神經(jīng)源性膀胱一般治療
一、神經(jīng)源性膀胱西醫(yī)治療
治療神經(jīng)原性膀胱的主要保護(hù)腎臟功能，防止腎盂腎火，腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭;其次是改善排尿癥狀以減輕其生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少(50ml以下)之后可減少尿路并發(fā)癥。但必須注意，有少數(shù)患者雖然殘余量很少甚至完全沒(méi)有，但仍發(fā)生腎盂積水、腎盂腎炎、腎功能減退等并發(fā)癥。因這些患者排尿時(shí)逼尿肌收縮強(qiáng)烈，膀胱內(nèi)壓可高達(dá)19.72kPa(200cmH2O)以上(正常應(yīng)在6.9kPa即7cmH2O以下)。這些病員應(yīng)及早進(jìn)行治療，解除下尿路梗阻。
1.非手術(shù)治療
(1)導(dǎo)尿：
無(wú)論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿或排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長(zhǎng)期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療(膀胱擴(kuò)大術(shù)，可控性尿流改道術(shù))創(chuàng)造了條件。多年的臨床觀察已證明其長(zhǎng)期使用的安全性和有效性。初始時(shí)可囑病人4h導(dǎo)尿1次，以后具體間隔時(shí)間自行掌握，以不發(fā)生尿失禁，膀胱不發(fā)生過(guò)度充盈為原則。實(shí)踐證明有癥狀性感染并不常見(jiàn)。留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺一般短期使用，但對(duì)某些病人，定期更換導(dǎo)管長(zhǎng)期引流膀胱是惟一可行方法。
(2)輔助治療：
①定時(shí)排空膀胱，尤其運(yùn)用于逼尿肌反射亢進(jìn)病人。囑病人不論有無(wú)尿急，每3～4小時(shí)排尿1次。藥物治療常配合使用定時(shí)排尿。②盆底肌肉訓(xùn)練，會(huì)陰區(qū)電刺激常用于女性壓力性尿失禁的輔助治療，以增加膀胱出口阻力。③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿，使用Crede手法排尿可增加膀胱內(nèi)壓和收縮，促進(jìn)膀胱排空，但對(duì)某些低順應(yīng)性膀胱伴反流病例，Crede手法可能加劇腎功能損害。④對(duì)某些男性病例，可使用陰莖夾或避孕套集尿器等外部集尿裝置。
(3)藥物治療：
①抑制膀胱收縮藥物：
臨床上常用1種以上具有不同藥理學(xué)作用機(jī)制的藥物治療逼尿肌不隨意收縮。A.抗膽堿類：丙胺太林，成人15～30mg/次，1次/6 h，空腹服用，臨床最常用;而阿托品具有“耐藥性”，只能部分抑制膀胱逼尿肌收縮。該類藥物可引起口干、心動(dòng)過(guò)速、視物模糊、腸蠕動(dòng)降低，大劑量可引起低血壓和勃起功能障礙。嚴(yán)重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用。B.平滑肌松弛劑：臨床最常用黃酮哌酯(泌尿靈)，成人0.1～0.2g/次，3次/d，對(duì)尿急、尿失禁及尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)病人有效，副作用小。C.鈣拮抗藥：如硝苯地平，10mg/次，3次/d。某些三環(huán)類抗抑郁藥、β腎上腺素激動(dòng)劑等亦有應(yīng)用于臨床。
?、诖龠M(jìn)膀胱排尿藥物：
A.擬副交感神經(jīng)藥物：氨基甲酰甲基膽堿，7.5mg/次，每4～6小時(shí)1次，皮下注射，治療高順應(yīng)性膀胱臨床療效良好，如配合手法排尿效果更佳。B.α腎上腺素能拮抗劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等，可減少膀胱出口阻力。
③增加膀胱出口阻力藥物：
A.α腎上腺素能藥物：如麻黃堿，25mg/次，4次/d;丙米嗪25mg/次，1次/晚，療效確實(shí)。對(duì)甲亢病人禁用，心血管疾病慎用。B.α腎上腺素能拮抗劑：如普萘洛爾10mg/次，4次/d，對(duì)部分病人有效，哮喘病人禁用。C.對(duì)絕經(jīng)后婦女，雌激素可增加尿道阻力，如尼爾雌醇片1mg/次，1次/2周。
④降低膀胱出口阻力藥物
：常用高選擇性α1受體阻滯藥如特拉唑嗪、坦索羅辛等。哌唑嗪為α1受體阻滯藥，而α1受體可分為高親和力的α1H受體和低親和力的α1L受體，α1H受體又可進(jìn)一步分為α1A、α1B、α1C和α1D 4個(gè)受體亞型。特拉唑嗪(2mg/次，1次/晚)屬于以α1H受體阻滯藥為主的類型，坦索羅辛(0.2mg/次，1次/晚)為α1A受體阻滯藥。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，有效率及癥狀緩解效果前者優(yōu)于后者，但后者幾乎不出現(xiàn)直立性低血壓等副作用，又稱“首劑現(xiàn)象”。
(4).針炙療法
針炙治療糖尿病所致的感覺(jué)麻痹性膀胱有較好效果，對(duì)于早期病變療效尤其顯著。
(5).封閉療法
此法由Bors所倡用，適用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(逼尿肌反射亢進(jìn))。對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(逼尿肌無(wú)反射)效果不佳。封閉后效果良好者，殘余尿量顯著減少，排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者在封閉1次之后，效果能維持?jǐn)?shù)月至1年之久。這些患者只需定期進(jìn)行土產(chǎn)，無(wú)需采用手術(shù)。
