心源性猝死一般治療
心源性猝死西醫(yī)治療
?。ㄒ唬┲委?p class="article_name"> 1.心肺腦復(fù)蘇
無(wú)論是任何原因引起的心臟驟停或心臟性猝死，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即搶救。由于猝死者除很少一部分發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，大部分在院外，因而搶救復(fù)蘇最重要的是在猝死后最初2～4min內(nèi)，給予合理的基礎(chǔ)生命支持。復(fù)蘇能否成功，關(guān)鍵在于能否及時(shí)、正確做出判斷并施行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，復(fù)蘇的目的必須達(dá)到腦功能恢復(fù)。1982年全國(guó)危重病急救學(xué)術(shù)會(huì)議建議將復(fù)蘇稱之為心肺腦復(fù)蘇。根據(jù)1985年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)的規(guī)定，心肺腦復(fù)蘇的程序分為3個(gè)階段、9個(gè)程序。
(1)初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持：
即現(xiàn)場(chǎng)搶救的人工呼吸和人工胸外心臟按壓(A、B、C)的目的，是盡快在人工條件下建立有效的氧合血液循環(huán)，維護(hù)腦部的血供，以維持基礎(chǔ)生命活動(dòng)，為下一步的復(fù)蘇創(chuàng)造條件。臨床實(shí)踐證明胸外心臟按壓應(yīng)先于人工呼吸，即C、A、B程序。
?、俳⑷斯ぱh(huán)：此期多在事件現(xiàn)場(chǎng)由目擊者施術(shù)，因此應(yīng)在廣大群眾中普及救護(hù)知識(shí)，使眾多的人了解及掌握正確的操作方法，對(duì)于提高搶救成功率至關(guān)重要。
A.心前區(qū)叩擊：搶救者一手握拳，以尺側(cè)基部由20cm高處向下給病人胸骨中下部以快速一擊。如無(wú)效，則盡快進(jìn)行胸外心臟按壓。
適應(yīng)證：a.突然發(fā)現(xiàn)的心臟驟停病人;b.心電監(jiān)護(hù)下的病人;c.已知有完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病人。須在心臟驟停1min內(nèi)進(jìn)行，一次拳擊可產(chǎn)生5J的電能，可阻斷折通徑路，終止剛剛開(kāi)始的室性心動(dòng)過(guò)速及室顫。
B.胸外心臟按壓：正確方法是：a.病人仰臥于硬板床上或地上，頭低足略高，搶救者位于病人右側(cè)，兩膝與病人臥位體表相平行。b.搶救者左手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界處，右手掌置于左手掌背部，兩手相互交叉并翹起。c.按壓時(shí)手臂兩側(cè)要伸直，直上直下均勻按壓和放松，放松時(shí)手掌不離開(kāi)病人，其按壓力度以能使胸骨下段及相連肋軟骨下陷3～4cm為適宜。小兒宜單手按壓，嬰兒用拇指按壓，嬰幼兒心臟位置高，應(yīng)在胸骨中部按壓，以免損傷肝臟。d.按壓頻率為80～100次/min，每次按壓下持續(xù)0.5s再放松。
過(guò)去認(rèn)為胸外心臟按壓是通過(guò)擠壓心臟來(lái)維持有效循環(huán)的，當(dāng)胸外心臟按壓解除后，心室恢復(fù)其舒張狀態(tài)，并產(chǎn)生吸引作用，使血液回流心室充盈，這即為傳統(tǒng)的心泵機(jī)制。而目前認(rèn)為80%病人主要是胸泵機(jī)制，即按壓胸部引起胸膜腔內(nèi)壓和胸腔血管內(nèi)壓力升高，造成與外周動(dòng)靜脈壓力梯度，血液從動(dòng)脈流向靜脈，放松時(shí)，胸腔內(nèi)壓力下降，血液回流入心臟。胸腔壓力規(guī)律性變化產(chǎn)生的抽吸作用推動(dòng)血液循環(huán)，建立人工血流灌注，從而保證重要臟器的血供。
注意事項(xiàng)：a.用力不可過(guò)大，以防肋骨骨折，心包積血和肝破裂等。b.按壓應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，盡量避免中斷。一般持續(xù)20min若無(wú)效時(shí)，立即改作開(kāi)胸按壓或行緊急體外循環(huán)。c.胸外心臟按壓應(yīng)與人工呼吸同時(shí)進(jìn)行，單人急救時(shí)，按壓和呼吸的比率為5∶2;雙人搶救時(shí)，按壓和呼吸的比率為5∶1。
