糖尿病酮癥酸中毒一般治療
一、西醫(yī)治療
1.治療原則
(1)首先要堅持“防優(yōu)先于治”的原則：
糖尿病患者、家屬以及一般人群對酮癥酸中毒的認(rèn)識，以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。
(2)嚴(yán)格控制好糖尿病，
堅持良好而持久的治療達標(biāo)為本：及時防治感染等誘因，以預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。
(3)按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施：
對于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除;中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
(4)注意除去誘因，
貫穿治療的始終：不僅有利于DKA的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。
(5)堅持守護治療，
嚴(yán)密觀察：列表記錄血及尿化驗結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結(jié)2次，以指導(dǎo)治療。
2.治療措施
(1)一般措施：包括：
?、俪槿⊙獦?biāo)本，
送檢診治DKA所需各項化驗，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和(或)Cr、Na 、K 、Cl-等。必要時血氣分析或血漿滲透壓檢查。并留置針頭即刻連接輸液裝置。
②采集尿標(biāo)本，
記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)?；杳圆∪藢?dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管，記錄每小時和24h尿量，并可按需取尿監(jiān)測治療中尿糖及尿酮的變化。
?、刍杳曰颊撸?p class="article_content_text">或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴張者，應(yīng)插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。
④按一級護理，
密切觀察T，P，R，BP四大生命指標(biāo)的變化;精確記錄出入水量和每小時尿量;保持呼吸道通暢，如血PO2<80mmHg者給予吸氧。根據(jù)所得監(jiān)測資料，及時采取相應(yīng)有效治療措施。
(2)小劑量胰島素治療：
DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補充胰島素，來糾正此時的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。自20世紀(jì)70年代以來推薦臨床應(yīng)用小劑量胰島素治療。
?、倮碚撘罁?jù)：
研究認(rèn)為：
A.正常人每天分泌胰島素總量約為55U，空腹血漿胰島素水平約5～20μU/ml，餐后峰值約為60～100μU/ml。對胰全切的病人每天僅需補充胰島素40～50U，就能維持糖代謝正常。
B.血漿胰島素濃度達10μU/ml時能抑制肝糖分解，達20μU/ml時能抑制糖異生，達30μU/ml能抑制脂肪分解，達50～60μU/ml時可促肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖，達100～200μU/ml時可促K 進入細(xì)胞內(nèi)?？傊?，血漿胰島素濃度維持在20～200μU/ml時即能產(chǎn)生最大的降糖作用，而每小時輸入胰島素2～10U就達此有效濃度。
C.靜脈注射胰島素在體內(nèi)的半壽期很短，僅3～5min，1次靜脈注射后血漿胰島素濃度，于25min后即下降到起始高峰的1%以下。因此，除少數(shù)伴有抗胰島素現(xiàn)象的DKA病人外，一般不需用大劑量胰島素治療DKA。
?、诜椒ǎ?p class="article_content_text"> A.經(jīng)靜脈、肌內(nèi)或皮下給予胰島素，成人按每小時0.1U/kg標(biāo)準(zhǔn)體重[兒童0.25U/(kg·h)]，即4～6U/h，一般不超過10U/h。使血糖以4.2～5.6mmol/h(75～100mg/h)的速度下降，并消除酮體。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，則表明可能伴有抗胰島素因素，此時可將胰島素用量加倍。一般認(rèn)為靜脈滴注<2U/h效果欠佳，4U/h為足夠量，6U/h(相當(dāng)于成人每小時6U/h)效果可靠。
