難預(yù)測。因此，凡出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)及時(shí)治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機(jī)會(huì)。有時(shí)子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展仍可導(dǎo)致病人死亡。
侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應(yīng)用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%。采用化療后，可以做到無死亡。
1)臨床癥狀
侵蝕性葡萄胎主要臨床表現(xiàn)常是在葡萄胎排出后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血或尿內(nèi)HCG含量持續(xù)不正?；蛞欢日Ｓ洲D(zhuǎn)不正常，胸部X線攝片或肺CT可見肺內(nèi)有小圓形陰影。如有陰道轉(zhuǎn)移，則可見有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。
自葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎，相隔時(shí)間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節(jié)所述的葡萄胎排出后只是血或尿內(nèi)HCG，持續(xù)不下降，所謂“持續(xù)性葡萄胎”，經(jīng)過一定時(shí)候再出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經(jīng)，然后出現(xiàn)閉經(jīng)、再發(fā)生陰道出血和(或)轉(zhuǎn)移。臨床上常誤把這次閉經(jīng)認(rèn)為是再次妊娠。也有在葡萄胎排出后，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常并再流產(chǎn)或甚至足月產(chǎn)1次，以后出現(xiàn)惡性變(常是絨癌)。這時(shí)很難區(qū)分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產(chǎn)或足月產(chǎn)。總之，葡萄胎發(fā)生惡變時(shí)間是長短不一，潛伏期是多變多樣的。
侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層、穿破漿膜，可引起腹內(nèi)出血，發(fā)生急性腹痛。但更多見的是葡萄胎在即將穿破漿膜時(shí)，大網(wǎng)膜常先移行過來，黏附于出血處，出血緩慢，只在大網(wǎng)膜中形成血腫，病人只有感覺輕微腹痛。如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內(nèi)，則在闊韌帶可形成巨大腫物。
侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移。但常見于陰道和肺、偶見于腦，其他臟器轉(zhuǎn)移則少見，原因不明。陰道轉(zhuǎn)移如破潰可出現(xiàn)陰道大出血。肺轉(zhuǎn)移也可使病人有咯血。但轉(zhuǎn)移一般并不廣泛，很少出現(xiàn)胸痛或氣短。如有出現(xiàn)，應(yīng)注意心臟是否有右心衰竭問題。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移病人可出現(xiàn)一些神經(jīng)性癥狀，甚至抽搐或昏迷。因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)，比良性葡萄胎更為復(fù)雜。
2)婦科檢查
侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關(guān)，但也有子宮內(nèi)病變不大，而子宮異常增大的。這可能是由于大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致。子宮上病灶如已接近于漿膜面達(dá)一定大小時(shí)，可觸到該處子宮向外突出，質(zhì)軟且有壓痛。檢查不慎可導(dǎo)致急性破潰出血，故宜慎行。
3.絨毛膜癌
是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。絕大多數(shù)絨毛膜癌繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉镏?，稱“繼發(fā)性絨癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性絨癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要發(fā)生于生育年齡婦女，是由妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而成。但也有極少數(shù)絨癌發(fā)生于未婚女性或男性青年，常和卵巢或睪丸的惡性腫瘤(如生殖細(xì)胞瘤，睪丸細(xì)胞瘤等)同時(shí)存在。這是病人自己在胚胎時(shí)原始生殖細(xì)胞異常分化的結(jié)果，稱“原發(fā)性絨癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性絨癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。這兩類絨癌在病理形態(tài)上無明顯差別，但從發(fā)生學(xué)或組織來源觀點(diǎn)看，原發(fā)絨癌系來自自身一代的滋養(yǎng)細(xì)胞，妊娠性絨癌系來自下一代的滋養(yǎng)細(xì)胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是有丈夫細(xì)胞(精子)成分在內(nèi)的異體細(xì)胞變成的腫瘤，具有較強(qiáng)的免 疫源性。原發(fā)性絨癌和其他腫瘤一樣，系自體細(xì)胞變成的腫瘤，免疫原性弱。由于這兩類絨癌臨床表現(xiàn)亦不一樣，現(xiàn)分開予以敘述。
另文獻(xiàn)報(bào)道，尚有另一種類似絨癌的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，在胎盤原位發(fā)生，稱“胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(plancental site trophoblastic tumor，PSTT)”。由于這類腫瘤報(bào)道不多，多數(shù)人尚不太熟悉，也有認(rèn)為和絨癌不全相同，故另立一類將于第九節(jié)加以專題敘述，在此只介紹妊娠性和非妊娠性絨癌。
1)妊娠性絨癌(gestationalchonocarcinoma)
