兒童糖尿病一般治療
兒童糖尿病治療目的是：①消除糖尿病癥狀;②避免或減少酮癥酸中毒及低血糖產(chǎn)生;③維持兒童正常生長(zhǎng)和性發(fā)育;④解除患兒心理障礙;⑤防止中晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。
1.胰島素替代治療 兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。
(1)短效胰島素：新診斷者可先給0.5U/kg，如已用胰島素治療者，則每天給短效胰島素0.7U/kg，青春期1.0～1.5U/(kg·d)，每天劑量分3次，分別于三餐前30min皮下注射，必要時(shí)睡前加用1次低精蛋白胰島素(中效胰島素)。數(shù)天后可改用短效與低精蛋白胰島素(中效胰島素)混合應(yīng)用，其比例為1∶2或1∶3。一天注射2～3次為宜。
(2)治療方案：常用胰島素是早餐前注射短、低精蛋白胰島素(中效胰島素) (占總量的2/3)及晚餐前注射短效胰島素、低精蛋白胰島素(中效胰島素)(占總量的1/3)或?qū)⑼聿颓暗途鞍滓葝u素(中效胰島素)延至睡前注射。根據(jù)三餐前、睡前血糖濃度調(diào)整胰島素劑量。如不能用血糖檢測(cè)，測(cè)定每天分段尿糖替代，因尿糖測(cè)定往往不能檢測(cè)出低血糖，故有局限性。
(3)劑量的調(diào)整：酮癥酸中毒、感染，手術(shù)或情緒波動(dòng)劇烈者，常需加大原劑量的10%～15%;進(jìn)入糖尿病緩解期或“蜜月期”，胰島素劑量減少。治療期間維持餐前血糖水平4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)，餐后血糖水平控制在8.4～10mmol/L(150～180mg/dl)?？刂艸bAlc<7%。
對(duì)新診斷的患者一般應(yīng)用普通胰島素治療，輕癥開(kāi)始用量宜偏小，約0.5u/( kgd)，重癥尤其是酮癥酸中毒的恢復(fù)期每日需量較大，1～1.5u/( kg.d )。一日量分3～4次皮下注射，三餐前15～30分鐘皮下注射，或晚睡前給小吃后再注射一次，晚睡前用量不超過(guò)4u。后根據(jù)餐前尿糖多少及前一日使用的效應(yīng)而調(diào)整劑量，當(dāng)尿糖++時(shí)維持原量，尿糖++以上則增加用量，十則原量減少，若尿糖陰性應(yīng)停用一次，并注意觀察有無(wú)低血糖發(fā)生。通常間隔2～3日調(diào)整一次，一日增減10%或每次2u，一日的調(diào)整不超過(guò)2次。待病情穩(wěn)定胰島素需量減少時(shí)可改為nph與ri混合應(yīng)用，前者占總量2/3，后者占1/3，每日早晚各注射一次;也可將ri與pzi按3:1或4:1比例混合使用。
兒童患者很少單用pzi，因有睡眠中低血糖的危險(xiǎn)。但病程長(zhǎng)的患兒，胰島功能衰竭，清晨空腹高血糖明顯，且早餐后的高血糖及上午段尿也難控制時(shí)，在晚餐前的ri中加入pzi 4～6u或早晚兩次混合注射。
胰島素治療中注意事項(xiàng)
(1)注射部位一般選擇大腿、上臂及腹壁，每次注射點(diǎn)相隔2cm，以免因長(zhǎng)期同一部位注射引起皮下脂肪萎縮。
(2)注意低血糖。
(3)少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)，注射處紅癢，或發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹，一般不需停用，?？勺孕邢?。
(4)胰島素抗體產(chǎn)生及耐藥。
(5)慢性胰島素過(guò)量:午夜至次晨4時(shí)間發(fā)生低血糖，因之引起體內(nèi)胰高血糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素等分泌，出現(xiàn)反應(yīng)性血糖升高，稱為somogyi現(xiàn)象，表現(xiàn)為雖用胰島素1.5u/(kg?d )而晨尿糖仍陽(yáng)性，血糖仍高，輕度酮癥。確診后應(yīng)減少用量。
2.飲食治療 飲食治療具體要求：
(1)熱卡供給：每天總熱卡等于1000kcal (年齡-1)×70-100。
(2)飲食成分組成：蛋白質(zhì)提供熱卡占總熱卡15%～20%左右，以動(dòng)物蛋白為主;脂肪占30%左右，以不飽和脂肪酸為主;余下全部熱卡由碳水化合物供給。
(3)三餐分配：一般以少量多餐適宜，餐間可加2次點(diǎn)心，避免低血糖發(fā)作。多吃纖維素性食物，使糖的吸收緩慢而均勻，從而改善糖的代謝。
3.運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)是兒童正常生長(zhǎng)和發(fā)育所必需的生活內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病兒童更有重要意義。運(yùn)動(dòng)使肌肉對(duì)胰島素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉所需能量主要是由脂肪酸代謝提供并動(dòng)員肌糖原的分解，運(yùn)動(dòng)時(shí)能量的消耗比安靜時(shí)增加數(shù)倍(7～40倍)。運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)心血管的功能，改變血漿中脂蛋白的成分，有利于防止心血管疾病的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)還可使精神飽滿，和促進(jìn)身體健康。但是，糖尿病兒童應(yīng)在血糖控制良好后(血糖<11.1mmol/L)才能開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的種類和激烈的程度因年齡和能力及興趣不同。
