小兒心力衰竭一般治療
一、治療
治療原則是消除病因及誘因，改善血流動力學(xué)，維護(hù)衰竭的心臟。通過心衰的病理生理和發(fā)病機(jī)制的研究，心衰的治療取得進(jìn)展。近40多年，心衰的臨床治療可分為4個階段：第1階段1948～1968年，洋地黃和利尿藥，增強(qiáng)心肌收縮力，減輕前負(fù)荷;第2階段1968～1978年，血管擴(kuò)張藥，減輕前、后負(fù)荷;第3階段1978～1988年，新型正性肌力藥，腎上腺素能激動藥和磷酸二酯酶抑制劑;第4階段1988～現(xiàn)在，轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β阻滯藥和醛固酮拮抗藥，干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和心室重塑，維護(hù)衰竭的心臟。提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，延長壽命。至今心衰尚缺乏有效的治療，死亡率很高，成人資料心衰患者1年生存率男性85%，女性86%;5年生存率男性38%，女性57%。目前合理的治療可達(dá)到兩個目標(biāo)：
①提高生活質(zhì)量;
?、谘娱L壽命。
1.病因治療
在治療心力衰竭的同時，應(yīng)初步確定病因?？上牟∫?，必需根治或使之減輕。小兒心衰主要病因之一為先天性心臟畸形，尤其是常見的左向右分流型先天性心臟病，應(yīng)于適當(dāng)時機(jī)手術(shù)根治，避免發(fā)生不可逆性肺動脈高壓，失去手術(shù)良機(jī)，內(nèi)科治療只是為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。目前嬰兒嚴(yán)重先天性心臟病患者均可手術(shù)糾治，甚至在心力衰竭時進(jìn)行手術(shù)，以期改善供氧及減輕肺循環(huán)容量負(fù)荷，挽救患兒生命。其他病因也應(yīng)積極治療。用抗生素控制感染性心內(nèi)膜炎或其他感染;輸紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血;應(yīng)用抗心律失常藥或電學(xué)治療控制心律失常;心包引流緩解心包填塞;嚴(yán)重肺部疾病患者可使用輔助呼吸措施改善肺功能等。對于急性風(fēng)濕性心臟炎或心包心肌炎患者，給予腎上腺皮質(zhì)激素也十分重要。注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，合理營養(yǎng)，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，按時接受預(yù)防接種，避免傳染病、飲食不當(dāng)、不良嗜好等引起的心臟損傷。無癥狀性心衰的早期干預(yù)，可以延緩心衰病情進(jìn)展，改善預(yù)后。抑制神經(jīng)內(nèi)分泌作用，減輕心室重塑過程是治療無癥狀性心衰的重要環(huán)節(jié)。臨床研究證實在有些無癥狀性心衰階段應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制藥能降低心衰的發(fā)病率和死亡率。擴(kuò)張型心肌病患者左室射血分?jǐn)?shù)<40%，尚未出現(xiàn)心衰癥狀，如無禁忌情況，應(yīng)采用轉(zhuǎn)換酶抑制藥治療。
2.一般治療
保證患兒休息、防止躁動，必要時用鎮(zhèn)靜藥、采取半臥位、供給濕化氧，并做好護(hù)理工作，避免便秘及排便用力。嬰兒吸吮費力，宜少量多次喂奶。給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食品。急性心力衰竭或嚴(yán)重水腫者，應(yīng)限制入量及食鹽，大約每天入量為1200ml/m2體表面積，或50～60ml/kg。
3.洋地黃類藥物
洋地黃類藥物中，兒科以地高辛為首選藥物。
(1)洋地黃類藥物的作用機(jī)制：
