老年人糖尿病腎病一般治療
老年人糖尿病腎病西醫(yī)治療
一）治療
DN一旦出現(xiàn)臨床腎病(24h尿蛋白排量>0.5g)就變得不可逆，不管進(jìn)行何種治療，腎臟損害將持續(xù)發(fā)展。盡管經(jīng)過合理治療，嚴(yán)格糾正代謝紊亂，腎臟損害的進(jìn)展速度可以減慢，臨床上見到部分持續(xù)性微量白蛋白尿期患者進(jìn)入臨床蛋白尿期。故DN治療的關(guān)鍵在于對早期腎病可逆階段進(jìn)行治療和干預(yù)，以及在DN一些易患者進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)。但我們必須知道促使正常白蛋白尿向微量白蛋白尿轉(zhuǎn)化的因素才能有效地采取預(yù)防措施。DN各期的治療或干預(yù)的目的并不完全相同。在Ⅰ、Ⅱ期治療目的主要為降低高濾過狀態(tài)，糾正變化的腎小球血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。持續(xù)微量白蛋白尿期(Ⅲ期)治療目的為逆轉(zhuǎn)白蛋白尿或延緩向臨床蛋白尿期的進(jìn)展速度。已有明顯臨床腎病患者應(yīng)盡可能減慢GFR下降和血肌酐上升的速度。
1.控制血糖水平
早期積極控制糖尿病，可使腎臟肥大恢復(fù)和升高的GFR降至正常;對于糖尿病腎病Ⅲ期(微量白蛋白尿期)強(qiáng)化胰島素治療(胰島素持續(xù)皮下注射——胰島素泵或多次皮下注射)可延緩腎臟病變的進(jìn)展，減少尿白蛋白;進(jìn)入臨床糖尿病腎病期為腎臟不可逆的標(biāo)志，但控制糖代謝，有利于減少糖尿病的合并癥(如心血管、神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變和感染等)，可能在某種程度減慢腎臟病變發(fā)展速度及對提高生活質(zhì)量有益。
DN時(shí)如何選擇合適的降糖治療主要依據(jù)以下幾點(diǎn)綜合評估：①是否有腎功能障礙及其障礙的程度;②降糖藥物是否通過腎臟排泄及其血中的生物半衰期長短;③糖代謝控制狀況。一般而言，早期及臨床蛋白尿腎病無須對選擇降血糖藥有所限制，可以使用磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制藥及胰島素。腎功能障礙階段尤其慢性腎功能不全末期——尿毒癥階段對降糖藥物的選擇和劑量有特殊要求。由于口服降糖藥和胰島素通過腎臟排泄受阻及腎功能障礙可能伴有的食欲減退、惡心、嘔吐等，患者糖代謝往往變得不穩(wěn)定，易出現(xiàn)糖代謝失控或低血糖。
多數(shù)磺脲類藥物或其代謝產(chǎn)物主要從腎臟排出，以甲苯磺丁脲(D860)為例，口服后3～5h血濃度達(dá)高峰，在肝內(nèi)約80%氧化為無生物活性的羧基甲苯磺丁脲迅速從腎臟排出。其生物半衰期為4～6h，12h后作用消失，24h尿中排出80%。而格列本脲(優(yōu)降糖)的降血糖作用比甲苯磺丁脲強(qiáng)250～500倍，作用時(shí)間可持續(xù)12h以上。第二代磺脲類降血糖藥格列喹酮(糖適平)以胃腸道排泄為主，僅5%通過腎臟排泄。格列吡嗪(美吡達(dá))由肝代謝，由腎排出無活性或活性很低的代謝產(chǎn)物，也不易引起低血糖，較為安全;格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)均由肝臟代謝，經(jīng)腎排出低活性代謝產(chǎn)物，腎功能不全時(shí)可引起低血糖，應(yīng)慎用。第一代磺脲類藥物氯磺丙脲因半衰期長(32h)，部分以原型經(jīng)腎排出，故糖尿病腎病禁用。雙胍類口服降糖類中常用的苯乙雙胍(降糖靈)，因90%以原形由尿排出，糖尿病腎病，尤其腎功能不全者一般不宜使用，以免引起乳酸中毒。近來報(bào)道二甲雙胍對控制微量白蛋白尿可能有作用。
α糖苷酶抑制藥阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高，可用于腎病的早期，但是主要不良反應(yīng)為腹脹、腹瀉、食欲減退等胃腸反應(yīng)。明顯腎功能不全時(shí)往往伴有胃腸道癥狀，易加重不良反應(yīng)，故不宜使用α糖苷酶抑制藥。
DN腎功能不全期除非早期且血糖輕度升高可考慮減量使用短效磺脲類藥物外，均應(yīng)使用胰島素治療。除了肝臟以外，腎臟也是胰島素分解代謝的主要器官，也是清除胰島素的主要器官，腎功能不全時(shí)胰島素分解及清除速度減慢，外源性胰島素易在體內(nèi)蓄積，故應(yīng)適當(dāng)減量。
2.飲食治療
(1)蛋白質(zhì)的限制：