經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)的糖尿病兒童的血糖控制比不參加運(yùn)動(dòng)的良好。經(jīng)研究證明身體好能參加競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)比賽的糖尿病學(xué)生在10～30年后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較低。患有視網(wǎng)膜病變時(shí)應(yīng)避免頭部的劇烈運(yùn)動(dòng)。腿部感覺(jué)功能減低時(shí)應(yīng)注意防止碰傷，以徒步運(yùn)動(dòng)為好。
4.運(yùn)動(dòng)時(shí)飲食和胰島素的調(diào)節(jié) 糖尿病病人運(yùn)動(dòng)時(shí)必須做好飲食和胰島素的調(diào)節(jié)。運(yùn)動(dòng)前減少胰島素的用量或加餐，并準(zhǔn)備好食品以備出現(xiàn)低血糖時(shí)食用。在運(yùn)動(dòng)前還可改變胰島素注射的部位，運(yùn)動(dòng)時(shí)的肢體血流加速胰島素吸收增快，可將胰島素注射部位改為腹部。運(yùn)動(dòng)時(shí)還應(yīng)保證體內(nèi)有足量的胰島素供給需要，防止運(yùn)動(dòng)時(shí)因胰島素不足、脂肪分解增加，產(chǎn)生酮體。
糖尿病兒童如能做到每天定時(shí)定量的運(yùn)動(dòng)，便于血糖的控制和胰島素的調(diào)節(jié)。
5.糖尿病的監(jiān)測(cè)
(1)血糖：每天測(cè)血糖應(yīng)成為糖尿病兒童治療常規(guī)的一部分。用血糖儀每天測(cè)2～4次血糖，測(cè)餐前和餐后2h及睡前的血糖，三餐可以輪換測(cè)，血糖是調(diào)節(jié)胰島素用量的根據(jù)。血糖應(yīng)控制在餐前4.4～6.7mmol/L(80～120mg/ml)，餐后血糖<8.3～10mmol/L(150～180mg/ml)。每天血糖平均應(yīng)<8.3mmol/L(150mg/ml)為理想，可使微血管并發(fā)癥的發(fā)生可以明顯減少。
(2)糖化血紅蛋白的測(cè)定：糖化血紅蛋白(HbAIc)的測(cè)定非常重要。HbAIc是血中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結(jié)合產(chǎn)生的，它可以反應(yīng)紅細(xì)胞半壽期即60天內(nèi)的血糖平均水平。正常人為<6.0%，未治療的糖尿病病人HbAIc 常大于正常的2倍以上。糖尿病病人血糖控制水平平均<8.3mmol/L時(shí)：HbAIc <7.6%為良好的控制水平。7.6%～9%為較差，若hbaic>9%時(shí)發(fā)生微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加。糖化血紅蛋白在體內(nèi)還可進(jìn)一步的代謝，最后生成糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)是發(fā)生血管并發(fā)癥的因素之一。1型糖尿病的控制水平見(jiàn)表2。
(3)尿微量白蛋白排泄率的測(cè)定：用放射免疫方法測(cè)尿中尿微量白蛋白排泄率(UAE)，常規(guī)的測(cè)尿蛋白的方法為陰性。正常人UAE<20μg/min(<30mg uae="">20μg<200μg uae="">200μg/min，則尿蛋白排出量可>0.5g/d，為臨床糖尿病腎病。除加強(qiáng)糖尿病的控制外，飲食應(yīng)減少食物中的蛋白質(zhì)量(<1g/kg)，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓，發(fā)生高血壓時(shí)應(yīng)積極治療，使血壓控制在正常范圍內(nèi)。
(4)每年應(yīng)測(cè)血脂包括總膽固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。每年檢查眼底一次。
6.心理治療和教育 兒童患糖尿病后父母和病兒在心理上均會(huì)發(fā)生許多不適應(yīng)，家庭生活也會(huì)受到較大打擊，在生活中和心理上均會(huì)產(chǎn)生許多問(wèn)題。因此，醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人和其家長(zhǎng)進(jìn)行安慰，并向家長(zhǎng)和病人進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育。講明糖尿病是可以治療的疾病，并將治療方法教給病人及其家長(zhǎng)。病人對(duì)糖尿病了解的知識(shí)越多，對(duì)糖尿病的治療越容易掌握，病情的控制也較易達(dá)到比較好的程度。從病人診斷糖尿病開(kāi)始即應(yīng)向病人和家長(zhǎng)初步講解糖尿病的具體治療方法，使病人和家長(zhǎng)得到初步的安心。在以后治療過(guò)程中不斷進(jìn)行強(qiáng)化教育。