胸外按壓有效的標(biāo)志：a.周圍大動(dòng)脈能捫到搏動(dòng)，上肢收縮壓在60mmHg(7.98kPa)左右;b.顏面、口唇和皮膚色澤變紅潤(rùn);c.瞳孔由原來(lái)的散大轉(zhuǎn)為縮小，睫毛反射恢復(fù);d.自主呼吸恢復(fù);e.肌張力增加，出現(xiàn)掙扎甚至發(fā)音;f.可見(jiàn)有尿。以上幾條以前三條最為重要，只要出現(xiàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)及上肢收縮壓達(dá)60mmHg(7.98kPa)，心臟按壓就應(yīng)繼續(xù)下去。
?、诒ＷC氣道通暢：猝死者的下頜肌松弛，舌根下墜，易堵塞氣道，為使氣道保持通暢，應(yīng)使其保持抑頭抬頦，讓病人的口腔軸和咽喉軸約成一條直線，即可防止舌根后墜，又方便于氣管插管。與此同時(shí)，應(yīng)清除氣道內(nèi)異物及嘔吐物。
?、廴斯ず粑涸谑┬行赝庑呐K按壓以維持血液循環(huán)的同時(shí)，若病人無(wú)自主呼吸，必須進(jìn)行人工呼吸，以保證氧氣的輸入和二氧化碳的排出。
A.口對(duì)口人工呼吸：可使病人獲得良好的肺泡通氣，空氣中氧濃度為21%，搶救者過(guò)度通氣后呼出的氣體氧濃度仍可達(dá)21%。而二氧化碳濃度僅為2%。以拇指和食指夾緊病人的鼻翼，使其緊閉;術(shù)者深吸一口氣，用雙唇緊貼病人的嘴(為防止污染，也可在病人口上覆蓋一層紗布等物)，充分用力吹氣，開(kāi)始吹氣應(yīng)連續(xù)2次以利肺擴(kuò)張，每次吹入氣體800～1200ml，吹氣持續(xù)時(shí)間1～1.5s。每次吹氣后，放松病人鼻孔，利用胸腔和肺的自然回縮力將氣體排出，12～15次/min。
人工呼吸應(yīng)與胸外心臟按壓協(xié)調(diào)。
B.口對(duì)鼻呼吸：適應(yīng)于張口困難，牙關(guān)緊閉，以及嬰幼兒口鼻間距太近者。搶救者用手閉合病人口部，深吸氣后用口封住病人的鼻部用力吹氣，然后張開(kāi)病人口部以利呼氣。每隔5s重復(fù)吹氣1次。
C.簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸：適用于醫(yī)院內(nèi)猝死者，在初期即可進(jìn)行，其效果優(yōu)于前兩種。方法：a.將簡(jiǎn)易呼吸器的關(guān)閉口罩罩住病人口鼻，系上四頭帶，防止加壓呼吸時(shí)漏氣。b.將氧氣與之相連接。c.操作時(shí)術(shù)者左手維持呼吸道通暢，右手按壓球囊，使其上胸部抬起。
D.面罩加壓人工呼吸：適用于在醫(yī)院猝死者。方法：a.面罩側(cè)管接上氧氣。b.面罩罩住病人口鼻，直接進(jìn)行加壓呼吸。c.開(kāi)放氧氣，擠壓氣囊為吸氣，放松氣囊即為呼氣。
E.氣管插管加壓人工呼吸：方法為先行氣管插管，再連接呼吸囊或人工呼吸機(jī)，進(jìn)行人工呼吸。這種方法能減少呼吸道無(wú)效腔，便于清除呼吸道的異物和分泌物，防止胃內(nèi)容物反流入氣管，效果切實(shí)可靠。
注意事項(xiàng)：a.防止加壓過(guò)大。b.注意呼吸道暢通，防止氣體壓入胃內(nèi)。
2.二期復(fù)蘇或進(jìn)一步生命支持(ALS)
主要包括心肺復(fù)蘇的D、E、F、G、H程序。這些措施應(yīng)盡早開(kāi)始，如有條件應(yīng)與第一期BLS同時(shí)進(jìn)行，力爭(zhēng)在猝死后8min內(nèi)開(kāi)始，目的在于促進(jìn)心臟恢復(fù)。
(1)促進(jìn)復(fù)蘇的藥物治療：
以往認(rèn)為最佳給藥途徑是心腔內(nèi)注射。但多年的實(shí)踐證實(shí)：心內(nèi)注射可造成心肌和冠狀血管的損傷，易誤入肺內(nèi)血管和冠狀血管，因而提倡給藥途徑以靜脈或氣管內(nèi)給藥最好。
?、俳o藥途徑：
A.靜脈內(nèi)給藥：為了及時(shí)的治療，應(yīng)盡早建立可靠的靜脈通道。當(dāng)循環(huán)停止后，皮下、肌內(nèi)注射往往不能奏效，即使從下肢靜脈注射，也難以回流心臟而發(fā)揮藥效，因此主張從上肢靜脈給藥。常用的藥物有腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等。
過(guò)去我們常常應(yīng)用的三聯(lián)針(老三聯(lián)，新三聯(lián))，至今還有人繼續(xù)應(yīng)用，但事實(shí)證明，這種聯(lián)合無(wú)充分的理論根據(jù)，療效亦不滿意，故不主張用于復(fù)蘇。
B.氣管內(nèi)給藥：猝死者若已給予氣管插管，則可將藥物稀釋后，從氣管內(nèi)滴入，藥效同靜脈，所用藥物同上，但藥物持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，重復(fù)用藥應(yīng)注意滴入時(shí)間(藥物應(yīng)用生理鹽水稀釋至10ml，以減輕對(duì)氣管黏膜的損害)。
②藥物種類：