目前主張?jiān)谔悄虿∧I病早期即應(yīng)限制蛋白入量，給予低蛋白飲食使增高的GFR下降，而對臨床糖尿病腎病患者可使GFR下降的速率減慢，一般主張?jiān)谂R床糖尿病期蛋白攝入應(yīng)限制在0.8g/(kg·d)為宜。對腎功能不全患者蛋白質(zhì)攝入應(yīng)限制在0.6g/(kg·d)為宜，主要選用優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、肉類等。
必須指出，腎功能不全后期。當(dāng)血肌酐已達(dá)420μmol/L(Scr≥5mg/dl)時(shí)，不應(yīng)再使用低蛋白飲食，以免導(dǎo)致病人蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。后者是透析病人死亡率增加的極為重要的因素。接受血液透析或腹膜透析的糖尿病腎病患者則應(yīng)增加蛋白的攝入，蛋白質(zhì)攝入宜為1.2g/(kg·d)，并保證熱卡35kcal/(kg·d)。
(2)攝入足夠熱量：
熱量攝入不足時(shí)糖原異生增加，蛋白質(zhì)及氨基酸分解加快，可產(chǎn)生負(fù)氮平衡，使尿素氮濃度上升。一般成人每天需熱量量為0.146～0.167kJ/kg(35～40kcal/kg)，此時(shí)對蛋白質(zhì)的利用最經(jīng)濟(jì)。通常糖類與脂肪量之比為3∶1，我國的飲食習(xí)慣以米食及面食為主，其中含有相當(dāng)多的非必需氨基酸，因此有使用麥淀粉，麥淀粉系將面粉抽去蛋白質(zhì)，從而可減少低質(zhì)量蛋白質(zhì)，以便多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白。對于麥淀粉，如患者不愿食用可代以薯粉、藕粉。熱量不足時(shí)，可增加植物油。
(3)必需氨基酸療法：
因?yàn)榧词箶z入優(yōu)質(zhì)蛋白，其必需氨基酸含量也不到50%，若采用必需氨基酸制劑(有口服及靜脈給藥2類)，成人用量為12～23g/d，已足夠保證人體所需氨基酸量。除此以外，目前已應(yīng)用必需氨基酸的底物，即相應(yīng)α-酮酸或羥酸，后者通過轉(zhuǎn)氨酶的作用，可在體內(nèi)使酮酸氨基化生成各種必需氨基酸，氨可取自非必需氨基酸，后者可由糖類代謝生成的底物與尿素分解生成的氨合成，從而可利用體內(nèi)潴留的尿素氮。因此氮質(zhì)終末代謝產(chǎn)物生成減少。
3.抗高血壓治療
高血壓加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，長期有效地控制高血壓可延緩腎功能惡化和有利于減少尿蛋白。某些研究結(jié)果表明。將糖尿病腎病患者血壓降至<17.6～18.7/11.3～12.0kPa(130～140/85～90mmHg)，對穩(wěn)定腎功能避免尿蛋白增加均顯示良好的作用。因此，推薦此血壓水平(甚至還可稍低)作為控制糖尿病高血壓的目標(biāo)。糖尿病高血壓病人應(yīng)同時(shí)測臥位、立位血壓，避免產(chǎn)生體位性低血壓。
糖尿病患者有鈉潴留傾向，體內(nèi)可交換鈉，隨著糖尿病腎病的進(jìn)展而相應(yīng)增加，糖尿病腎病高血壓患者對限鹽和利尿劑反應(yīng)常較為敏感。低鹽飲食(鈉<3g/d)有利于血壓控制，簡便有用。利尿劑影響胰島素分泌和糖代謝，使低密度和極低密度脂蛋白升高，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)并可引起心血管合并癥增加等副作用，故對糖尿病腎病高血壓患者不應(yīng)采用單一的利尿劑治療。當(dāng)血肌酐>221.0μmol/L(2.5mg/dl)，噻嗪類利尿劑無效，但袢利尿劑仍可有效;糖尿病患者，特別是年老患者，往往為低腎素、低醛固酮型，保鉀利尿劑易導(dǎo)致高鉀血癥，應(yīng)慎用。對肥胖患者減輕體重，有利于血壓的控制。
糖尿病伴高血壓患者細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度升高，可提高對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性。鈣離子拮抗藥，如硝苯地平、氨氯地平(絡(luò)活喜)等藥物可有效降低血壓。有的研究報(bào)道鈣離子拮抗藥尚有減少尿蛋白、改善腎功能的作用。近年發(fā)現(xiàn)該藥在無高血壓情況下用于早期DN，有減少尿蛋白的作用。應(yīng)注意的是鈣離子拮抗藥中硝苯地平因其舒張入球小動(dòng)脈可使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，尿白蛋白的排出增加。