?、偾按稳焉?p class="article_content_text">在妊娠性絨癌中前次妊娠可以為葡萄胎，也可以為流產(chǎn)(包括異位妊娠，人工流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)或足月產(chǎn)及早產(chǎn))，說明絨癌可以繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉?。但繼發(fā)于前次妊娠的幾率，文獻(xiàn)報(bào)道很不一致。這和診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)方法有關(guān)。如絨癌診斷不十分嚴(yán)格，包括3部分的侵蝕性葡萄胎在內(nèi)，則前次妊娠為葡萄胎發(fā)生率就可明顯增加。又如有人指出，如將所有病人統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，則前次妊娠為葡萄胎∶流產(chǎn)∶足月產(chǎn)的比例2∶1∶1，但是僅將死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，則比例就成為1∶1∶1。此外，影響這種統(tǒng)計(jì)數(shù)字的還有一個(gè)問題，即是有不少病例前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，但有葡萄胎史，在這種情況下，有人認(rèn)為前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，而有人認(rèn)為絨癌是繼于葡萄胎，因而統(tǒng)計(jì)結(jié)果就不同。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料自1949～1975年共收治絨癌429例，其中有15例前次妊娠性質(zhì)不詳。其余414例中，凡有葡萄胎史者均列入繼發(fā)于葡萄胎者共284例，占69.1%，而繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)者分別為15.7%和15.2%。如將有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析，則繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月產(chǎn)的數(shù)字分別為56.8%，18.1%和24.1%。總的看來絨癌繼葡萄胎而來的占總數(shù)的半數(shù)以上(上述數(shù)字中流產(chǎn)75例中有4例宮外孕，12例人工流產(chǎn);在足月產(chǎn)100例中有4例早產(chǎn)，尚有1例絨癌合并妊娠)。
②潛伏期
前次妊娠至發(fā)病其中時(shí)間間隔并無一定，文獻(xiàn)有報(bào)道(Acosta-Aizon，1995)有所謂“直接絨癌”，即初次妊娠就有絨癌，中間無間隔期，也無前次妊娠史。也有報(bào)道間隔可長達(dá)17年的。但這些報(bào)道的證據(jù)均有爭
論。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料，葡萄胎發(fā)生絨癌的潛伏期在1年以內(nèi)占1/10。而流產(chǎn)和足月產(chǎn)的潛伏期在1年以內(nèi)占1/2。最長一例潛伏期為13年，是一例葡萄胎，在當(dāng)時(shí)外院已切除子宮。在我院資料中未見有直接絨癌者。4例絨癌合并妊娠者均有前次葡萄胎史。
?、郯Y狀
絨癌在臨床上常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足產(chǎn)后，陰道有持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。有時(shí)也可出現(xiàn)一時(shí)期正常月經(jīng)之后再閉經(jīng)，然后發(fā)生陰道出血，此時(shí)和一般流產(chǎn)極易相混。有人還因而把閉經(jīng)認(rèn)為一次流產(chǎn)，絨癌是繼發(fā)于這次流產(chǎn)。如絨癌未及時(shí)發(fā)現(xiàn)(早期者)，也可合并再次妊娠。則可表現(xiàn)為妊娠中反復(fù)出血，因而誤診為先兆流產(chǎn)(早期妊娠)或前置胎盤(中晚期妊娠)。出血量多少也不一定，但以經(jīng)常反復(fù)大出血為多。
?、荏w征
檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大、柔軟，形狀不規(guī)則。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮旁兩側(cè)子宮動(dòng)脈有明顯搏動(dòng)，并可觸到像貓喘樣的血流漩渦感覺，這是因?yàn)閷m旁組織內(nèi)有轉(zhuǎn)移瘤或已發(fā)生動(dòng)靜脈瘺(arteriovenousqistala)。有時(shí)也可探到雙側(cè)卵巢腫大的黃素化囊腫，但不如在葡萄胎中常見，也沒有葡萄胎那樣大于手拳的。
長期陰道出血可使患者發(fā)生嚴(yán)重貧血。大出血時(shí)可使病人發(fā)生休克。腫瘤在體內(nèi)多處破壞，大量消耗，也可病人極度衰弱，出現(xiàn)惡病質(zhì)，這也是病人死亡原因之一。這種腫瘤也極易感染，可早期出現(xiàn)體溫升高及蛋白尿等。
子宮內(nèi)腫瘤穿破漿膜可引起腹腔出血，但多數(shù)在將穿破時(shí)大網(wǎng)膜即移行過來而黏于破口處，因而出血緩慢，而在腹腔內(nèi)或盆腔中形成血腫。如腫瘤破入闊韌帶內(nèi)，可在闊韌帶內(nèi)形成血腫，嚴(yán)重的可沿腹膜后間隙，上達(dá)至肝或脾區(qū)(侵蝕性葡萄胎也可發(fā)生這種情況)。
絨癌發(fā)生轉(zhuǎn)移后，則因轉(zhuǎn)移部位不同而發(fā)生不同的癥狀。如陰道轉(zhuǎn)移破潰出血可發(fā)生陰道大出血，檢查時(shí)可見陰道有一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不一的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，以陰道下段前壁或尿道口為多見。如發(fā)生腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。如發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等，肺部X線攝影或肺CT可見有肺轉(zhuǎn)移陰影。肝脾轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝脾腫大以及上腹脹悶或黃疸等，破潰可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，形成急腹癥。如在肝包膜內(nèi)出血，則可突然觸到肝脾腫大，并有壓痛，如潛在包膜破裂可能而再形成腹內(nèi)出血。