老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化一般治療
一、治療
1.降壓的原則和方法
惡性高血壓必須迅速降壓以預防嚴重合并癥——高血壓腦病、腦出血、急性肺水腫和急性腎功能衰竭等。
在有高血壓腦下降、顱內(nèi)出血、急性肺水腫、急性心肌梗死、腎功能急劇下降、急性胰腺炎病、視力迅速、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹癥，以及由于嘔吐難進口服藥的情況下，首先應靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯噠嗪)和拉貝洛爾(柳胺芐心定)，其中首選硝普鈉。為了安全，一般血壓開始下降幅度為20%或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然后在監(jiān)測病人無腦及心肌低灌注情況下，在12～36h內(nèi)逐步使舒張壓降至12kPa(90mmHg)。
待病情穩(wěn)定即開始加用口服降壓藥，口服藥發(fā)揮作用并調(diào)整好劑量后再完全撤除靜脈給藥?？诜庨_始時應采用小動脈擴張藥，如肼屈嗪(肼苯噠嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米諾地爾(長壓定)，由于血管擴張能反射性地激活腎上腺素能系統(tǒng)而導致心動過速、增加心排血量而減低其降壓效果，所以應并用腎上腺素能β受體阻滯藥如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等。有些血管擴張藥還能引起鈉水潴留，從長期治療看還應加用利尿藥(開始時不用，見下)。
如無上述靜脈緊急給藥指征，則可一開始采用加強口服藥方案，在12～24h控制好血壓，通常聯(lián)合用藥，其中小動脈擴張藥加β受體阻滯藥加利尿藥是最有效的聯(lián)合(理由見上述)。而在小動脈擴張藥中米諾地爾(長壓定)能夠迅速(但不是立即)降低血壓，最適合惡性高血壓的最初治療。
2.血容量狀態(tài)和利尿藥的應用
惡性高血壓病人即使發(fā)肺水腫，也可以沒有全身性鹽負荷過多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室過度工作而使其順應性降壓，致使左心室嵌頓壓增加而形成肺水腫，也就是說，即使左室舒張期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒張期末壓力(LVEDP)也可以增加。血管擴張藥能降低SVR并改善左心室的順應性，結果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可見，惡性高血壓合并肺水腫的治療重點應該是減輕心臟后負荷而不是極度地利尿。開始治療時如沒有明顯的水負荷情況，不要用利尿藥，但以后長期口服血管擴張藥時(由于強的鈉水潴留副作用)則應加用，否則難以很好地控制血壓。
3.合并腎功能不全的治療
惡性高血壓病人無論腎功能損害程度如何，都應該嚴格控制血壓以防腎功能進一步損害。在合并腎功能不全(尤其是腎小球濾過率在20ml/min以下時)，控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征?？刂蒲獕耗鼙Ｗo生命器官(心臟和腦)的功能，而且，即使由于惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴格地控制血壓也有可能恢復其腎功能。
如已達尿毒癥，在努力控制高血壓的同時還應加用透析療法，它能糾正尿毒癥和水潴留。單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，實踐證明，米諾地爾(長壓定)和普萘洛爾(心得安)聯(lián)合應用效果比較好。
4.擇優(yōu)方案
高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥量為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。
(1)硝普鈉(sodium nitroprusside)：
直接擴張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10μg靜滴，密切觀察血壓，每隔5～10min可增加5μg/min。硝普鈉降壓作用迅速，停止滴注后作用在3～5min內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏感，每次應用前需臨時配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長時間應用可能發(fā)生硫氰酸中毒。
(2)硝酸甘油(nitroglycerin)：
以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為5～10μg/min開始，然后每5～10min增加5～10μg/min至20～50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。
(3)尼卡地平(nicardipine)：
二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，用于高血壓急診治療劑量為：靜脈滴注從0.5μg/(kg·min)開始，密切觀察積壓，逐步增加劑量，可用至6μg(kg·min)。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。
(4)烏拉地爾(urapidil)：
α1受體阻滯藥，用于高血壓危象劑量為10～50mg靜脈注射(通常用25mg)，如血壓無明顯降低，可重復注射，然后予50～100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，可根據(jù)積壓調(diào)節(jié)滴速。
5.康復治療
高血壓及腎硬化病人的康復治療主要是體力康復，配合心理康復，如減少焦慮、抑郁等的發(fā)生，促進心理進調(diào)整，向病人及家屬進行有關的衛(wèi)生宣教，并針對性的進行個別的心理咨詢及指導。包括對病人及其家屬進行宣教體力康復，主要是耐力運動訓練，包括低強度的伸展活動，柔軟體操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲勞。
另外物理療法與傳統(tǒng)療法也可應用如微波療法可改善腎臟血供，超聲療法可軟化動脈硬化斑塊，改善血液循環(huán)。傳統(tǒng)療法如氣功，減少多種高血壓危險因素的影響，并能消除大腦皮質(zhì)的緊張狀態(tài)，可選用靜功、太極拳等，按摩可促進血液循環(huán)，增強大腦皮質(zhì)抑制過程。
二、預后
盡管惡性高血壓病人病死率極高，但是治療及時，措施得當，血壓能被較快控制時，仍有部分病人預后不錯，腎功能損害也能獲不同程度恢復。