A.腎上腺素類：腎上腺素，α和β受體興奮劑。該藥多年來(lái)一直為心臟復(fù)蘇的首選藥。以前認(rèn)為該藥對(duì)心臟的主要作用為興奮β受體，現(xiàn)明確其主要作用為α受體興奮，對(duì)β受體也有相同的興奮作用。其特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)。
a.能提高心肌興奮性，加快心率，加速傳導(dǎo)，加強(qiáng)心肌收縮力。
b.能使周圍血管收縮，提高動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加冠脈血流，改善心肌血供及大腦血供。
c.能把室顫由細(xì)顫變?yōu)榇诸?，提高?fù)律和藥物復(fù)律的成功率。
美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的正規(guī)生命支持指南(ACLS)對(duì)心臟驟停病人推薦使用腎上腺素的標(biāo)準(zhǔn)劑量為每次靜脈注射0.5～1mg。但30多年來(lái)，大量的實(shí)驗(yàn)證明，這種標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素劑量過(guò)小，可能會(huì)影響復(fù)蘇效果。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有陸續(xù)報(bào)道，用大劑量腎上腺素?fù)尵刃呐K驟停者取得成功的病案，且并發(fā)癥并無(wú)明顯增高。其原因推測(cè)可能為心臟驟停時(shí)腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性和藥代動(dòng)力學(xué)改變，以及血流緩慢使之分解增加等因素有關(guān)。
總之，由于缺乏復(fù)蘇時(shí)大劑量腎上腺產(chǎn)生顯著危害的證據(jù)。一般認(rèn)為，大劑量腎上腺素應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)劑量無(wú)效后應(yīng)用。腎上腺素的靜脈標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)為1mg，3～5min靜脈推注1次，氣管內(nèi)的用量應(yīng)是靜脈劑量的2～2.5倍，理想的劑量尚待探討。國(guó)內(nèi)曾有大劑量腎上腺素?fù)尵瘸晒φ邎?bào)道，劑量高達(dá)32mg。
另外，異丙腎上腺素：β受體興奮劑，已不再作為首選藥物。多年的實(shí)驗(yàn)證明，該藥能加強(qiáng)心肌功能，增加心排血量，但猝死的病人往往心肌灌注不足，若心肌收縮力加強(qiáng)，心肌的耗氧量增加，心肌缺血反而加重。再者，它還可以擴(kuò)張外周血管，降低動(dòng)脈壓，還可以加重心律失常等。
去甲腎上腺素：α受體興奮劑，不能作為復(fù)蘇的主藥。它能收縮血管，增加外周阻力。在血壓低，外周阻力不高者，可小劑量應(yīng)用，但應(yīng)注意腎功能。
B.抗心律失常藥物：
a.利多卡因：是治療頻發(fā)室性期前收縮的首選藥，也是處理室顫的第一線藥。首次劑量50～100mg靜注，每10分鐘注射1次，總量不超過(guò)300mg。繼以2mg/min靜脈維持。
b.溴苯胺：能選擇性延長(zhǎng)心房肌，心室肌和浦肯野纖維細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間和有含義不應(yīng)期，有明顯提高室顫閾值作用，臨床證明，在非同步除顫前首先靜注溴苯胺，有較高的轉(zhuǎn)復(fù)率，并能防止室顫復(fù)發(fā)。用量5～10mg/kg靜注，不必稀釋，注入后即行電擊除顫，如未成功，可重復(fù)10mg/kg體重，間隔10～30min，總量不超過(guò)30mg/kg。注意溴苯胺偶可致室性期前收縮。如室性心律失常系由洋地黃中毒所致，則禁用溴苯胺。
c.普魯卡因胺：與利多卡因一樣有抑制室性期前收縮的作用，它用于利多卡因有禁忌證或利多卡因無(wú)效的病人。用量：首次250mg靜注20min后可重復(fù)1次，100～200mg，總量不超過(guò)600mg，繼以2～4mg/min維持靜脈滴注，直至總劑量達(dá)1000mg。如靜注速度過(guò)快，可發(fā)生低血壓，心肌梗死病人慎用。
d.氯化鈣：雖然鈣在心肌興奮與收縮的耦聯(lián)過(guò)程中起關(guān)鍵作用，但近年研究證明鈣離子在缺血與再灌注損傷中起重要作用，故提出禁用鈣劑，而需用鈣拮抗劑以保護(hù)心肌。目前鈣劑主要用于高血鉀性心臟驟停，低鈣血癥(如大量輸血)病史者及鈣通道阻滯藥過(guò)量。對(duì)電-機(jī)械分離伴QRS綜合波寬大，用其他藥物已無(wú)效者也可試用。一般給予氯化鈣500mg，緩解靜注，必要時(shí)10min后重復(fù)1次。有洋地黃中毒者禁用。