消化道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)嘔血或柏油樣便。腎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)尿血等。嚴(yán)重者一處出血即可致病人死亡。但最常見的死亡原因則為腦轉(zhuǎn)移。許多病人入院時(shí)主訴常是一些轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，如不注意常可誤診為其他疾病，特別是不少病例子宮原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展時(shí)，更易引起誤診。原發(fā)灶在子宮內(nèi)消失，而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展的原因目前尚不清楚。有說是由于子宮局部的抵抗力增強(qiáng)的結(jié)果，但有待證實(shí)。原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展而致病人死亡的并不鮮見，約占病例總數(shù)的10%。所謂母瘤切除后，子瘤可以自然消失，在絨癌中未見有明確的報(bào)道。
異位絨癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原發(fā)于子宮以外的(輸卵管或卵巢)絨癌，而不是由子宮絨癌繼發(fā)轉(zhuǎn)移至輸卵管或卵巢所形成的轉(zhuǎn)移癌。這種情況文獻(xiàn)上雖有報(bào)道，但不多見，有的也有待證實(shí)。
輸卵管或卵巢絨癌：可以是輸卵管或卵巢妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而形成。因此，也屬妊娠性絨癌的一種。妊娠性卵巢絨癌需和非妊娠卵巢絨癌相區(qū)別。后者常合并其他卵巢生殖細(xì)胞病部分。妊娠性輸卵管或卵巢絨癌，由于所在部位的關(guān)系，易于出現(xiàn)癥狀，但由于組織學(xué)特點(diǎn)，較易侵入血管而早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，死亡率極高。異位絨癌的診斷必須有病理證明。
胎兒絨癌(fetal choriocarcinoma)：絨癌合并癥妊娠時(shí)，不僅在妊娠期可發(fā)生大出血，誤診為流產(chǎn)或前置胎盤，分娩時(shí)出血也可很嚴(yán)重。由于胎盤常被腫瘤侵蝕，通過臍帶血運(yùn)，胎兒也可發(fā)生絨癌。其轉(zhuǎn)移途徑是通過臍靜脈。一方面經(jīng)肝門靜脈或經(jīng)肝靜脈形成肝轉(zhuǎn)移。另一方面，經(jīng)臍靜脈和靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈而進(jìn)入右心。此時(shí)由于胎兒房間隔卵圓孔尚未閉合，癌細(xì)胞即由右心房直接進(jìn)入左心房，經(jīng)左心室而由主動(dòng)脈擴(kuò)散而分布至全身各器官，形成各個(gè)部位的轉(zhuǎn)移。由于此時(shí)血流很少進(jìn)入肺臟，故胎兒絨癌肺轉(zhuǎn)移很少見。這是胎兒絨癌和成人絨癌不同之處。
胎兒發(fā)生絨癌后，有的在宮內(nèi)死亡，但也可以為活產(chǎn)而于新生兒期死亡。有的是由于發(fā)現(xiàn)了胎兒絨癌，進(jìn)一步檢查胎盤和母親，才發(fā)現(xiàn)母親為絨癌。胎兒絨癌并不多見，北京協(xié)和醫(yī)院共收治4例(占此期間收治絨癌病人429例中的1%)。
2)非妊娠性絨癌
非妊娠性絨癌也稱原發(fā)性絨癌(primary choriocarcinoma)，是一種極少見的絨癌。不僅在女性中出現(xiàn)，也可在男性中出現(xiàn)。原發(fā)灶可在生殖系統(tǒng)內(nèi)，也可以發(fā)生在生殖系統(tǒng)外：發(fā)生于生殖系統(tǒng)內(nèi)的多見于男性的睪丸和女性卵巢。發(fā)生于生殖器官外的男性常多于女性。據(jù)各方面報(bào)道，原發(fā)部位有縱隔、腹膜后、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、腎以及顱內(nèi)等處。
非妊娠性絨癌在病理形態(tài)上與妊娠性絨癌基本相同。也存在細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞，也可見到從細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞過渡到合體滋養(yǎng)細(xì)胞的中間型(或過渡型)細(xì)胞和瘤巨細(xì)胞。即使在電鏡下，細(xì)胞在形態(tài)上也未見有明顯的不同。所不同的是在非妊娠絨癌中，發(fā)生在卵巢的?？梢娪新殉采臣?xì)胞腫瘤同時(shí)存在，常見的為無性細(xì)胞瘤(dyzgezminoma)、畸胎瘤(teratoma)、內(nèi)胚竇瘤(endolevma aimuotumor)、精原細(xì)胞瘤(seminoma)等。絨癌組織在這些腫瘤中所占的成分，各不相同。在多數(shù)病例中，絨癌只占其中極小一部分。但也有腫瘤為大部分絨癌組成，其他腫瘤只占極少部分，甚至腫瘤中全部為絨癌而無其他腫瘤組織。這種情況稱為“單純性原發(fā)絨癌”，但更為少見。
非妊娠性絨癌和妊娠性絨癌一樣，極易在早期就通過血運(yùn)發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移為肺，其次為腦、肝、脾、腎、胃腸等。如絨癌原發(fā)于縱隔或腹膜后，則淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較妊娠性絨癌為大，頸部淋巴結(jié)常見腫大(這可能和合并存在的生殖細(xì)胞有關(guān))。有些病人原發(fā)絨癌病灶不大，但轉(zhuǎn)移廣泛，發(fā)展迅速而致病人于短期內(nèi)死亡。
非妊娠性絨癌的組織來源，已逐步取得一致意見，絨癌組織來源于原始的生殖細(xì)胞。由于某種不明原因，出現(xiàn)異常分化和發(fā)育，產(chǎn)生了多種生殖細(xì)胞腫瘤。向性腺方向異常發(fā)育則為無性細(xì)胞瘤和精原細(xì)胞瘤;向多能性方向分化，發(fā)生在胚體的，就形成胚體畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如發(fā)生于胚外則可形成內(nèi)胚竇瘤和非妊娠絨癌。原始生殖細(xì)胞在向尾部運(yùn)行中，部分細(xì)胞停留在半途，以后發(fā)生異常分化即在縱隔或腹膜后形成畸胎瘤和絨癌等腫瘤。這學(xué)說不僅說明了原發(fā)絨癌的組織來源，也說明了為什么原發(fā)絨癌常和各種生殖細(xì)胞瘤同時(shí)存在。因此，這學(xué)說已為多數(shù)學(xué)者所接受。