封閉療法按下列次序進(jìn)行：①粘膜封閉：用導(dǎo)尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分鐘后排出。②雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。③選擇性骶神經(jīng)阻滯：每次阻滯S2～4中的一對(duì)骶神經(jīng)。如無(wú)效果，可作S2和S4和S4聯(lián)合阻滯。
(6).膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張
對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無(wú)殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200ml。將排尿間隔時(shí)間盡力延長(zhǎng)，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。
2.手術(shù)治療
其作用是提高膀胱順應(yīng)性及容量，改變膀胱出口阻力。需經(jīng)非手術(shù)治療證明無(wú)效，并在神經(jīng)病變穩(wěn)定后進(jìn)行。下尿路機(jī)械性梗阻病人應(yīng)考慮首先去除梗阻因素。
手術(shù)原則 ①泌尿系有機(jī)械性梗阻者(如前列腺增生)，應(yīng)先去除機(jī)械性梗阻。②逼尿肌無(wú)反射患者，首先考慮經(jīng)尿道膀胱頸部切開(kāi)。③逼尿肌反射亢進(jìn)患者，或逼尿肌括約肌功能協(xié)同失調(diào)者，如陰部神經(jīng)阻滯僅有短暫效果，可作經(jīng)尿道外括約肌切開(kāi)或切除術(shù)。④逼尿肌反射亢進(jìn)患者，如選擇性骶神經(jīng)阻滯有短暫效果，可行相應(yīng)的骶神經(jīng)無(wú)水酒精注射或相應(yīng)的骶神經(jīng)根切斷術(shù)。⑤劇烈的尿頻尿急癥狀(急迫性排尿綜合征)，無(wú)殘余尿或殘余尿量很少，經(jīng)藥物治療、封閉療法、膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張均無(wú)效果者可考慮行膀胱神經(jīng)剝脫術(shù)或經(jīng)膀胱鏡用無(wú)水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部?jī)膳缘呐枭窠?jīng)。⑥逼尿肌反射亢線患者，如各種封閉療法均無(wú)效果，作膀胱頸部切開(kāi)術(shù)。⑦后尿道全長(zhǎng)切開(kāi)術(shù)：此術(shù)只適用于男性，使患者的尿道內(nèi)括約肌均失去控制膀胱內(nèi)尿液外流的功能，造成無(wú)阻力性尿失禁，尿液引流暢通?；颊咝杞K生用陰莖套及集尿袋收集尿液。采用這種手術(shù)后，尿路感染等并發(fā)癥降至1%以下。其缺點(diǎn)為病人在生活上較不方便。
(1)降低膀胱出口阻力手術(shù)：
①經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)或部分切除術(shù)，適用于膀胱有足夠容量、逼尿肌收縮好，近端尿道壓力分布示括約肌壓力≥逼尿肌壓者，為治療膀胱頸梗阻和膀胱尿道功能異常的最主要手術(shù)方法。手術(shù)要點(diǎn)是切開(kāi)范圍在精阜近端。對(duì)于多次手術(shù)無(wú)效的難治性協(xié)同失調(diào)病例，外括約肌切開(kāi)術(shù)后一般需帶外部集尿器。②膀胱頸Y-V成形術(shù)，適用于逼尿肌亢進(jìn)、較多殘余尿，封閉治療無(wú)效或需同時(shí)處理膀胱內(nèi)病變者。③對(duì)于女性病人，過(guò)度尿道擴(kuò)展(F40～F50)療效可，此法操作簡(jiǎn)單，可反復(fù)進(jìn)行，控尿好。④肉毒桿菌毒素A外括約肌注射有一定實(shí)用價(jià)值，療效可>1個(gè)月。⑤其他手術(shù)方法，如陰部神經(jīng)切斷術(shù)、骶神經(jīng)根切斷術(shù)甚至尿流改道等因并發(fā)癥重且多，現(xiàn)已很少使用;同樣外括約肌切開(kāi)術(shù)亦應(yīng)避免使用，以首選間歇性自家導(dǎo)尿?yàn)橐恕?/p>
(2)增加膀胱出口阻力手術(shù)：
①腔內(nèi)尿道周圍注射，雖對(duì)男性尿失禁療效不如女性，但因簡(jiǎn)單安全，并發(fā)癥少，應(yīng)為治療尿失禁的首選方法。②膀胱頸尿道懸吊術(shù)，為增加膀胱出口阻力的經(jīng)典方法，術(shù)式較多，療效確實(shí)，常用于治療女性壓力性尿失禁。③筋膜懸吊術(shù)，利用腹直肌前鞘會(huì)陰部肌肉等壓迫球部尿道或環(huán)繞后尿道，適用于括約肌功能不全或較嚴(yán)重女性壓力性尿失禁。④其他手術(shù)方法，如膀胱出口重建主要用于治療膀胱出口關(guān)閉不全所致尿失禁;可充盈式人工尿道括約肌因并發(fā)癥多，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用較少。
(3)增加膀胱順應(yīng)性及營(yíng)養(yǎng)的手術(shù)方法：
最常應(yīng)用膀胱擴(kuò)大術(shù)，有效率>80%。在治療頑固性充盈功能障礙，重建下尿路功能中起重要作用。部分病人間歇性導(dǎo)尿或短期留置導(dǎo)尿可明顯緩解一定程度的膀胱排空障礙。
3.并發(fā)癥的治療
神經(jīng)源性膀胱的并發(fā)癥主要有泌尿系感染、結(jié)石、尿道憩室、膀胱輸尿管反流等?？煞謩e采用抗感染、體外沖擊波碎石或手術(shù)切開(kāi)取石、各種形式的抗反流手術(shù)等。
二、預(yù)后
目前暫無(wú)相關(guān)資料
神經(jīng)源性膀胱辨證論治
三 、中醫(yī)療法：
1）針炙療法
2）封閉療法