C.碳酸氫鈉：循環(huán)驟停后，由于組織急性缺血缺氧而產(chǎn)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉能糾正代謝性酸中毒，擴(kuò)充血容量，改善心臟功能，提高心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，但大量實(shí)驗(yàn)及臨床資料表明，早期應(yīng)用弊大于利，過(guò)量應(yīng)用反而造成CO2分壓升高及堿中毒，增加復(fù)蘇的困難。因此，復(fù)蘇早期還是主要依靠A、B、C法改善呼吸循環(huán)。經(jīng)過(guò)包括除顫在內(nèi)的早期復(fù)蘇各項(xiàng)急救措施后，如血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒(pH值<7.2時(shí))，或心臟驟停10mim以上，可考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。首次劑量為1mmol/kg(5%碳酸氫鈉，100ml=60mmol)，以后每10分鐘重復(fù)首次劑量的1/2，連用2～3次，直至血?dú)鈖H保持在≥7.25為止。
D.納絡(luò)酮：系嗎啡受體拮抗藥。作用迅速，半衰期僅30～40min，副作用小，有人建議把它列入CRP(心肺復(fù)蘇術(shù))常規(guī)并強(qiáng)調(diào)大劑量用藥。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在心臟驟停時(shí)往往繼發(fā)各種應(yīng)激情況，伴有β內(nèi)啡肽釋放增多，而納絡(luò)酮可有效拮抗嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種反應(yīng)，能迅速逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽對(duì)循環(huán)呼吸的抑制。注射數(shù)分鐘即可出現(xiàn)深大呼吸，從而改善換氣功能，有助于中樞神經(jīng)及心臟功能的康復(fù)。成人劑量0.4mg加入10%糖水40ml中靜注，每30～40分鐘可重復(fù)1次。
(2)心電監(jiān)測(cè)：
如有條件這類病人應(yīng)立即送往ICU監(jiān)護(hù)，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)
?、偻ㄟ^(guò)心電圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)了解心率和心律的變化：發(fā)現(xiàn)致命性的心律失常和先兆，發(fā)現(xiàn)可能影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常以便及時(shí)處理。
?、诜磸?fù)測(cè)量靜脈與動(dòng)脈壓：以估計(jì)病情嚴(yán)重程度，協(xié)助辨別病情的性質(zhì)。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)則是心搏出量、周圍血管阻力，組織血流灌注狀況評(píng)估的主要指標(biāo)，還可以作為指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、治療，并觀察療效的依據(jù)。
③中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是評(píng)估右心室前負(fù)荷及體循環(huán)容量的可靠指標(biāo)。
④觀察肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)肺動(dòng)脈舒張末壓(PAEDP)，心功能曲線，心輸出量等，均可了解心臟功能狀態(tài)，以采取積極有效的措施。
(3)電除顫：
電除顫是終止心室纖顫最有效的辦法，目前主張?jiān)缙谶M(jìn)行，步驟如下。
①電極板上涂以導(dǎo)電糊或墊上鹽水紗布。
?、诖蜷_(kāi)除顫器開(kāi)關(guān)：確定于非同步相放電。
③選擇能量水平并給電容器充電。
?、苷_安放電極板于胸部的位置：用11kg壓力按壓。
?、菰俅魏藢?duì)監(jiān)測(cè)儀的心律。
⑥同時(shí)按壓兩個(gè)電極板的放電電鈕。
電擊能量：首次電除顫應(yīng)采用多大功率至今仍有異議，一般認(rèn)為第1～2次電除顫時(shí)采用200J認(rèn)為是安全有效的。如第1次電擊失敗，第2次電擊應(yīng)迅速進(jìn)行，兩次電擊的時(shí)間相距要短，同時(shí)配合下列藥物也可提高除顫成功率。如靜注腎上腺素，溴苯胺及鈣離子拮抗劑等。