非妊娠絨癌的臨床表現(xiàn)和妊娠性絨癌則很不相同。妊娠性絨癌的均發(fā)生于生育年齡婦女，并有既往妊娠史。而非妊娠絨癌則多見于青春期發(fā)育男女或甚至兒童期。由非妊娠性絨癌的滋養(yǎng)細(xì)胞也同樣能產(chǎn)生絨毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等類固醇激素，男性病人常可出現(xiàn)乳房腫大、睪丸腫脹(曲精細(xì)胞和睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生)。青春發(fā)育期女子可有性早熟和乳腺增殖現(xiàn)象。也由于非妊娠性絨癌常合并其他生殖細(xì)胞腫瘤，除了絨癌部分發(fā)生轉(zhuǎn)移，造成各種癥狀外，尚可因其他腫瘤的發(fā)展而產(chǎn)生更多的其他癥狀。因而臨床表現(xiàn)也更為復(fù)雜。
?、俑鶕?jù)多數(shù)報(bào)道，非妊娠性絨癌的臨床表現(xiàn)如下：
A.原發(fā)睪丸絨癌的典型癥狀：睪丸腫大、質(zhì)硬、有時(shí)也可有紅腫疼痛或鞘膜積液;腹股溝及下腹部下墜感或墜痛;一側(cè)或雙側(cè)乳腺腫大。
B.原發(fā)卵巢絨癌典型的癥狀：青春期前女子可有性早熟和乳房脹大;成年婦女可有月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)或功能性子宮出血或不規(guī)則陰道出血;下腹腫脹，有時(shí)有腹水增長。檢查可摸到盆腔腫物。
C.原發(fā)縱隔絨癌的典型癥狀：咳嗽、咯血;胸痛、氣促;女性乳房和聲音嘶啞。如發(fā)生轉(zhuǎn)移，則依據(jù)轉(zhuǎn)移部位而出現(xiàn)一些相應(yīng)的癥狀。
?、诜侨焉镄越q癌診斷比較困難。多數(shù)病例是手術(shù)或尸檢取得標(biāo)本進(jìn)行病理檢查才發(fā)現(xiàn)。但如對(duì)這類腫瘤提高認(rèn)識(shí)，凡青年男女患有睪丸或卵巢生殖細(xì)胞腫瘤或患有縱隔或腹膜外腫瘤時(shí)，應(yīng)進(jìn)行一次血或尿HCG測定。如陽性也可在術(shù)前作出診斷。但對(duì)生育年齡婦女還應(yīng)和妊娠性絨癌相區(qū)別，以免誤診為非妊娠性絨癌。為了尋找其他腫瘤的成分，明確非妊娠性絨癌，所有標(biāo)本作病理切片時(shí)，必須十分仔細(xì)，每隔一定的距離即應(yīng)切片一張。
③非妊娠性絨癌治療效果較差，遠(yuǎn)不如妊娠性絨癌的效果，主要原因有四點(diǎn)：
A.妊娠性絨癌細(xì)胞成分有部分來自男方，免疫源性強(qiáng)，化療藥物殺死大部分癌細(xì)胞后，剩余的細(xì)胞即可由機(jī)體的免疫力加以處理。而非妊娠性絨癌則癌細(xì)胞來自自身，免疫源性差，化療后剩余細(xì)胞無法繼續(xù)消滅，很易復(fù)發(fā)，效果較差。
B.非妊娠性絨癌含有其他腫瘤細(xì)胞和絨癌多種成分：現(xiàn)有治療絨癌的化療方法，不一定也對(duì)其他腫瘤有效，因此，化療后絨癌可以獲得控制，而其他惡性腫瘤發(fā)展，仍可致病人死亡。
C.非妊娠性絨癌比較少見，很多醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，難以在早期作出診斷，很多病例住院時(shí)已到晚期，有的尸檢才確診，已失去了治療的機(jī)會(huì)。
D.由于迷信于這類腫瘤難以治療，即使早期作出診斷，也很少有人去積極處理，因而難以取得效果。
但是事實(shí)上，如果我們能對(duì)此癥提高認(rèn)識(shí)，早期作出診斷，并采取積極措施，療效是可以改進(jìn)的。我院自1949年以來共收治18例非妊娠性絨癌，經(jīng)積極治療有8例治愈，有的存活已超過25年，這種情況國外也有不少報(bào)道。
4.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤
1)前次妊娠性質(zhì)：根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院董淑英收集53例文獻(xiàn)報(bào)道：60%繼發(fā)于足月產(chǎn)，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，13.6%繼發(fā)于葡萄胎和我國絨癌統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字相比，24%繼發(fā)于足月產(chǎn)，18%繼發(fā)于流產(chǎn)，60%繼發(fā)于葡萄胎，兩者有明顯的差別。
2)潛伏期：即前次妊娠終止至出現(xiàn)本病癥狀的間隔時(shí)間。根據(jù)董淑英收集53例報(bào)道，43例有明確的潛伏期，絕大多數(shù)為2年內(nèi)。最久1例潛伏期為15年。也有1例無潛伏期，患者孕30周開始陰道流血，孕35周剖宮產(chǎn)1男孩，子宮肌層活檢為本病。
3)癥狀和體征：主要癥狀為閉經(jīng)和陰道出血，閉經(jīng)發(fā)生率為74%，多數(shù)發(fā)生于妊娠終止月經(jīng)恢復(fù)正常后，閉經(jīng)時(shí)間1個(gè)月～1年不等，陰道不規(guī)則出血發(fā)生率為78%。多為少量連續(xù)出血，少數(shù)病例出血較多。
有報(bào)道瘤組織侵蝕肌層至漿膜而穿破出血，也有報(bào)道瘤組織向闊韌帶和卵巢轉(zhuǎn)移。個(gè)別也可像絨癌一樣，經(jīng)血行廣泛轉(zhuǎn)移，可多處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。
盆腔檢查半數(shù)以上有子宮增大，因而易誤診為妊娠。
5.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床分期
國內(nèi)外對(duì)絨癌和侵蝕性葡萄胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)已漸趨一致，但對(duì)其臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)一直未能完全統(tǒng)一。由于這類腫瘤無轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移少和轉(zhuǎn)移多的以及不同部位轉(zhuǎn)移的預(yù)后都很不同，缺乏一個(gè)統(tǒng)一的臨床分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)方法就無法一致，所有資料也難以相比。1965年有學(xué)者(Ishizuka等)在菲律賓一次會(huì)議上提出了一個(gè)臨床和病理的分類，1967年在國際抗癌聯(lián)盟(U.L.C.C)會(huì)議上通過成為國際性的分類的方法。這一分類方法，雖亦將病變有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移是否超出盆腔進(jìn)行分類，但分期過程難以詳細(xì)說明病變過程。1975年Jones提出了另一種臨床病理分類，主要分4類，如下：
