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老年人原發(fā)性惡性...(老年人原發(fā)性惡性... )

別名:
老年原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化
傳染性:
無(wú)傳染性
治愈率:
多發(fā)人群:
老年人
發(fā)病部位:
血液血管
典型癥狀:
肚子疼 多尿 呼吸困難 疲勞 夜尿增多
并發(fā)癥:
高血壓腦病
是否醫(yī)保:
掛號(hào)科室:
腎內(nèi)科 老年科
治療方法:

老年人原發(fā)性惡性...治療?

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化一般治療

  一、治療

   1.降壓的原則和方法

惡性高血壓必須迅速降壓以預(yù)防嚴(yán)重合并癥——高血壓腦病、腦出血、急性肺水腫急性腎功能衰竭等。

  在有高血壓腦下降、顱內(nèi)出血、急性肺水腫、急性心肌梗死、腎功能急劇下降、急性胰腺炎病、視力迅速、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹癥,以及由于嘔吐難進(jìn)口服藥的情況下,首先應(yīng)靜脈緊急給藥,常用的有硝普鈉、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯噠嗪)和拉貝洛爾(柳胺芐心定),其中首選硝普鈉。為了安全,一般血壓開(kāi)始下降幅度為20%或降至21.3~22.7/13.3~14.7kPa(160~170/100~110mmHg),然后在監(jiān)測(cè)病人無(wú)腦及心肌低灌注情況下,在12~36h內(nèi)逐步使舒張壓降至12kPa(90mmHg)。

  待病情穩(wěn)定即開(kāi)始加用口服降壓藥,口服藥發(fā)揮作用并調(diào)整好劑量后再完全撤除靜脈給藥??诜庨_(kāi)始時(shí)應(yīng)采用小動(dòng)脈擴(kuò)張藥,如肼屈嗪(肼苯噠嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米諾地爾(長(zhǎng)壓定),由于血管擴(kuò)張能反射性地激活腎上腺素能系統(tǒng)而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、增加心排血量而減低其降壓效果,所以應(yīng)并用腎上腺素能β受體阻滯藥如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等。有些血管擴(kuò)張藥還能引起鈉水潴留,從長(zhǎng)期治療看還應(yīng)加用利尿藥(開(kāi)始時(shí)不用,見(jiàn)下)。

  如無(wú)上述靜脈緊急給藥指征,則可一開(kāi)始采用加強(qiáng)口服藥方案,在12~24h控制好血壓,通常聯(lián)合用藥,其中小動(dòng)脈擴(kuò)張藥加β受體阻滯藥加利尿藥是最有效的聯(lián)合(理由見(jiàn)上述)。而在小動(dòng)脈擴(kuò)張藥中米諾地爾(長(zhǎng)壓定)能夠迅速(但不是立即)降低血壓,最適合惡性高血壓的最初治療。

  2.血容量狀態(tài)和利尿藥的應(yīng)用

惡性高血壓病人即使發(fā)肺水腫,也可以沒(méi)有全身性鹽負(fù)荷過(guò)多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加,迫使左心室過(guò)度工作而使其順應(yīng)性降壓,致使左心室嵌頓壓增加而形成肺水腫,也就是說(shuō),即使左室舒張期末容量(LVEDV)接近正常,左室舒張期末壓力(LVEDP)也可以增加。血管擴(kuò)張藥能降低SVR并改善左心室的順應(yīng)性,結(jié)果LVEDP降低,肺充血得以改善。由此可見(jiàn),惡性高血壓合并肺水腫的治療重點(diǎn)應(yīng)該是減輕心臟后負(fù)荷而不是極度地利尿。開(kāi)始治療時(shí)如沒(méi)有明顯的水負(fù)荷情況,不要用利尿藥,但以后長(zhǎng)期口服血管擴(kuò)張藥時(shí)(由于強(qiáng)的鈉水潴留副作用)則應(yīng)加用,否則難以很好地控制血壓。