電擊除顫后，一般需要經(jīng)過(guò)30s，心臟才能恢復(fù)正常節(jié)律。因此電擊后，仍應(yīng)繼續(xù)CRP直至心律恢復(fù)。
(4)緊急心臟起搏：
適應(yīng)于藥物治療無(wú)效的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯所致的心臟驟停者?；就緩接?種：體外、經(jīng)胸和經(jīng)靜脈。一般先給以臨時(shí)心臟起搏，根據(jù)需要再作永久性起搏。
(5)開(kāi)胸心臟按壓術(shù)：
多年的實(shí)踐證明，心臟直接按壓較體外按壓有較高的存活率。開(kāi)胸心臟按壓時(shí)，其產(chǎn)生的接近正常的心搏量，使腦血流和心臟血流量接近正常而無(wú)中心靜脈壓升高，復(fù)蘇率較高。因此，近年來(lái)開(kāi)胸復(fù)蘇又重新引起重視。
①適應(yīng)證：
A.胸外心臟按壓無(wú)效或應(yīng)用藥物及電除顫后心臟仍不能復(fù)跳者：應(yīng)在15～20min內(nèi)盡快開(kāi)胸按壓。
B.胸廓畸形：嚴(yán)重肺氣腫，按壓難以奏效者。
C.疑有心包填塞或張力性氣胸者。
D.懷疑病人有胸腔內(nèi)出血者。
?、诎磯悍椒ǎ?p class="article_content_text"> A.控制呼吸：插入一合適的氣管導(dǎo)管。
B.迅速消毒：開(kāi)胸，在左前胸第4或5肋間切口進(jìn)入胸腔切開(kāi)心包。
C.準(zhǔn)確按壓：?jiǎn)问职磯簳r(shí)，拇指在前(右室部)其余4指在后(左室部)主要是按壓心室;雙手按壓時(shí)常采用兩手拇指在前，兩手余4指在后，每分鐘有規(guī)律地按壓50～80次。如按壓有效時(shí)，心肌色澤轉(zhuǎn)紅，張力增加，由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，此時(shí)即可配合除顫治療(藥物、電擊)。
(6)緊急體外循環(huán)：
對(duì)一般常規(guī)復(fù)蘇無(wú)效的病人如有條件也可采用。它是利用股動(dòng)脈、股靜脈插管，經(jīng)過(guò)泵和氧合器作不開(kāi)胸的體外復(fù)蘇。體外循環(huán)可作長(zhǎng)時(shí)間的輔助循環(huán)，以充分控制血流量、血壓、體溫和血液組成成分。其療效較CRP好。
(7)降溫治療：體溫每降低1℃可降低全身代謝5%，腦代謝率6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%。降溫的目的就在于降低腦代謝，減少腦耗氧，保護(hù)腦細(xì)胞，改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓。方法主要是選擇頭部降溫，應(yīng)注意3點(diǎn)：
?、偌霸缬行Ы禍兀涸谛呐K復(fù)蘇后開(kāi)始頭戴冰帽降溫。
?、谑诡^部溫度降至28℃，肛門(mén)溫度30～32℃。
③時(shí)間要足夠：堅(jiān)持到皮質(zhì)功能開(kāi)始恢復(fù)，出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)為止。如果降溫過(guò)程中發(fā)生寒戰(zhàn)，可使氧耗量增加，加重腦缺氧，根據(jù)情況可選用安定、氟哌利多，必要時(shí)選用冬眠療法(氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg，2種或3種合用，每次用1/3～1/2量)。
降溫可選用冰帽，在體表大血管處如頸、腹股溝、腋下置冰袋，待四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和聽(tīng)覺(jué)初步恢復(fù)后，方中止降溫，使體溫逐步升到37℃。切忌體溫反跳或下降過(guò)甚。
3.后期復(fù)蘇或持續(xù)生命支持
經(jīng)過(guò)以上兩期的及時(shí)救治，心搏恢復(fù)但大腦功能尚不能完全恢復(fù)。此期必須進(jìn)行復(fù)蘇后的生命支持。即以腦復(fù)蘇為重點(diǎn)的后期復(fù)蘇，并進(jìn)一步治療原發(fā)病及合并癥，爭(zhēng)取病人康復(fù)。
(1)ICU監(jiān)護(hù)：
此類病人應(yīng)繼續(xù)留ICU監(jiān)護(hù)，包括心電監(jiān)測(cè)、血壓、中心靜脈壓、心搏量等監(jiān)測(cè)，了解心臟復(fù)蘇狀態(tài)。同時(shí)還要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的觀察，如神志、瞳孔、眼底、全身及感覺(jué)，了解腦功能的恢復(fù)情況，以便采取積極有效的措施。