?、耦悾翰∽儫o轉(zhuǎn)移。
Ⅱ類：病變有轉(zhuǎn)移，低危組(low risk)：
診斷標(biāo)準(zhǔn)：①HCG測定值<10萬U/24h尿;②病程<4個(gè)月;③無腦或肝轉(zhuǎn)移。
?、箢悾翰∽冇修D(zhuǎn)移，高危組(high risk)：
診斷標(biāo)準(zhǔn)：①HCG測定值>10萬U/24h尿;②病程>4個(gè)月;③無腦或肝轉(zhuǎn)移。
?、纛悾耗X或肝轉(zhuǎn)移(高危組)。
隨后在國外有許多學(xué)者即沿用這種方法或稍加 改變用以指導(dǎo)臨床治療(Bageshave，1976;Goldstein，1977)。但是這種方法，作為分期尚不夠理想，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不一致，比較復(fù)雜，除腦及肝轉(zhuǎn)移列為Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差異不是根據(jù)病變發(fā)展過程而是依據(jù)發(fā)病時(shí)間及HCG測定結(jié)果。但發(fā)病時(shí)問有時(shí)很難確定，例如病人前次患葡萄胎，以后有一次流產(chǎn)或足月產(chǎn)，再發(fā)現(xiàn)有惡變，發(fā)病時(shí)間是從前次葡萄胎算起，還是從上次流產(chǎn)或足月產(chǎn)算起，很難確定下來。再有HCG測定目前方法很多，各地應(yīng)用均不一樣，不同方法測定值往往差異很大，特別是現(xiàn)在已有放射免疫測定血漿內(nèi)HCG的方法，上述以10萬U/24h尿的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不再適用。此外，從轉(zhuǎn)移看，只分有轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移以及有無腦或肝轉(zhuǎn)移，其他均在一起，也不夠清楚，因此，仍不能用以代替臨床分期。
1962年起，北京協(xié)和醫(yī)院宋鴻釗教授等根據(jù)大量和系統(tǒng)的臨床和病理資料，總結(jié)了病變發(fā)展規(guī)律，提出了一個(gè)臨床分期(宋鴻釗，1983)，經(jīng)過幾十年的應(yīng)用證明這種分期方法雖還存在一些缺點(diǎn)，但在實(shí)用中還有一定的價(jià)值，可以說明病變發(fā)展情況和病人預(yù)后。這一分期方法在1962年莫斯科召開的第八屆國際抗癌會(huì)議上全文介紹后，發(fā)表于1964年該國際抗癌聯(lián)盟雜志。以后又經(jīng)大量病例的驗(yàn)證修改后，又于1982年在非洲肯尼亞首都召開的第一屆國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤會(huì)議上宣讀，受到與會(huì)專家的重視。同年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行了詳細(xì)討論，推薦給國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)，作為國際統(tǒng)一臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(WH0 Scientific Group，1983)。FIGO討論后同意采納。
1)臨床分期的依據(jù)
為制定臨床分期，宋鴻釗教授等于1962年復(fù)習(xí)了113例絨癌和103例侵蝕性葡萄胎，所有這些均經(jīng)病理證實(shí)，并在治療過程中，均經(jīng)過詳細(xì)和系統(tǒng)的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查。有不少病例系由葡萄胎開始一直追蹤到發(fā)展為絨癌，以至死亡(經(jīng)尸檢證實(shí))。
病變開始均局限于子宮，經(jīng)過一定時(shí)間之后(時(shí)間長短不一)，即從子宮向外發(fā)展，其途徑主要通過血液循環(huán)，只有6例絨癌是穿破子宮直接種植于附件/膀胱和直腸，9例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過血循環(huán)，瘤細(xì)胞首先由子宮侵入子宮壁內(nèi)血竇進(jìn)入子宮或卵巢靜脈叢。臨床?？梢娺@兩處靜脈明顯充盈，有的肉眼即可見血管內(nèi)有瘤栓存在。有的在病理切片中可見到血管內(nèi)有瘤栓或細(xì)胞團(tuán)。這些瘤細(xì)胞如繼續(xù)發(fā)展即可在宮旁或卵巢等處形成轉(zhuǎn)移灶。如逆行至陰道靜脈叢，繼續(xù)發(fā)展即成為陰道轉(zhuǎn)移灶，但更多的是沿卵巢靜脈或子宮靜脈向上，經(jīng)下腔靜脈流入右心，再侵入肺動(dòng)脈，首先在肺動(dòng)脈內(nèi)形成瘤栓。經(jīng)過一定時(shí)間，瘤細(xì)胞繁殖生長而穿破血管壁而侵入肺泡，發(fā)展為肺轉(zhuǎn)移瘤。
根據(jù)臨床病理檢查及手術(shù)病例術(shù)中所見，凡有腦、肝、脾、腎等臟器轉(zhuǎn)移，都是繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞侵入肺靜脈，回至左心，然后通過體循環(huán)而擴(kuò)散到全身各處，在各處繁殖生長而形成轉(zhuǎn)移瘤。此時(shí)病情往往發(fā)展至晚期，如無適當(dāng)治療，病人不久即死亡。在這過程中，宮旁、陰道及附件轉(zhuǎn)移瘤基本上均開始于靜脈內(nèi)形成瘤栓，然后再發(fā)展為轉(zhuǎn)移瘤，因此，屬于靜脈轉(zhuǎn)移。自肺內(nèi)轉(zhuǎn)移開始，繼續(xù)擴(kuò)散至其他器官，則都是先在動(dòng)脈內(nèi)形成瘤栓，然后發(fā)展成為轉(zhuǎn)移瘤，故屬于動(dòng)脈轉(zhuǎn)移。
由于肺內(nèi)瘤細(xì)胞可來自子宮原發(fā)灶，也可來自宮旁、陰道或附件轉(zhuǎn)移灶，也可來自肺本身的繼發(fā)擴(kuò)散(肺轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)瘤細(xì)胞侵入肺靜脈，回至左心，再由體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺)，甚至有時(shí)也可來自其他器官如肝、脾、腎等處轉(zhuǎn)移的繼發(fā)擴(kuò)散。因此，肺內(nèi)常可出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移，在同一X線胸片上可見早晚不同的各種轉(zhuǎn)移灶。
2)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)