鈣離子拮抗藥：雙盲、前瞻性的臨床研究證實(shí)該類藥物降壓安全，不影響胰島分泌和糖代謝，對心血管和神經(jīng)系統(tǒng)無明顯不良副作用，也是近年來被推薦的治療糖尿病高血壓的藥物。部分患者可引起心跳加速、水腫和頭痛等癥狀。
β受體阻滯藥：可選用心臟選擇性β受體阻滯藥，一般不單獨(dú)使用，可與血管擴(kuò)張劑和(或)利尿劑配伍，提高降壓效果。β受體阻滯劑可引起代謝惡化、誘發(fā)低血糖和心力衰竭，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
其他：α受體阻滯藥，如哌唑嗪對糖尿病高血壓有效，不影響糖代謝和脂肪代謝，但應(yīng)注意它可引起體位性低血壓的副作用。
4.ACEI抑制藥
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥：是近年來為多數(shù)學(xué)者所推薦治療糖尿病的藥物，尤其是糖尿腎病。是腎病控制高血壓的首先藥物，同時(shí)還減低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，延緩腎功能惡化和某種程度減少尿蛋白作用。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥還增加骨骼肌對胰島素的敏感性，有利于糖尿病的控制。其主要副作用為血鉀升高(特別是老年糖尿病患者，因往往為低腎素、低醛固酮型)、血肌酐升高(特別是腎素系統(tǒng)活化情況下，如強(qiáng)利尿治療、充血性心力衰竭、腎動(dòng)脈狹窄等)和部分患者引起咳嗽。故應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥監(jiān)測血鉀、血肌酐是必需的，對血肌酐>530μmol/L(6mg/dl)者不應(yīng)繼續(xù)使用，或在準(zhǔn)備好血透血管通路的前提下小心應(yīng)用。
ACEI對DN的良好作用主要表現(xiàn)在3方面：①對早期持續(xù)性微量白蛋白尿階段的腎病，ACEI可降低UAER，保護(hù)腎功能，延緩或阻止向臨床蛋白尿期進(jìn)展;②對已經(jīng)出現(xiàn)明顯蛋白尿的臨床蛋白尿期腎病，長期應(yīng)用ACEI可使蛋白尿減少，明顯延緩和減輕腎功能惡化;③對血肌酐已開始升高的輕度腎功能不全期的DN患者，使用ACEI亦可延緩腎功能惡化的速度，降低透析、腎移植和病死率?？傊瓵CEI在整個(gè)DN病程的各個(gè)階段均有應(yīng)用價(jià)值。最近由北美30個(gè)糖尿病中心的一項(xiàng)共同研究試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了這些作用?？ㄍ衅绽古R床期IDDM腎病進(jìn)展為終末期或死亡的危險(xiǎn)性及血清肌酐加倍危險(xiǎn)分別降低50.5%和48.5%。
除了最常用的ACEI卡托普利以外，其他的或第二代的ACEI如依那普利(enalapril)、雷米普利(ramipril)等也均被證明除有良好的降壓作用，可明顯減少蛋白尿及降低GFR的下降速率，保護(hù)腎功能。上述ACEI對DN有益作用的機(jī)制尚未最后明確，但有一點(diǎn)可以肯定，即這些作用并非完全依賴ACEI對血壓的降低，因?yàn)閷ρ獕赫５奶悄虿∧I病，ACEI亦有類似作用而并未進(jìn)一步降低血壓。故推測ACEI除降低原伴有高血壓而有利于減少尿蛋白排出和保護(hù)腎功能以外，其對腎臟有直接的保護(hù)作用。這可能通過以下幾點(diǎn)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)：①阻止腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ生成，使出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，而使GFR和腎血流量輕度增加;②防止腎小球基膜(GBM)上硫酸肝素蛋白聚糖等負(fù)電荷物質(zhì)丟失，維持GBM結(jié)構(gòu)完整，改善其屏障功能，降低其通透性;③ACEI抑制血管緊張素Ⅱ形成，從而減輕其對細(xì)胞生長的刺激，防止了系膜細(xì)胞增生和腎小球肥大。