洋地黃作用于心肌細(xì)胞膜鈉離子-鉀離子-三磷腺苷酶的特異部位(鈉-鉀泵受體)，使酶的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，抑制酶的活性，造成鈉離子、鉀離子主動運轉(zhuǎn)減弱、細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，與鈣離子競爭和肌漿網(wǎng)結(jié)合，致使肌漿中游離鈣離子增多，并作用于收縮蛋白，從而增強(qiáng)心肌收縮力。心力衰竭患兒應(yīng)用洋地黃，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，心室舒張末期壓力下降，改善組織灌注及靜脈淤血狀態(tài)。洋地黃還作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，延長房室結(jié)和希氏束的不應(yīng)期，減慢室率。用于心衰伴房顫，效果肯定;對竇性心律，亦可取得良好效果。此外，洋地黃還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可恢復(fù)心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用。從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性。這些神經(jīng)內(nèi)分泌作用與洋地黃的血流動力學(xué)作用無關(guān)。
(2)洋地黃制劑及其用法：
洋地黃類藥分為兩大類，作用緩慢類及作用迅速類。前者有洋地黃毒苷，目前已很少用;后者包括地高辛、毛花苷C(西地蘭)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)。地高辛可供口服及靜脈注射;口服吸收良好，起始作用快，蓄積少，為兒科治療心力衰竭的主要藥物。毛花苷C(西地蘭)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)僅供靜脈注射?？诜馗咝梁螅?0%～80%從腸道吸收，30～60min起作用，2～3h達(dá)峰濃度，最大效應(yīng)維持4～6h，半衰期為36h，每天排泄量為體存量的33%，70%～90%以原形從腎臟排泄;靜脈注射5～30min起作用，1.5～3h達(dá)高峰。地高辛可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，臍血地高辛水平與母血相近。毛花苷C(西地蘭)肌內(nèi)注射吸收不良，不能達(dá)到快速起作用的效果。靜脈注射3～6min開始起作用，1～2h達(dá)高峰，半衰期23h，主要由腎臟排泄。毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射5～10min起作用，0.5～2h達(dá)高峰，半衰期21h，主要由腎臟排泄。近年有報道用β-甲基地高辛治療小兒心力衰竭，口服該藥幾乎100%從腸道吸收，服藥后15min見效，4h后血藥濃度開始下降，半衰期為2～8天，作用可維持8天;其他藥理作用與地高辛相同。洋地黃正性肌力作用與用量呈線性關(guān)系。中毒量與治療量較接近，故治療指數(shù)低。計算用量時必須十分仔細(xì)，并反復(fù)核對。早產(chǎn)兒和腎功能不良、心肌炎、心肌病、低血鉀、酸中毒等患者應(yīng)用易致洋地黃中毒，用量宜減少。洋地黃用法有兩種：
①負(fù)荷量法：
在24h內(nèi)投以負(fù)荷量，首次用量為負(fù)荷量的1/2，余半量分2次，相隔6～12h一次。負(fù)荷量12h后，再加用維持量。
?、诰S持量法：
每天用維持量，地高辛維持量為負(fù)荷量的1/5～1/4，分2次服用。每天服用地高辛維持量，經(jīng)過4～5個半衰期，即6～8天，可達(dá)到穩(wěn)定的有效血藥濃度。對于起病迅速、病情嚴(yán)重的急性心力衰竭患兒，采用負(fù)荷量法，以便及時控制心力衰竭。慢性心力衰竭者，可用維持量法。維持量應(yīng)持續(xù)多久，應(yīng)視病因能否解除而定。病因短期內(nèi)可消除者，往往不需用維持量，或用數(shù)天即可停止;病因不能消除者，需持續(xù)用藥數(shù)年。心內(nèi)膜彈力纖維增生癥患者需用2年以上，并隨患兒的年齡及體重增長相應(yīng)增加維持量。小兒應(yīng)用洋地黃，用量較成人大，有人認(rèn)為與小兒細(xì)胞膜鈉-鉀泵受體結(jié)合力高有關(guān)。
(3)洋地黃中毒及血藥濃度測定：