B.首次沖擊量，一般病例可不給。重度DKA或血糖過高(>600mg/dl)、或血壓偏低者宜用胰島素(RI)20U靜脈注射。如采用胰島素皮下給藥法時(較重病人末梢循環(huán)不良，皮下給藥效果不佳)可用首次沖擊量靜注。
C.當(dāng)血糖下降13.9mmol/L(250mg/dl)時，改輸5%葡萄糖(或糖鹽水)以防低血糖(因低血糖不利于酮體的消除)，可按胰島素(U)∶葡萄糖(g)=1∶4～1∶6給藥[例如5%葡萄糖500ml中加入胰島素(RI)4～6U維持靜脈滴注]。也可按胰島素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4給藥(5%葡萄糖500ml RI6～12U)。如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下，無需再額外增加RI量。按此濃度持續(xù)點滴使病人血糖維持在10mmol/L左右，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖( )時可以過渡到平日治療，改為皮下注射，但應(yīng)在停靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射1次RI，一般注射為8U以防血糖回跳。否則由于靜脈輸入的胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果引起酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的反復(fù)發(fā)生。
此外，臨床已有用胰島素泵連續(xù)皮下輸入胰島素的方法治療DKA，取得良好的效果。
?、蹆?yōu)點：
小劑量胰島素靜脈滴注的優(yōu)點公認(rèn)有：
A.方法簡便易行，實施時不必等待血糖結(jié)果和省去了按血糖計算胰島素用量的麻煩。
B.安全有效，既能有效降低血糖又避免發(fā)生低血糖(1%)、低血鉀(3.8%)、以及因血糖和血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫等嚴(yán)重副反應(yīng)，明顯降低死亡率。多數(shù)患者血糖下降穩(wěn)定(每小時降低75～100mg/dl)，歷經(jīng)4～6h血糖下降至11.1～16.7mmol/L(200～300mg/dl)水平時，所需胰島素總量為50～60U，DKA病情可獲得有效控制。
C.經(jīng)濟、節(jié)省胰島素用量。
(3)補液：
對重癥DKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。
?、傺a液量：
補液總量一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA病人一般失水4～6L。
?、谘a液種類：
開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。
?、垩a液速度：
按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/3～1/2，以糾正細(xì)胞外脫水和高滲，以后逐漸糾正細(xì)胞內(nèi)脫水為主，并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。
舉例：第1～2小時：500ml/h，第3～4小時：500ml/2h，以后500ml/3h。失水嚴(yán)重也可前1h輸入1000ml，第2小時：500～1000ml，第3～4小時各500ml/h，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其余部分酌情于24～28h內(nèi)補足。
(4)糾正電解質(zhì)紊亂：
鈉和氯的補充通過輸入生理鹽水即可達到要求。因此，主要是補鉀，或酌情補鎂、補磷。
?、傺a鉀：
DKA時患者總體鉀丟失嚴(yán)重，通常達300～1000mmol/L。由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血pH值升高，可促K 進入細(xì)胞內(nèi);血容量補充也能產(chǎn)生利尿排鉀，從而加重缺鉀。
補鉀總量：24h6～10g，每小時輸入量不宜超過1.5g(相當(dāng)20mmol/L)。