(2)一般治療：
?、袤w位：仰臥位，頭部抬高30°，以減輕顱內(nèi)壓。
?、隗w溫：維持體溫略低于正常(35℃左右)，避免發(fā)熱，加重腦損傷。
?、劬S持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)、酸堿平衡。
采用鼻間或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，在監(jiān)護(hù)48h內(nèi)開(kāi)始，給予每天熱量在2000卡以上。可用極化液、能量合劑、γ氨基酸、細(xì)胞色素C。靜脈補(bǔ)液24h，量為30～50ml/kg體重等，嬰幼兒100ml/kg體重。注意電解質(zhì)平衡紊亂。
(3)維持有效的循環(huán)和呼吸功能：
保持血容量，必要時(shí)可用升血壓藥，維持正常平均動(dòng)脈壓90～100mmHg(11.97～13.3kPa)以改善腦及全身血流灌注。如出現(xiàn)低血壓、心衰時(shí)應(yīng)及時(shí)給予藥物糾正。
?、俣喟桶罚簽槭走x，既能興奮β受體，對(duì)α受體也有一定的興奮作用。能顯著增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量使血壓升高，無(wú)明顯加快心率和增加心肌興奮性的副作用。另外還可使內(nèi)臟血管尤其是腎血管擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增加。用法是從小劑量開(kāi)始，20～100mg加入5%葡萄糖液250ml內(nèi)緩慢靜脈點(diǎn)滴，視血壓情況而調(diào)整濃度。也可用多巴酚丁胺。
?、陂g羥胺：是人工合成的擬交感胺，也是α受體興奮劑，對(duì)腎功能無(wú)影響。它可使交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素，主要作用是升高平均動(dòng)脈壓，對(duì)腦供血有利。常與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。用量20～100mg加入5%葡萄糖液250～500ml中緩慢靜脈點(diǎn)滴。
?、勖ㄜ誄(西地蘭)：當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、雙肺底濕啰音，應(yīng)酌情給予毛花苷C(西地蘭)0.4mg，加入25%葡萄糖液40ml緩慢靜注，或毒毛花苷K 0.25mg加入5%～10%葡萄糖液40ml稀釋，緩慢靜注，急性心肌梗死者慎用，低血鉀者應(yīng)慎用。
另一重要方面，還要加強(qiáng)呼吸管理。所有心臟驟停病人均須短期通氣支持，直至病人自身能自行保護(hù)通氣道，換氣良好和氧合功能完全恢復(fù)。在自主呼吸未完全恢復(fù)之前，須用呼吸器維持。同時(shí)要做動(dòng)脈血?dú)夥治?，以供呼吸器調(diào)節(jié)的參考。
氣管插管只能用2～3天，如需較長(zhǎng)時(shí)間插管和機(jī)械呼吸，則應(yīng)作氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)有利于清除氣道分泌物和保持氣管通暢，但需注意要保證無(wú)菌操作及護(hù)理。
呼吸興奮劑不能改善呼吸中樞的缺氧狀態(tài)，沒(méi)有根本性的治療作用。當(dāng)循環(huán)已恢復(fù)后，方可選用，如尼可剎米(可拉明)0.75～1.5g，二甲弗林(回蘇靈)4～8mg或洛貝林(山梗菜堿)3～6mg肌注或靜注。
(4)脫水、降顱壓、防治腦水腫：
缺氧性腦水腫可在心臟驟停后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2～7天達(dá)高峰。所以在循環(huán)穩(wěn)定情況下，應(yīng)盡早用藥，并持續(xù)5～7天，通過(guò)脫水治療減輕腦水腫，改善腦細(xì)胞代謝，防止腦疝形成。脫水劑的選擇如下：
①滲透性脫水劑：20%甘露醇或25%山梨醇效果較好，通過(guò)提高血漿滲透壓，造成血液-腦脊液-腦組織間的滲透壓差，將腦組織的水分吸入血液通過(guò)腎臟排出體外，以消退腦水腫和降低顱內(nèi)壓。該類藥物降顱壓作用產(chǎn)生后一般不引起顱內(nèi)壓“反跳”現(xiàn)象，常用量為125～250ml快速靜推，每6小時(shí) 1次，也可與利尿藥交替應(yīng)用。
?、隈崂蛩帲河址Q強(qiáng)利尿藥，如呋塞米(速尿)(40mg)或依他尼酸(利尿酸鈉)(25mg)靜注，每6小時(shí)1次，可擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量及抑制亨利襻升支的髓質(zhì)部分，減少其對(duì)鈉的回吸收，使髓質(zhì)難于形成高滲的細(xì)胞間液，尿液不能濃縮，引起利尿，脫水。