使用洋地黃時，應(yīng)了解患兒近期使用洋地黃的情況。腎功能不全、心肌疾病、低血鉀、低血鎂、酸中毒、缺氧等患兒對洋地黃的敏感性增強(qiáng)，應(yīng)用時易中毒。地高辛與維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾(心得安)、奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、胺碘酮、卡托普利合用，可使腎清除及分布容積下降，致血藥濃度升高，易發(fā)生中毒。地高辛與紅霉素合用，增加地高辛吸收，致血濃度升高，可致中毒。洋地黃中毒為一嚴(yán)重并發(fā)癥，可促使患兒心力衰竭加重，發(fā)生嚴(yán)重心律失常等，甚至造成死亡。治療用藥中發(fā)生中毒，嬰兒和兒童的表現(xiàn)與成人不同，心律失常以竇性心動過緩、竇房阻滯、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性心律、非陣發(fā)性結(jié)性心動過速及室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯為多見，而室性期前收縮及室性心動過速則較成人少見，可因室顫而致死;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、昏迷、視力障礙則不多見;胃腸道反應(yīng)有食欲不振。惡心、嘔吐等，多見于年長兒。急性中毒(誤服、企圖自殺等)者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重，常并發(fā)高血鉀。應(yīng)用放射免疫法測定地高辛血清水平，對地高辛治療心力衰竭的劑量是否恰當(dāng)及有無中毒均有參考意義。應(yīng)用地高辛，口服6h或靜脈注射4h后，其心肌與血清濃度較恒定，應(yīng)在此時采血測定。地高辛的有效治療血清濃度，嬰兒為2～3ng/ml，兒童為0.5～2ng/ml。采用相同的治療劑量，嬰兒血清水平明顯高于兒童的原因尚未明確?？赡芘c嬰兒循環(huán)血液中的內(nèi)洋地黃素含量較年長兒多有關(guān)。內(nèi)洋地黃素是一種內(nèi)分泌素，在放射免疫測定中與地高辛抗體有交叉免疫反應(yīng)。有人報道，未接受地高辛治療的嬰兒，用放射免疫方法測定其地高辛血清濃度可達(dá)0.5～1.5ng/ml。地高辛中毒時，新生兒血藥濃度大多>4ng/ml，嬰兒>3～4ng/ml，兒童>2ng/ml。洋地黃中毒與藥物血濃度并非絕對一致，中毒與有效治療水平可有重疊。故仍需參考病史、心電圖改變及臨床表現(xiàn)確定。
(4)洋地黃中毒的治療：
首先應(yīng)立即停藥，并測定患者血清地高辛、鉀、鎂濃度及腎功能，建立靜脈輸液并監(jiān)測心電圖。若中毒較輕，血清鉀正常，一般在停藥12～24h后中毒癥狀消失。若中毒較重，血清鉀低或正常、腎功能正常者，可靜脈滴注0.3%氯化鉀，以每小時0.3～0.5mmol/kg之速度緩慢滴注，總量不超過2mmol/kg;有二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。竇性心動過緩、竇房阻滯者可用阿托品0.01～0.03mg/(kg·d)，口服、皮下注射或靜脈注射，3～4次/d。苯妥英鈉對洋地黃中毒所致的房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、室上性心動過速及室性心動過速療效較好，靜脈注射苯妥英鈉2～3mg/kg，一次量不超過100mg，溶于生理鹽水緩慢靜脈注射，不應(yīng)少于5min，必要時15min后可重復(fù)使用。本品堿性強(qiáng)，不可漏至血管外。利多卡因用于室性心律失常者，靜脈注射1～2mg/(kg·d)，一次量不超過100mg，必要時5～10min重復(fù)一次，總量不超過5mg/kg。有效后改為20～50μg/(kg·min)靜脈滴注維持。高度房室傳導(dǎo)阻滯者可安裝臨時起搏器。嚴(yán)重洋地黃中毒伴有低血壓、嚴(yán)重心力衰竭、高血鉀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并有生命危險者，靜脈注射地高辛特異抗體(地高辛免疫Fab)治療。根據(jù)地高辛體存量折合地高辛免疫Fab用量。計算方法：治療中中毒，地高辛體存量(mg)=地高辛血清濃度(ng/ml)×5.6×體重(kg)/1000。意外口服中毒，地高辛體存量(mg)=服入量×0.8。地高辛免疫Fab用量(mg)=地高辛體存量(mg)×50000(地高辛免疫Fab分子量)/781(地高辛分子量)。地高辛免疫Fab加入生理鹽水中，于30～60min輸入，治療中可出現(xiàn)心衰加重、低血鉀、房顫、顏面潮紅等不良反應(yīng)。
4.利尿藥
利尿藥作用于腎小管不同部位，抑制鈉、水重吸收，從而發(fā)揮利尿作用。減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，減輕心室前負(fù)荷。利尿藥為治療心衰第一線藥。然而長期應(yīng)用利尿藥，易產(chǎn)生耐藥性，并有激活RAAS的不良反應(yīng)。常用利尿藥分3類：