  3.合并腎功能不全的治療

惡性高血壓病人無(wú)論腎功能損害程度如何,都應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓以防腎功能進(jìn)一步損害。在合并腎功能不全(尤其是腎小球?yàn)V過(guò)率在20ml/min以下時(shí)),控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭,但這不能成為降壓治療的反指征??刂蒲獕耗鼙Wo(hù)生命器官(心臟和腦)的功能,而且,即使由于惡性小動(dòng)脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病,嚴(yán)格地控制血壓也有可能恢復(fù)其腎功能。

  如已達(dá)尿毒癥,在努力控制高血壓的同時(shí)還應(yīng)加用透析療法,它能糾正尿毒癥和水潴留。單用透析療法難以滿意地控制血壓,必須加用降壓藥,實(shí)踐證明,米諾地爾(長(zhǎng)壓定)和普萘洛爾(心得安)聯(lián)合應(yīng)用效果比較好。

  4.擇優(yōu)方案

高血壓急癥時(shí)必需迅速使血壓下降,以靜脈給藥量為適宜,以便隨時(shí)改變藥物所要使用的劑量。

  (1)硝普鈉(sodium nitroprusside):

直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,使血壓迅速降低。開(kāi)始以每分鐘10μg靜滴,密切觀察血壓,每隔5~10min可增加5μg/min。硝普鈉降壓作用迅速,停止滴注后作用在3~5min內(nèi)即消失。該藥溶液對(duì)光敏感,每次應(yīng)用前需臨時(shí)配制,滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物,大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。

  (2)硝酸甘油(nitroglycerin):

以擴(kuò)張靜脈為主,較大劑量時(shí)也使動(dòng)脈擴(kuò)張。靜脈滴注可使血壓較快下降,劑量為5~10μg/min開(kāi)始,然后每5~10min增加5~10μg/min至20~50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、嘔吐等。

  (3)尼卡地平(nicardipine):

二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥,用于高血壓急診治療劑量為:靜脈滴注從0.5μg/(kg·min)開(kāi)始,密切觀察積壓,逐步增加劑量,可用至6μg(kg·min)。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面部充血潮紅、惡心等。

  (4)烏拉地爾(urapidil):

α1受體阻滯藥,用于高血壓危象劑量為10~50mg靜脈注射(通常用25mg),如血壓無(wú)明顯降低,可重復(fù)注射,然后予50~100mg于100ml液體中靜脈滴注維持,速度為0.4~2mg/min,可根據(jù)積壓調(diào)節(jié)滴速。

  5.康復(fù)治療

高血壓及腎硬化病人的康復(fù)治療主要是體力康復(fù),配合心理康復(fù),如減少焦慮、抑郁等的發(fā)生,促進(jìn)心理進(jìn)調(diào)整,向病人及家屬進(jìn)行有關(guān)的衛(wèi)生宣教,并針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)別的心理咨詢及指導(dǎo)。包括對(duì)病人及其家屬進(jìn)行宣教體力康復(fù),主要是耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,包括低強(qiáng)度的伸展活動(dòng),柔軟體操等可稍感肌肉疼痛,但避免疲勞。

  另外物理療法與傳統(tǒng)療法也可應(yīng)用如微波療法可改善腎臟血供,超聲療法可軟化動(dòng)脈硬化斑塊,改善血液循環(huán)。傳統(tǒng)療法如氣功,減少多種高血壓危險(xiǎn)因素的影響,并能消除大腦皮質(zhì)的緊張狀態(tài),可選用靜功、太極拳等,按摩可促進(jìn)血液循環(huán),增強(qiáng)大腦皮質(zhì)抑制過(guò)程。

  二、預(yù)后

  盡管惡性高血壓病人病死率極高,但是治療及時(shí),措施得當(dāng),血壓能被較快控制時(shí),仍有部分病人預(yù)后不錯(cuò),腎功能損害也能獲不同程度恢復(fù)。

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