①宋鴻釗教授提出的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)以上所說，絨癌和侵蝕性葡萄胎的發(fā)展過程，大致可分為4個(gè)階段。第1階段為病變開始于子宮但仍局限于子宮，第2階段為病變由子宮經(jīng)肌層內(nèi)靜脈竇侵入宮旁組織、附件或陰道，第3階段為病變轉(zhuǎn)移至肺，第4階段為病變由肺繼發(fā)擴(kuò)散而廣泛轉(zhuǎn)移至全身各器官。根據(jù)這4個(gè)階段，我們乃將病變分為4期。
由于宮旁及附件轉(zhuǎn)移和陰道轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及處理方法不一樣，故將它又分為兩分期，宮旁或附件轉(zhuǎn)移屬第Ⅱ期A，陰道轉(zhuǎn)移屬第Ⅱ期B。又由于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的多少和轉(zhuǎn)移灶的大小，也標(biāo)志著病變發(fā)展的早晚，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移少和小的，一般說來尚屬肺轉(zhuǎn)移早期，而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移多或大的，一般說來已屬晚期，預(yù)后很不一樣，在后者有一些病例常合并其他臟器的轉(zhuǎn)移，但因臨床癥狀不明顯，無法明
確診斷，為區(qū)分這兩種情況起見，我們也將第3期分為A和B兩分期。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，球形陰影直徑小于3.0cm或片狀陰影總面積估計(jì)不超過一側(cè)之一半的預(yù)后較好。但如超過上述范圍，則預(yù)后就差得遠(yuǎn)。前者乃稱為ⅢA期，后者稱為ⅢB期。確定臨床分期，主要依據(jù)入院時(shí)或治療前臨床檢查所見。如不久(2周內(nèi))手術(shù)，則可依據(jù)手術(shù)中所見，加以修改。如入院時(shí)肺片所見為ⅢB期，但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有早期肝轉(zhuǎn)移或脾轉(zhuǎn)移，則可修正為臨床Ⅳ期。有時(shí)病人有陰道、宮旁或附件合并肺轉(zhuǎn)移，也有的病人僅有肺轉(zhuǎn)移而無其他盆內(nèi)轉(zhuǎn)移，兩者都屬臨床Ⅲ期。為區(qū)分起見，前者在Ⅲ期后加注陰道、宮旁或附件，標(biāo)志方法為“臨床Ⅲ期(A或B) 宮旁(或附件或陰道)”。而如僅有肺轉(zhuǎn)移則就寫成“臨床Ⅲ期(A或B)”。在臨床Ⅳ期病人中，有的為腦轉(zhuǎn)移，有的為肝或脾轉(zhuǎn)移，有的合并多處轉(zhuǎn)移，為區(qū)分起見，可在Ⅳ期后加注括號(hào)，內(nèi)注明轉(zhuǎn)移部分。如病人僅有腦轉(zhuǎn)移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦)。如病人同時(shí)有腦、肝和脾轉(zhuǎn)移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦、肝、脾)。
?、诿绹鴩⑿l(wèi)生研究所(NIH)提出的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分類標(biāo)準(zhǔn)：20世紀(jì)70年代，NIH根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生與臨床發(fā)展過程，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為良性與惡性兩大類(Miller DS，1988)。良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又分為未轉(zhuǎn)移性和轉(zhuǎn)移性兩類，轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又根據(jù)高危因素的存在與否分為許多亞類但由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有極強(qiáng)的親血管性，而可發(fā)生全身各臟器轉(zhuǎn)移，該分類方法并不能全面準(zhǔn)確的反映許多患者的具體情況與預(yù)后，因而該方法目前并未被臨床廣泛應(yīng)用。
?、蹏H婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)——1992年的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：1982年由世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)采納了宋鴻釗教授提出的臨床解剖分期標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)可以較為客觀的反映疾病的進(jìn)展與病情的嚴(yán)重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改后的FIGO關(guān)于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。該臨床分期標(biāo)準(zhǔn)已被國際上廣泛應(yīng)用(Creasman WT，1992)。
3)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
1976年Bagshawe首先提出了主要與腫瘤負(fù)荷有關(guān)的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。這些指標(biāo)包括了13個(gè)影響預(yù)后的因素，即年齡、孕產(chǎn)次、前次妊娠史、組織學(xué)診斷、發(fā)病至化療開始的間隔時(shí)間、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、轉(zhuǎn)移部位、最大腫瘤直徑、淋巴浸潤與否、患者免疫狀況以及化療后再次復(fù)發(fā)。1983年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)Bagshawe的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改后，提出了改良的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，并根據(jù)累加總分將患者分為低、中或高危3組。依此指導(dǎo)化療方案的選擇及進(jìn)行預(yù)后判斷(Ngan HYS，1992;Greenfield AW，1995)。
4)FIGO新的臨床分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