長期應(yīng)用ACEI能影響全身或腎內(nèi)的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，應(yīng)注意ACEI可使鉀濃度升高。尤其在聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗藥的老年病人，應(yīng)監(jiān)測血鉀，必要時(shí)可用排鉀利尿藥。治療初期血壓可下降，故初時(shí)以小劑量為宜。嚴(yán)重腎病患者開始應(yīng)用的幾周或幾月內(nèi)GFR可能會(huì)急劇下降應(yīng)慎用。早期腎病應(yīng)用時(shí)劑量可偏大，但伴腎動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)慎重。
5.康復(fù)治療
(1)糖尿病病人應(yīng)積極控制血糖、減肥、戒煙、治療高血壓，以預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生。病程超過5年的糖尿病病人應(yīng)定期做微量白蛋白的檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)腎病。
(2)對已經(jīng)出現(xiàn)的糖尿病腎病，應(yīng)限制蛋白攝入量，選用富含維生素A、B2、C的食物(不含糖)，限制對腎臟有刺激的食物，如芥末、辣椒。防治感染，減慢腎病進(jìn)展速度。
(3)對已發(fā)生尿毒癥者應(yīng)盡早透析。
(4)參加輕松的運(yùn)動(dòng)如散步打太極拳練氣功。運(yùn)動(dòng)量的大小以不感到勞累為宜。
二）預(yù)后
糖尿病腎病預(yù)后不良，由于其腎臟病變?yōu)槁赃M(jìn)行性損害，臨床癥狀出現(xiàn)較慢，一般出現(xiàn)尿蛋白時(shí)病程多達(dá)10年以上，現(xiàn)已肯定在糖尿病腎病早期有：“隱匿期”，腎小球已有病變，但無論何臨床表現(xiàn)，惟一改變只是白蛋白排除率(UAE)增加。臨床糖尿病腎病一樣出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能不可遏制地進(jìn)行性下降。
老年人糖尿病腎病辨證論治
老年人糖尿病腎病中醫(yī)治療
早期
對肝腎氣陰兩虛型，治以滋補(bǔ)肝腎，益氣活血。方用：生地、元參、山萸肉、太子參、葛根、麥冬、丹參、鬼箭羽、牛膝。
脾腎氣陽兩虛型，治以補(bǔ)益脾腎，益氣活血。方用：黃芪、黨參、豬苓、茯苓、丹參、木瓜、生地、葛根、淫羊藿、澤瀉、澤蘭、麥冬、當(dāng)歸。
心腎氣陽兩虛型，治以益氣養(yǎng)心，通陽活血利水。方用：人參、麥冬、五味子、豬苓、茯苓、丹參、葶藶子、桂枝、澤瀉、澤蘭、桑白皮、車前子。
中期
大抵選用生地黃、山茱萸、何首烏、旱蓮草、女貞子、麥門冬、黃芪等補(bǔ)之，以黃連、赤芍、丹參、川芎、山楂、木香、砂仁、厚樸、蒼術(shù)等瀉之。兼有肝郁氣滯者加柴胡、枳殼、枳實(shí)、赤白芍;兼有肺胃燥熱口渴明顯者加生石膏、知母;兼下焦?jié)駸崮蝾l、尿急、尿熱、尿痛者加土茯苓、石葦、生地榆。
晚期
晚期則用太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、黨參、女貞[FS：PAGE]子、旱蓮草、冬蟲夏草、沙參、麥門冬、五味子等補(bǔ)之，降濁多選用熟大黃、玄明粉、附子、豬苓、川芎、丹參等。兼血虛癥見面色蒼白，口唇淡白無華者加生黃芪、當(dāng)歸、枸杞、熟地。
其中部分中藥參照現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪可改善腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)異常，降低血糖，改善蛋白非酶化，減輕通透性蛋白尿。鬼箭羽能降低血糖，同時(shí)明顯降低全血粘度，調(diào)節(jié)血脂代謝，改善血液流變學(xué)，減少導(dǎo)致腎小球硬化的病理產(chǎn)物的沉積，減輕腎小球病理損傷。大黃能改善糖尿病腎病糖脂代謝紊亂，影響腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，減輕腎脂質(zhì)過氧化損傷，減少蛋白尿。
在用藥方面，還值得一提的是：一方面應(yīng)注意調(diào)節(jié)病人的免疫功能，中藥主要是補(bǔ)益藥物的應(yīng)用，譬如：補(bǔ)氣可用人參、黃芪、黨參，四君子湯，補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)養(yǎng)類有肉桂、鹿茸、冬蟲夏草、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、八味地黃丸等。
另一方面，應(yīng)注意避免使用有腎臟毒性作用的中藥，如關(guān)木通、漢防己、斑蝥、雷公藤、蜈蚣、蜂毒、益母草等。