組織糖尿病兒童夏令營(yíng)是對(duì)病兒進(jìn)行強(qiáng)化教育和強(qiáng)化治療很好的方法。在夏令營(yíng)中許多同樣患糖尿病的兒童相聚，可使他們消除孤獨(dú)感。病人之間可以互相交流經(jīng)驗(yàn)，老病人向新病人介紹他們的經(jīng)歷，看到年長(zhǎng)的病兒健康的成長(zhǎng)，能增加新病人的自信心。醫(yī)務(wù)人員在夏令營(yíng)中和病人日夜相處，對(duì)他們無(wú)微不至的關(guān)懷，增加病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和感情，更易接受醫(yī)生的安排。病人經(jīng)過(guò)夏令營(yíng)后糖尿病的控制都能好轉(zhuǎn)，出營(yíng)后多數(shù)仍能繼續(xù)維持良好的控制。
總之，兒童時(shí)期患糖尿病，特別是患1型糖尿病，長(zhǎng)期治療是個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題。必須要由經(jīng)過(guò)一定專門訓(xùn)練的醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期地?zé)崆榧?xì)致地教育、關(guān)心和指導(dǎo)，使病人和家長(zhǎng)真正掌握糖尿病治療的知識(shí)和技能，糖尿病才能得到良好的控制，使病兒在治療過(guò)程中健康成長(zhǎng)。
7.伴發(fā)酮癥酸中毒(dka)時(shí)的治療
胰島素 小劑量持續(xù)靜點(diǎn)。ri 0.1u/kg，每小時(shí)計(jì)算，先將4小時(shí)劑量加入生理鹽水240ml，按每分鐘1 ml速度滴入。當(dāng)血糖降至16.8mmol/l(300mg/dl)以下，則輸入液中加葡萄糖(配成2.5%的葡萄糖液)，另加r，按每3～4g糖給riu計(jì)算。病情改善后進(jìn)食前半小時(shí)皮下注射ri，參考平時(shí)劑量。新病例可0.25～0.5u/kg，然后視其反應(yīng)調(diào)整劑量。
糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂
(1)通常需開(kāi)放另一靜脈輸液以迅速校正脫水。有明顯脫水酸中毒臨床表現(xiàn)者，可先按中度脫水、失水10%計(jì)算。
(2)累積丟失:先給生理鹽水20ml/kg于1～1.5小時(shí)內(nèi)注入以擴(kuò)容，第二批用0.5%氯化鈉，計(jì)算出的累積丟失量之半量于8～10小時(shí)內(nèi)輸入，余量在以后16～24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，多數(shù)于24小時(shí)內(nèi)。亦可口服。
(3)生理維持液可按1500ml/( m2?d)計(jì)算，給1/3張液體。其中na 30mmol/l, k 20～40mmol/l。治療初24小時(shí)內(nèi)由靜脈途徑補(bǔ)液。實(shí)際總量為累積丟失量及生理維持量的70%.
(4)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。
(5)堿性藥，一般重度酸中毒ph < 7.2時(shí)給nahco31～2mmol/kg，即5% nahco31.6～3.2ml/kg。稀釋成等張液輸入。不用乳酸鈉。
8.伴發(fā)低血糖的治療：由于胰島素用量過(guò)多、胰島素使用后未按時(shí)進(jìn)食所致。易發(fā)生低血糖者也可能與反調(diào)節(jié)激素分泌障礙有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)輕度至重度低血糖癥狀，如饑餓感、面色蒼白、出汗、頭暈、腹部不適，甚至驚厥、昏迷等。輕者經(jīng)喂給甜點(diǎn)、糖水即可緩解;重者可靜脈注射高滲葡萄糖或注射胰高糖素0.5～1mg。Somogyi現(xiàn)象：低血糖時(shí)反調(diào)節(jié)激素分泌增加，使血糖增高，此低血糖后高血糖反應(yīng)多發(fā)生在凌晨3∶00左右。因此，對(duì)于早餐前血糖異常增高時(shí)，需排除夜間低血糖引起高血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)此現(xiàn)象，應(yīng)減少晚餐前的低精蛋白胰島素(中效胰島素)劑量。
9. 加強(qiáng)保護(hù)防止感染。
(二)預(yù)后
糖尿病的預(yù)后取決于血糖控制良好與否。血糖水平長(zhǎng)期高于治療的理想范圍者易發(fā)生各種慢性并發(fā)癥，微血管病變是兒童時(shí)期糖尿病患兒成年后發(fā)展成嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。
最常見(jiàn)是視網(wǎng)膜病和糖尿病腎病。對(duì)糖尿病病程超過(guò)5年或青春期發(fā)病病程超過(guò)2年均需做神經(jīng)系統(tǒng)檢查、尿微量蛋白測(cè)定及眼底檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥。
治療期間也可發(fā)生各種中期并發(fā)癥，如脂肪萎縮和脂肪肥大，與胰島素制劑純度有關(guān);骨骼和關(guān)節(jié)異常，可有骨質(zhì)疏松;生長(zhǎng)障礙和矮小。
病程久的糖尿病患兒應(yīng)注意有無(wú)下述合并癥：糖尿病侏儒(mauriac綜合征)、白內(nèi)障、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)病變、動(dòng)脈粥樣硬化、皮膚改變等。