由于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的WH0預(yù)后評(píng)分和FIGO分期在實(shí)際使用過程中有其局限性，與臨床實(shí)際情況有出入，所以1998年國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤協(xié)會(huì)(ISSTD)即提出建立新的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并將修改意見提交FIGO討論。FIGO于2000年討論并審定了新的分期及預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KohornEI，2000;Kohorn EI，2001)。新的分期標(biāo)準(zhǔn)其基本框架仍按宋鴻釗教授提出的解剖分期標(biāo)準(zhǔn)，仍分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，刪除了a，b，c亞期，但以修改后的FIGO評(píng)分替代。修改后的評(píng)分系統(tǒng)與原WH0評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別為：ABO血型作為危險(xiǎn)因素被去掉，肝轉(zhuǎn)移的記分由原來的2分上升至4分?？傆浄?lt;6分者為低危患者，≥7分者為高?；颊?，刪除了原來WH0評(píng)分系統(tǒng)中的中危記分，因?yàn)橹形；颊咭嘈柽M(jìn)行聯(lián)合化療，故中危因素不再單獨(dú)列出。臨床診斷病人時(shí)應(yīng)結(jié)合解剖分期與預(yù)后記分，如患者為絨癌肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后評(píng)分為16分，則應(yīng)表注為Ⅳ：16。這樣能更客觀準(zhǔn)確的反映患者的具體情況及估計(jì)患者的預(yù)后。以下是該分期方法的三個(gè)具體病例。
病例1：45歲患者，葡萄胎清宮術(shù)后10周，血HCG 900miu/ml，宮腔內(nèi)無殘留物，無轉(zhuǎn)移灶。FIGO分期與評(píng)分應(yīng)為：Ⅰ：1(低分期，低評(píng)分)。
病例2：40歲患者，足月產(chǎn)后7個(gè)月，不規(guī)則陰道出血5個(gè)月，咳嗽1個(gè)月伴頭痛1周。胸片提示4個(gè)轉(zhuǎn)移灶，腦CT提示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤5cm，腹部CT提示雙腎轉(zhuǎn)移瘤。血HCG 42000miu/ml。FIGO分期與評(píng)分應(yīng)為：Ⅳ：15(高分期，高評(píng)分)。
病例3：44歲患者，流產(chǎn)后8個(gè)月伴不規(guī)則陰道出血。B超顯示子宮肌層內(nèi)8cm多血管占位，血HCG 18000miu/ml，同時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道前壁5cm轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。曾予單藥化療失敗。未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移。FIGO分期與評(píng)分應(yīng)為：Ⅱ：10(低分期，高評(píng)分)。
5)臨床分期及預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用
確定臨床分期，主要依據(jù)入院時(shí)或治療開始前臨床檢查所見。如不久(2周內(nèi))手術(shù)，則可以根據(jù)手術(shù)所見加以修改，例如入院時(shí)肺相所見已屬Ⅲb期，但手術(shù)時(shí)探查已有肝或脾轉(zhuǎn)移，則可修正為Ⅳ期。但如手術(shù)是入院后或治療后相隔很久才進(jìn)行，則不能根據(jù)手術(shù)所見改變期別，因?yàn)檫@是所見并不代表入院時(shí)病情，可能在這過程中有所進(jìn)展。
由于侵蝕性葡萄胎的病變發(fā)展過程基本上和絨癌相似，宋氏分期方法也適用于侵蝕性葡萄胎。這個(gè)分期方法，在實(shí)際應(yīng)用中，具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①分期方法基本上是根據(jù)病變發(fā)展過程而定的，所以從期別上即可看出病變發(fā)展情況。分期愈高，病變發(fā)展愈晚，預(yù)后也愈差;②分期方法較細(xì)，可以比較精確地對(duì)比各期的預(yù)后和治療效果，可以看出肺轉(zhuǎn)移多少和大小不同預(yù)后不同;③分期方法比較簡單，分期的標(biāo)準(zhǔn)也前后一致，無需參考發(fā)病時(shí)間及HCG測定結(jié)果等多種因素。
但是，宋氏分期方法也存在以下缺點(diǎn)：
①有的病人有肺及陰道轉(zhuǎn)移，有的只有肺轉(zhuǎn)移，但在分期時(shí)都一樣屬于Ⅲ期，看不見其間的區(qū)別，需要在Ⅲ期后加上“陰道”的標(biāo)記或稱為Ⅲc期。
②宮旁轉(zhuǎn)移當(dāng)發(fā)展至盆壁，治療效果和預(yù)后均差，近似Ⅳ期，需要改訂為Ⅳ期，這不是完全依據(jù)發(fā)展過程而制訂的，這些缺點(diǎn)均有待于進(jìn)一步研究解決。
FIGO的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(1992)則是在宋氏分期的基礎(chǔ)上附加了兩個(gè)高危因素，從而在解剖分期的同時(shí)更仔細(xì)的區(qū)分了患者的病情。
WHO關(guān)于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)較為詳細(xì)的綜合了患者各方面的高危因素，從而使臨床醫(yī)師可結(jié)合臨床分期與WHO預(yù)后評(píng)分，更為準(zhǔn)確地評(píng)估患者預(yù)后及制定相應(yīng)的化療方案。Azab(1988)曾分析了162例滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的治療與預(yù)后，他將162例患者分為未轉(zhuǎn)移組及轉(zhuǎn)移組，轉(zhuǎn)移組又根據(jù)WH0評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為高危病例和低危病例。未轉(zhuǎn)移組及低危轉(zhuǎn)移組病人接受了單藥化療(MTX，Act.D，或Vp-16)，所有高危轉(zhuǎn)移組患者均接受了多藥聯(lián)合化療。162例患者中，90%獲得完全緩解，其中高危轉(zhuǎn)移組病例完全緩解率為80%，而未轉(zhuǎn)移及低危轉(zhuǎn)移病例完全緩解率達(dá)94%。采用與預(yù)后相關(guān)的單因素分析表明，除外年齡、孕產(chǎn)次與病程外，WHO預(yù)后評(píng)分中其他因素與預(yù)后均有重要的相關(guān)性。多因素分析表明，前次妊娠史、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量以及對(duì)既往化療的反應(yīng)則是最重要的相關(guān)因素。