補鉀制劑：靜脈輸入常用10%氯化鉀液，加入生理鹽水或5%～10%葡萄糖液500ml點滴，不可直接靜脈注射。也可用磷酸鉀緩沖液和氯化鉀各半，以防高氯性酸中毒?？诜然浕?0%枸櫞酸鉀均可，以減少靜脈補鉀量。
補鉀指征及速度：除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀(>6.0mmol/L)等情況，暫緩補鉀外，(此時可于第2，第3瓶輸液中酌情補鉀)，一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(>30ml/h)后即應(yīng)行靜脈補鉀。即：
治療前血鉀低或正常，尿量>40ml/h者，輸液開始，立即補鉀;意識清晰者，治療開始即可同時口服氯化鉀或枸櫞酸鉀。
治療前若血鉀<3.0mmol/L，<4.0mmol/L和<5.0mmol/L，補鉀量相應(yīng)為39mmol/L，26mmol/L和13mmol/L相當(dāng)于氯化鉀3.0g/h，2.0g/h和1.0g/h。一般前2～4h可補鉀13～20mmol/L(相當(dāng)于氯化鉀1.0～1.5g)。DKA緩解后繼續(xù)服鉀鹽1.0g/次，3～4次/d，共7～10天。
治療中監(jiān)測血鉀水平、尿量及心電圖，并及時調(diào)整用量，防止高血鉀引起的嚴(yán)重后果，如心跳驟停等。
?、谘a磷：
如血氯明顯升高伴低血磷者，可補給磷酸鉀緩沖液30～60mEq或口服二磷酸鈣2.0g/次，3次/d。糾正缺磷，有助2，3-DPG恢復(fù)，以改善組織缺氧，有利改善DKA病情。但有人觀察補磷與否差別不大，因此，目前認(rèn)為DKA時不必常規(guī)補磷。
③補鎂：
經(jīng)充分補鉀2～3天后，低血鉀難以糾正、或血鎂低于0.74mmol/L(1.8mg/dl)時，如腎功能正常，可考慮補鎂。如10%硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射，或25%～50%硫酸鎂2.0～4.0ml肌內(nèi)注射，或?qū)⒘蛩徭V稀釋成1%溶液靜脈點滴。能口服者可給氧化鎂0.2～0.5g/次，3次/d。補鎂總量大約10%硫酸鎂60～80ml/d，腎功能不良者應(yīng)酌情減量，補鎂過多或過快可出現(xiàn)呼吸抑制，血壓下降、心臟停搏，治療時應(yīng)備以10%葡萄糖酸鈣，必要時靜脈推注予以拮抗。國內(nèi)有人提倡飲用牛奶以助補磷，此法甚為安全方便。
(5)糾正酸中毒：
產(chǎn)生DKA的主要病理生理基礎(chǔ)是胰島素缺乏和(或)不足，導(dǎo)致酮體生成過多以及脫水等，酮體的利用和排出減少，進而產(chǎn)生酮癥酸中毒，并非HCO3-損失過多。因此，應(yīng)以補充胰島素和糾正脫水為治療DKA的基本措施。胰島素抑制酮體生成，促酮體氧化(新的酮體不再產(chǎn)生，原有酮體的一部分由尿排出，另部分逐漸氧化分解，每1mEq的酮體氧化后約產(chǎn)生HCO3- 0.5mEq，因而經(jīng)以上基本措施的治療，酸中毒可自行緩解。目前認(rèn)為，輕度酸中毒不必輸入堿性藥物，必須強調(diào)只有重度酸中毒者方需補堿。
目前公認(rèn)DKA時過早、過多、過于積極補堿利少弊多，會招致嚴(yán)重后果甚而可危及生命。由于堿性物質(zhì)(HCO3-)難以通透血-腦脊液屏障，而CO2彌散透過血-腦脊液屏障顯著快于HCO3-。補堿過多，血pH值升高，腦脊液pH值反常性降低而加重顱內(nèi)酸中毒;補堿過多，血pH值升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，而紅細(xì)胞2，3-DPG升高和糖化血紅蛋白(GHb)下降相對較慢，因而加重組織缺氧;過多補堿還促鉀進入細(xì)胞而加重低血鉀或產(chǎn)生反跳性堿中毒;還可加重低血磷。因此，DKA時要求有指征時才給以補堿。
?、傺a堿指征：
DKA時嚴(yán)重酸中毒，即血pH值<7.1，或HCO3-<10mmol/L，或CO2CP<10mmol/L者才給補堿。
?、谘a堿種類及劑量：
常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)，將其稀釋成1.25%的等滲液靜脈滴注。
?、圩⒁馐马棧?p class="article_content_text">A.輸入堿液時，避免與胰島素使用同一通路，以防胰島素效價下降;B.當(dāng)血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L時，應(yīng)停止補堿。
(6)其他：