(1)襻利尿藥：
主要作用于襻上升支，抑制鈉和水再吸收，促進(jìn)鈉鉀交換，故排鈉、氯及鉀。利尿作用強(qiáng)而迅速，用于急性心衰、肺水腫及難治性心衰。此類藥物包括呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(Bumitanide)等。后者口服吸收59%～89%，半衰期0.3～1.5h，65%由腎排泄。利尿效應(yīng)較呋塞米(速尿)強(qiáng)40倍。襻利尿藥除引起低血鈉、低血鉀、代謝性堿中毒外，對聽神經(jīng)有毒性作用，致耳鳴、眩暈、聽力低下、耳聾。多發(fā)生于藥量較大及腎功能不全者。布米他尼較少發(fā)生聽神經(jīng)毒性反應(yīng)。襻利尿藥與轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)合用，可加強(qiáng)利尿藥作用，并預(yù)防低鉀血癥。
(2)噻嗪類利尿藥：
主要作用于遠(yuǎn)端腎曲管，抑制鈉再吸收，鈉與鉀交換增加，促進(jìn)鉀排出。此類藥有氯噻嗪、氫氯噻嗪、美托拉宗(Metolazone，商品名沙洛索林Zaroxolyn)等。后者作用較氫氯噻嗪強(qiáng)10倍，口服65%吸收，半衰期4～5h，主要由腎排泄，口服1h起作用，持續(xù)24h。美托拉宗另一產(chǎn)品的商品名為麥克洛(Mykrox)，作用更強(qiáng)，不可混同。噻嗪類利尿藥多用于輕、中度慢性心衰。
(3)保鉀利尿藥：
此類藥有螺內(nèi)酯(安體舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利(Amiloride)等。主要作用于集合管，抑制鈉與鉀、氫交換，利尿作用較弱，一般不單獨使用。螺內(nèi)酯(安體舒通)尚有拮抗醛固酮的作用，防止心肌纖維化。阿米洛利作用較氨苯蝶啶強(qiáng)10倍，口服15%～25%吸收，半衰期21h，由腎排泄。此類藥有保鉀作用，腎功能不全者慎用。心衰可發(fā)生繼發(fā)性醛固酮增多癥，加重水鈉潴留，應(yīng)用螺內(nèi)酯(安體舒通)治療。急性心衰、肺水腫選用作用迅速強(qiáng)效利尿藥，靜脈注射呋塞米(速尿)，首劑1～2mg/kg，多于1～2h利尿，每6～12小時可重復(fù)使用。靜脈用藥數(shù)天后，可繼續(xù)口服維持療效。慢性心衰口服氫氯噻嗪或美托拉宗。同類利尿藥合用一般無協(xié)同作用，尚可增加不良反應(yīng)。呋塞米(速尿)與美托拉宗合用有協(xié)同作用，在腎血流量下降、腎小球濾過率減低及腎前性腎功能不全時亦可發(fā)揮作用，出現(xiàn)大量利尿。應(yīng)密切監(jiān)測血壓及水電紊亂?？筛籼旆幓蜷g歇治療，服藥4天，停藥3天，避免水電紊亂。保鉀利尿藥通常與其他類利尿藥合用，可預(yù)防低鉀血癥。治療心衰出現(xiàn)利尿藥耐藥性，多由于應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥造成血壓下降、腎灌注不足、濾過率降低、或原發(fā)嚴(yán)重心臟病心輸出量過低造成。應(yīng)注意是否并發(fā)低血容量、低鈉、低鉀血癥。低鈉血癥通常反映水潴留。由于低血鈉，襻利尿藥效應(yīng)不良，應(yīng)短期內(nèi)提高鈉鹽攝入，限制液量，但禁忌輸入高滲鹽水。利尿藥聯(lián)合應(yīng)用非類固醇類抗炎藥，如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林，可影響利尿效果。
5.轉(zhuǎn)換酶抑制藥
轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)通過抑制轉(zhuǎn)換酶(ACE)降低循環(huán)中RAAS活性，使AngⅡ減少，并參與心血管局部RAAS的調(diào)節(jié)作用。其血流通動力學(xué)效應(yīng)有：擴(kuò)小動脈和靜脈，減輕心室前、后負(fù)荷，心肌耗氧和冠狀動脈阻力降低，增加冠狀動脈血流和心肌供氧，改善心功能。
(1)ACEI的保護(hù)心肌作用：
近年研究認(rèn)為ACEI對衰竭心臟尚有以下非依賴于血流動力學(xué)效應(yīng)的保護(hù)心肌作用。 ①阻斷循環(huán)中及心血管局部AngⅡ的生物效應(yīng)，防止心肌細(xì)胞肥厚，間質(zhì)纖維化，延遲心室重塑。 ②緩激肽作用：ACE是一種非特異性酶，除催化AngⅡ產(chǎn)生外，還參與緩激肽降解，故ACEI可阻止緩激肽降解，加強(qiáng)內(nèi)源性緩激肽作用，后者用強(qiáng)烈擴(kuò)張血管的作用，并促使一氧化氮和前列環(huán)素的釋放，使血管擴(kuò)張。 ③抑制去甲腎上腺素分泌，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。 ④抑制血管加壓素作用。 ⑤抑制醛固酮釋放，減輕水鈉潴留。 ⑥含有巰基的ACEI具有清除氧自由基、保護(hù)心臟的作用。