由于FIGO分期(1992)與WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中未能充分體現(xiàn)其實(shí)用價(jià)值，分期與評(píng)分系統(tǒng)之間尚存在一定程度的脫節(jié)，常常使臨床大夫不能有機(jī)的將其結(jié)合起來。故國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤協(xié)會(huì)(Is-STD)于1998年即提出了新的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期與預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該修改意見于2000年由FIGO正式通過并予公布。該分期與評(píng)分系統(tǒng)更加客觀的反映了滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的實(shí)際情況，而且在疾病診斷的同時(shí)更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預(yù)后危險(xiǎn)因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素，而一些期別較晚的患者可能仍屬于低危組，新的分期與評(píng)分系統(tǒng)則能一目了然的給予診斷，更有利于患者治療方案的選擇及對(duì)預(yù)后的評(píng)估。
二、診斷
典型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者診斷并無困難，主要根據(jù)病史、體征等臨床表現(xiàn)予以診斷。
1.典型葡萄胎
診斷常根據(jù)停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大，質(zhì)軟;子宮如孕5個(gè)月大小時(shí)聽不到胎心，摸不到胎體胎肢，患者自己無胎動(dòng)感，即應(yīng)考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應(yīng)及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助于診斷。若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無疑。
部分性葡萄胎臨床上常難以診斷，常表現(xiàn)為過期流產(chǎn)。但臨床上部分性葡萄胎與完全性葡萄胎有差異，部分性葡萄胎半數(shù)臨床表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，43%為過期流產(chǎn)。意大利和巴西等國分析：完全性葡萄胎患者的年齡較部分性者為大;陰道出血完全性葡萄胎較部分性者多;部分性葡萄胎很少子宮大于停經(jīng)月份;妊娠反應(yīng)也以部分性葡萄胎為輕;持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明顯，部分患者升高不明顯。
有關(guān)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的確診還須依靠病理檢查，尤其在癥狀、體征不典型時(shí)確診尚有一定困難，須采用有關(guān)輔助診斷，以利于早期確診及治療。有關(guān)輔助診斷方法甚多，價(jià)值各異，可根據(jù)病情、設(shè)備條件等綜合考慮和運(yùn)用。
2.侵蝕性葡萄胎
診斷一般也不困難。葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血持續(xù)不斷，HCG在葡萄胎排出后8周仍持續(xù)陽性或一度陰性又轉(zhuǎn)陽性;排除葡萄胎未刮凈，排除有較大卵巢黃素化囊腫存在，子宮增大、柔軟、具有陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或咯血等，應(yīng)考慮有侵蝕性葡萄胎可能。
3.絨毛膜癌
凡是流產(chǎn)后、產(chǎn)后及葡萄胎后，子宮有持續(xù)不規(guī)則出血，子宮復(fù)舊不佳，增大而柔軟，HCG測定值升高或有陰道或肺部等轉(zhuǎn)移證據(jù)，應(yīng)考慮本病。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，葡萄胎后1年以內(nèi)惡變者基本臨床診斷為侵蝕性葡萄胎，葡萄胎1年以后惡變者，基本為絨癌。
病理診斷：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤明確診斷主要依據(jù)大體標(biāo)本病檢，尤在區(qū)分侵蝕性葡萄胎和絨癌時(shí)，更需要病理檢查。刮宮取得內(nèi)膜標(biāo)本以及陰道結(jié)節(jié)的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌。
根據(jù)1954年Novak提出的區(qū)分方法。凡大體標(biāo)本或顯微鏡下見到有絨毛或葡萄胎樣組織均屬侵蝕性葡萄胎。反之，標(biāo)本中不見有絨毛或葡萄胎樣組織而只見散在的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他臟器則屬絨癌。我們同意這觀點(diǎn)。但按Novak的意見如標(biāo)本見有已退化壞死的絨毛(稱絨毛“鬼影”，ghost villi)仍可診為絨癌，而我們認(rèn)為，侵蝕性葡萄胎經(jīng)過化療，絨毛或葡萄樣組織均可發(fā)生壞死和退化，故凡化療后病人出現(xiàn)絨毛鬼影，仍應(yīng)診為侵蝕性葡萄胎。
4.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤
診斷主要依賴于病理學(xué)檢查。其特點(diǎn)：
1)為單一類型中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，無絨毛。
2)缺乏典型的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體細(xì)胞。
3)出血壞死較少，如有也較局限。
4)免疫組化染色大多數(shù)瘤細(xì)胞HPL陽性，僅少數(shù)細(xì)胞HCG陽性。
雖然許多PSTT可通過刮宮標(biāo)本作出診斷、但要全面。準(zhǔn)確判斷PSTT侵蝕子宮肌層的深度和范圍必須靠子宮切除標(biāo)本。