?、郯椎鞍字苿耗X水腫伴血容量不足，低蛋白血癥時(shí)，可選用25%人血白蛋白等。
注意：脫水過(guò)程應(yīng)防止低鉀，可適當(dāng)補(bǔ)鉀，不宜使顱內(nèi)壓下降過(guò)快或過(guò)低。
④糖皮質(zhì)激素：能降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜，清除自由基及降低腦水腫，并能增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。改善腎功能。抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，增加利尿效果，促進(jìn)各器官功能恢復(fù)。應(yīng)早期、足量、短期應(yīng)用。地塞米松1mg/kg靜注，隨后0.2mg/kg，每6小時(shí)1次，連用3～4天。
(5)高壓氧治療：
可提高血氧含量增加氧彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)，在復(fù)蘇早期腦組織處于低灌注狀態(tài)時(shí)療效較好。
(6)改善腦循環(huán)：
由于心肺復(fù)蘇初期，腦內(nèi)大部分血管不能被血流重新灌注，故稱為無(wú)再通。為促進(jìn)腦血流的再流通，盡快腦復(fù)蘇，應(yīng)給予抗凝(阿司匹林，噻氯匹啶)，改善循環(huán)(丹參，山莨菪堿等)，降低血液黏滯度治療，穩(wěn)定正常的平均動(dòng)脈壓，為促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，也可選用腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿、納絡(luò)酮等藥物。
①腦蛋白水解物(腦活素)：是經(jīng)水解提取的不含蛋白質(zhì)的注射液，它有利于神經(jīng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)的合成。一般用量有30ml加入0.9%生理鹽水250ml中靜脈點(diǎn)滴，1次/d，連用15～20天。
?、诎啄憠A：是一種中樞神經(jīng)興奮藥，有增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，特別是與意識(shí)相關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，改善腦血管張力，降低腦血管阻力，增加腦血流量，提高細(xì)胞氧含量，改善腦代謝。一般用量為750～1000mg/d，加入液體中靜脈點(diǎn)滴。副作用偶有惡心、食欲不振、胃部燒灼感。嚴(yán)重顱內(nèi)損傷急性期及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者慎用或禁用。
?、奂{絡(luò)酮：是阿片受體拮抗藥，對(duì)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)內(nèi)啡肽，腦啡肽有特異拮抗作用。在腦缺血情況下，可提高腦灌注壓而逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡的繼發(fā)性損害，改善休克狀態(tài)下的心肺功能和存活時(shí)間。初始劑量為2mg/kg，可重復(fù)應(yīng)用。
④鈣拮抗劑：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鈣拮抗劑可能降低腦血管張力，逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，增加腦血流，促進(jìn)腦神經(jīng)元的恢復(fù)，常用的有尼莫地平30mg，3次/d，口服，也可靜注。另外，鎂離子也有鈣阻滯作用，也可選用。
(7)預(yù)防急性腎衰：
心臟停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或心肺復(fù)蘇不完全，循環(huán)功能不全，收縮壓持續(xù)低于60mmHg(7.98kPa)，可致腎小管嚴(yán)重缺血缺氧而發(fā)生壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。所以應(yīng)在早期積極采取措施預(yù)防。
?、傩姆螐?fù)蘇后應(yīng)留置導(dǎo)尿管：觀察每小時(shí)尿量、比重。
②糾正休克或低血壓時(shí)：首選多巴胺，避免過(guò)多用縮血管藥物治療。
?、奂m正酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。