(2)ACEI的分類：
目前臨床應(yīng)用的ACEI有20余種，根據(jù)所含配基不同，分為3類： ①第1類含巰基：如卡托普利(Captopril，開博通)等。 ②第2類含羥基：如依那普利(Enalapril)，貝那普利(苯那普利，洛丁新)等。 ③第3類含磷?；喝绺Ｐ疗绽?Fe-senpril)等。
(3)兒科常用：
兒科常用卡托普利，依那普利和貝那普利(苯那普利)，分述如下：
?、倏ㄍ衅绽?p class="article_content_text">血流通動力學(xué)效應(yīng)有：體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)均增加，肺毛細(xì)血管楔壓下降?；颊叻α?、氣促等臨床癥狀減輕，心功能提高Ⅰ～Ⅱ級，運動耐力增加，尿量增多，發(fā)生心律失常減少。后者可能是糾正低血鉀和抑制交感神經(jīng)活性所致。本藥口服65%～75%吸收，1h后血漿濃度達(dá)峰值，半衰期(1.9±0.5)h，作用持續(xù)8h，故口服3次/d為宜。主要由腎排泄，尿毒癥患者半衰期延長。與地高辛合用，可使后者血濃度升高約10%左右。但地高辛中毒反應(yīng)未見增加。用于心衰患者，可使體內(nèi)總鉀含量及血清鉀濃度升高，不宜補(bǔ)鉀。口服從小劑量開始，7～10天內(nèi)逐漸增加至有效量。新生兒用量：0.1～0.5mg/(kg·次)，2～3次/d，最大量2mg/(kg·d);>1個月：0.5～1mg/(kg·次)，2～3次/d，最大量4mg/(kg·d)。
?、谝滥瞧绽?p class="article_content_text">與卡托普利比較有以下不同點：口服起效時間慢，服藥后4h達(dá)血藥濃度峰值;血壓下降較明顯，而對水鈉排泄作用不明顯?？诜男┝块_始，于1～2周內(nèi)逐漸加量。新生兒用量：0.05～0.2mg/(kg·d)，12～24h，最大量0.4mg/(kg·d);>1個月：0.05～0.25mg/(kg·次)，12～24h一次，最大量0.5mg/(kg·d)。本劑可供靜脈注射，用量5～10μg/(kg·次)，8～24h一次。
③貝那普利(苯那普利)：
藥物動力學(xué)與依那普利相近。口服用量從0.1mg/(kg·d)開始，于1周內(nèi)逐漸增加至0.3mg/(kg·d)，分1～2次服。ACEI應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，達(dá)目標(biāo)量后長期維持。ACEI的副作用有低血壓、咳嗽、高血鉀及較少見的血管神經(jīng)性水腫?？人允怯捎诰徏る脑龆啵碳ぱ屎砑皻夤鼙谝鹂人苑瓷?，亞裔發(fā)生稍高?？ㄍ衅绽锌梢鹞改c不適，嗅覺不良、皮疹、蛋白尿、腎功能損傷及粒細(xì)胞減少癥。依那普利可引起低血糖反應(yīng)。ACEI與吲哚美辛(消炎痛)合用可影響效果。應(yīng)避免與非類固醇類抗炎藥、保鉀利尿藥合用，腎功能不全者慎用。
(4)ACEI優(yōu)點：
ACEI與直接擴(kuò)張血管藥比較有以下優(yōu)點：
?、侬熜С志?。
?、诓患せ頡AAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。
?、塾斜Ｗo(hù)衰竭的心臟作用，使肥厚的心肌回縮。 ACEI治療心衰已取得滿意效果，內(nèi)科臨床研究，多次試驗均表明ACEI對心衰患者的死亡率和致命性及非致命性心血管事件發(fā)生率均有不同程度的下降;對無癥狀性心衰患者亦可推遲心衰發(fā)生及降低死亡率?，F(xiàn)已公認(rèn)ACEI為治療心衰的首選藥物，可延長患者壽命，改善生活質(zhì)量。無癥狀性心衰單用ACEI;有癥狀者應(yīng)與利尿藥及(或)地高辛聯(lián)合應(yīng)用。兒科尚未見大量的ACEI治療心衰的臨床研究，但小兒先天性左向右分流型心臟病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及擴(kuò)張型心肌病并發(fā)心衰，聯(lián)合應(yīng)用ACEI、利尿藥和地高辛均取得滿意效果。
6.擴(kuò)張血管藥