如去除誘因及輔助治療等。
①感染：
既可作為DKA的誘因，又是DKA時多見的并發(fā)癥。DKA時體內(nèi)粒細(xì)胞動員受抑制，吞噬能力減低、抗體產(chǎn)生減少，酮體使乳酸的抑菌能力減弱。因此，機體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染。DKA時還易發(fā)生霉菌感染，其原因除抗感染使用廣譜抗生素外，有人認(rèn)為酸中毒時血中鐵離子與轉(zhuǎn)運鐵蛋白結(jié)合受阻，血中游離鐵離子濃度增高，造成有利某些真菌(例如毛霉菌、根霉菌和犁頭霉菌等條件致病菌)生長的環(huán)境。因而值得臨床重視。
②休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)者，
應(yīng)細(xì)尋原因，是否有心肌梗死、腦血管病等。如無特殊情況應(yīng)輸入血漿等膠體溶液擴充血容量及加強其他綜合抗休克措施。
?、塾?a >急性胃擴張者，
或嚴(yán)重嘔吐者，用5%碳酸氫鈉溶液洗胃。
?、芾夏昊颊甙榛杳曰蛴袊?yán)重高滲狀態(tài)，
可考慮小劑量肝素治療，同時監(jiān)測有關(guān)凝血指標(biāo)，以防DIC或血栓形成。
?、莼杳圆∪颂K醒后
，可認(rèn)為酸中毒極期已緩解，此時應(yīng)調(diào)整好靜脈胰島素向皮下胰島素的轉(zhuǎn)換，防止酮癥酸中毒反復(fù)。
?、掭o助治療
，如吸氧、導(dǎo)尿、抗心衰、降腦壓等。
(7)如何防止酮癥或DKA反復(fù)
?、倮碚撘罁?jù)：
酮體產(chǎn)生過多導(dǎo)致酸中毒根本原因是胰島素不足，糖代謝障礙，脂肪分解亢進，游離脂肪酸過多致酮體生成過多而形成酸中毒。可以下列模式概括。
胰島素不足——糖代謝↓
↓
脂肪分解↑→脂肪酸↑→酮體生成↑→酸中毒
因此，治療DKA最根本的是補充胰島素，如上所述推薦小劑量胰島素恒速持續(xù)靜脈點滴是最佳和安全有效的措施。在DKA治療緩解后如何處理靜脈點滴胰島素向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換，對防止酮癥反復(fù)十分關(guān)鍵。
靜脈點滴胰島素的特點是作用快、半衰期短(12～16min)。缺點則是不能產(chǎn)生胰島素儲存庫。故停輸靜脈胰島素，又無皮下胰島素注射，即無皮下胰島素儲存，無皮下胰島素注射緩沖體系。臨床上，凡發(fā)生DKA者，大部分是1型糖尿病，本身基礎(chǔ)胰島素分泌絕對缺乏，所以停輸靜脈胰島素后，無向皮下胰島素過度的可能，導(dǎo)致酮癥或酮體反復(fù)。
歸納之，DKA病人胰島素靜脈向皮下轉(zhuǎn)換存在3個問題：A.皮下組織缺乏胰島素儲存庫;B.病人(尤其是1型糖尿病)基礎(chǔ)胰島素分泌水平缺乏;C.升糖激素(尤其是胰高糖素)分泌增加時，胰島的作用更差。
?、诜乐畏桨福?p class="article_content_text">防止酮癥或DKA反復(fù)：應(yīng)給予足夠的葡萄糖;應(yīng)及時給予基礎(chǔ)胰島素;應(yīng)頻繁監(jiān)測血糖及酮體，有針對性地調(diào)整治療措施。
?、劬唧w措施：
輸液時注意輸入足夠的葡萄糖。由于DKA時，肝糖過度輸出既加重了高血糖，又使肝糖原耗竭。此時補充足量葡萄糖以促酮體氧化非常重要，故主張打破以往的限定(即血糖水平下降至250mg/dl或13.9mmol/L時輸入5%葡萄糖或糖鹽水)，不論血糖水平，或只要血糖不是過高，開始輸液即可以5%葡萄糖輸入，尤其不能進食者有助肝糖原儲備，并為皮下注射胰島素時提供防止低血糖的葡萄糖儲備。如輸入5%葡萄糖后，血糖升高，可增加胰島素的用量;如果血糖水平下降，則增加輸液中葡萄糖，而不減少胰島素用量，有利防止DKA反復(fù)。
?、茏⒁饣A(chǔ)胰島素水平的建立：
當(dāng)DKA糾正，靜脈胰島素轉(zhuǎn)向皮下胰島素時，一定在停止靜脈輸注前半小時或1h給予皮下注射胰島素，確保皮下胰島素吸收時間。例如，晚上停輸靜脈胰島素，停輸前半小時皮下注射胰島素R N，按1∶3，用量按全日量的1/6，保證夜間胰島素基礎(chǔ)用量。如為早晨停輸靜脈胰島素，患者在發(fā)生DKA前，血糖控制穩(wěn)定者，停輸?shù)?天恢復(fù)以前注射量皮下注射。如為新開始胰島素治療者，則建立新方案轉(zhuǎn)入常規(guī)皮下注射胰島素治療(表2)。
二、預(yù)后
早在1921年胰島素問世前，DKA是糖尿病主要死亡原因，死亡率高達60%～70%。目前已明顯降低，仍在1%～5%。因此，臨床上應(yīng)針對導(dǎo)致死亡的原因進行積極地防治。