?、茉缙趹?yīng)用利尿脫水藥。
?、萁獬I血管痙攣：鈣拮抗劑能增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率保護(hù)腎臟，對(duì)急性腎衰有防治作用。另外，奧古蛋白(超氧化物歧化酶)對(duì)腎臟也有一定的保護(hù)作用。
如尿量>30ml/h，尿比重高，說(shuō)明液體量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液。
(8)防治繼發(fā)感染：
多數(shù)心肺腦復(fù)蘇病人，都存在著細(xì)菌感染，最常見(jiàn)的如肺炎、泌尿系感染、靜脈炎、切口感染等。常見(jiàn)措施：
?、賴?yán)格無(wú)菌操作：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)消除口腔及呼吸道的分泌物。
?、诒M早去除氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等。
③適用適當(dāng)抗生素。
4.復(fù)蘇有效的指標(biāo)
(1)瞳孔由大變小：對(duì)光反應(yīng)良好。
(2)面已轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。
(3)腦功能開(kāi)始恢復(fù)：如肌張力增加，出現(xiàn)吞咽活動(dòng)，自主呼吸恢復(fù)。
(4)心電圖出現(xiàn)竇性、房性或交界性心律。
5.終止復(fù)蘇的指標(biāo)
(1)復(fù)蘇成功。
(2)腦死亡。
國(guó)外有些國(guó)家法律規(guī)定：經(jīng)2次腦電圖檢查，均無(wú)腦電活動(dòng)表現(xiàn)，并由2位主治醫(yī)師鑒定，確診為腦死亡者復(fù)蘇術(shù)即可終止。
腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)：①腦干活動(dòng)消失;②自律性神經(jīng)活動(dòng)功能受抑制;③腦電消失;④全身肌肉無(wú)張力，外周活動(dòng)消失。
據(jù)國(guó)內(nèi)專家報(bào)道，一般認(rèn)為如果經(jīng)過(guò)1h的積極復(fù)蘇，仍無(wú)心電活動(dòng)及其他自發(fā)的活動(dòng)，如無(wú)自主呼吸、瞳孔散大、固定，可認(rèn)為復(fù)蘇失敗。臨床上也偶見(jiàn)過(guò)幾小時(shí)的搶救復(fù)蘇而使心跳恢復(fù)者，但90%以上猝死存活，其心臟停搏時(shí)間均不超過(guò)15min。
?。ǘ╊A(yù)后
近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，猝死者約75%死于醫(yī)院外，其中40%死于發(fā)病后15min內(nèi)，30%死于發(fā)病后15min至2h。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道各類心臟驟?，F(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇成功率僅為20%～40%。美國(guó)匹斯茲堡市資料證實(shí)，院外旁觀者做心肺復(fù)蘇成功率達(dá)24%，由醫(yī)護(hù)人員到達(dá)后再做心肺復(fù)蘇的生存率僅7%。美國(guó)華盛頓州西雅圖是世界上復(fù)蘇成功率最高的城市之一，該市心臟、呼吸驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率極高，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇初步成功率達(dá)60%，到達(dá)醫(yī)院后其中一半將在2～3周內(nèi)因基礎(chǔ)疾病及各種并發(fā)癥而死亡。據(jù)上海市醫(yī)療救護(hù)中心資料顯示，1998年由救護(hù)車搶救心臟驟停患者4564例，其中進(jìn)行心肺復(fù)蘇4375例，初期復(fù)蘇成功者46例，未成功者4329例，最后僅有1例康復(fù)出院者。1999年的情況也類似，搶救心臟驟停與猝死患者4374例，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功者59例，最后康復(fù)出院僅1例。
心臟復(fù)蘇后住院期間死亡的最常見(jiàn)原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。缺氧性腦損傷和繼發(fā)于長(zhǎng)期使用呼吸器的感染占死因的60%，低心排血量綜合征占死因的30%，而由于心律失常的復(fù)蘇死亡者僅占10%。