擴(kuò)張血管藥主要通過擴(kuò)張靜脈容量血管和動脈阻力血管，減輕心室前、后負(fù)荷，提高心輸出量;并可使室壁應(yīng)力下降，心肌耗氧減低，改善心功能。血管擴(kuò)張藥對心衰血流動力學(xué)的影響因病情而異。對左室充盈壓增高者，血管擴(kuò)張藥可使心輸出量增加，反之，對左室充盈壓減低者，則可使心輸出量下降。應(yīng)用擴(kuò)張血管藥必要時應(yīng)監(jiān)測血壓、肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓，了解心室前、后負(fù)荷狀況。小兒擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心臟病引起的心衰，應(yīng)用擴(kuò)張小動脈藥，減輕后負(fù)荷，有利于控制病情。而左室流出道梗阻型心臟病如主動脈狹窄等，通常不用減輕后負(fù)荷藥物。治療心衰，擴(kuò)張血管藥通常與正性肌力藥和利尿藥聯(lián)合應(yīng)用。擴(kuò)張血管藥包括多種作用機(jī)制不同的藥物。有的直接擴(kuò)張血管，如提供一氧化氮的硝普鈉、硝酸甘油;阻滯α腎上腺素能受體的酚妥拉明、哌唑嗪;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)直接擴(kuò)張阻力血管的作用機(jī)制尚不清楚。上述藥物主要作用為擴(kuò)張血管。另外還有多種藥物除擴(kuò)張血管外，同時對心血管還具有其他重要作用，其中包括ACEI，如卡托普利，依那普利等;磷酸二酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)，米力農(nóng)等;β腎上腺素能激動藥多巴胺及鈣通道阻滯藥，如硝苯地平(硝苯吡啶)等。現(xiàn)主要介紹直接擴(kuò)張血管的藥物。
(1)硝普鈉：
釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌。靜脈輸入，作用強(qiáng)，生效快，半衰期短。主要效應(yīng)為擴(kuò)張周圍小動脈，減輕后負(fù)荷，然而擴(kuò)張靜脈，使回心血量減少亦有利。對急性心衰，尤其左心衰竭、肺水腫，伴有周圍血管阻力增高者，效果顯著。從小劑量開始，逐漸遞增，并監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)。見效時心輸出量增加，周圍阻力及肺毛細(xì)血管楔壓下降。本藥有降低血壓反應(yīng)，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，原有低血壓者禁忌。硝普鈉代謝過程產(chǎn)生氰化物，在肝內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為硫氰酸鹽，由腎排泄。長期大量應(yīng)用或腎功能障礙者，可發(fā)生氰中毒，出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過速、定向障礙，呼吸急促及意識障礙。應(yīng)監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度，如>10g/dl為中毒。硝普鈉溶液受光降解，使用及保存均應(yīng)避光，隨配隨用。
(2)硝酸甘油：
代謝過程產(chǎn)生一氧化氮，擴(kuò)張血管，主要作用于靜脈。對心臟手術(shù)后低心排綜合征伴左室充盈壓升高及肺水腫者，可選用靜脈輸入硝酸甘油。前負(fù)荷降低時不宜應(yīng)用，以免使心輸出量減少，應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)改變。兒科用硝酸酯類不多。
(3)肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)：
直接松弛小動脈平滑肌，減輕后負(fù)荷，對前負(fù)荷無效應(yīng)。對高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全并發(fā)心衰可選用肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)。副作用包括頭痛、心動過速、惡心、嘔吐。大量長期用藥可發(fā)生狼瘡樣綜合征，停藥后可消退。
(4)酚妥拉明：
為α腎上腺素能受體阻滯藥，主要擴(kuò)張小動脈。作用迅速，持續(xù)時間短。于靜脈注射后15min作用消失。本藥尚有增加去甲腎上腺素釋放，易致心動過速，甚至心律失常，故不常用于心衰患者。
(5)哌唑嗪：
口服吸收好，在肝臟代謝，由膽道排泄?？诜?h開始作用，2～3h達(dá)血漿高峰濃度，作用持續(xù)6h。首劑用量5μg/kg，如無低血壓反應(yīng)，可逐漸增加至50μg/(kg·d)，每6小時1次，最大量不超過0.1mg/kg，首劑30～90min。長期用藥易發(fā)生耐藥性。血管擴(kuò)張藥與兒茶酚胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用，對心臟術(shù)后低心排心衰、急性心衰、嚴(yán)重慢性心衰治療無效者，可取得即時血流動力學(xué)改善。通常用硝普鈉和多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜脈輸入。術(shù)后低心排者可聯(lián)合用硝普鈉與腎上腺素。曾報告用硝普鈉1.5～10.9μg/(kg·min)與腎上腺素0.15～0.45μg/(kg·min)治療先心病術(shù)后低心排心衰13例，單用硝普鈉心臟指數(shù)稍增加，但未超過2L/(min·m2)，加用腎上腺素后均超過2L/(min·m2)。直接擴(kuò)張血管藥物有激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS的反應(yīng)，對心衰不利。另外有的副作用較明顯或易產(chǎn)生耐藥性，因而臨床應(yīng)用受限制。在心衰治療上，多于急性心衰或慢性心衰急劇加重時，短期加用硝普鈉治療，即時改善血流動力學(xué)狀況，使癥狀有所好轉(zhuǎn)。ACEI具有減輕前、后負(fù)荷作用，又無激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS的不良反應(yīng)，可長期應(yīng)用，而且有保護(hù)衰竭的心臟、降低患者死亡率的優(yōu)點，故作為擴(kuò)張血管藥治療心衰上已廣泛應(yīng)用。
7.非洋地黃類正性肌力藥
這類藥物通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣含量或增加心肌細(xì)胞對鈣的敏感性而發(fā)揮正性肌力作用。臨床常用的有以下幾種：
(1)β受體激動藥：
又稱兒茶酚胺類藥物，主要包括腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。通過與心肌細(xì)胞膜β受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加，增強(qiáng)心肌收縮力，但對心率、周圍血管及腎血管的作用則有不同。常用于低輸出量性急性心衰及心臟手術(shù)后低心排血量綜合征。 ①多巴胺：通過興奮心臟β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，并作用于腎、腸系膜、冠狀動脈和腦動脈的多巴胺受體，引起相應(yīng)的血管擴(kuò)張，但在高濃度時主要興奮α腎上腺素能受體使周圍血管收縮。小劑量2～5mg/(kg·min)輸入后，心臟指數(shù)增高，尿量增多，尿鈉排泄增多，而對周圍血管阻力及心率無影響。在高劑量15μg/(kg·min)時，對腎血流量作用減弱。劑量進(jìn)一步增加至20μg/(kg·min)，則α腎上腺素能作用占優(yōu)勢，腎血流量減少，周圍血管阻力增高。治療心衰開始劑量2～5μg/(kg·min)，如有嚴(yán)重低血壓可增加為5～10μg/(kg·min)。堿性液可降低多巴胺活性，宜用5%～10%葡萄糖液或生理鹽水配制。漏出血管外致組織壞死。副作用有惡心、嘔吐、心動過速及心律失常，尤其多見于原有心律失?；颊呋騽┝砍^10μg/(kg·min)時。應(yīng)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓及(或)肺毛細(xì)血管楔壓、心率及尿量。 ②多巴酚丁胺：為多巴胺的衍生物。主要作用于心臟β1受體，對血管α和β2受體作用輕微?？稍黾有募∈湛s力及心輸出量，對周圍血管阻力無明顯影響。與多巴胺比較，對心率和血壓影響較小，亦無擴(kuò)張腎血管作用。初始量為2～3μg/(kg·min)，可逐漸增加至20μg/(kg·min)。必要時監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)、心率及血壓。上述兩藥作用迅速，持續(xù)時間短，應(yīng)持續(xù)靜脈滴注。一般靜脈輸入后1～2min即顯效，10～15min達(dá)高峰，但停藥10～15min，藥效即消失。通常用于急性心衰、心源性休克的短期應(yīng)急治療。慢性頑固心衰可采用間歇治療，每周靜滴1次，患者癥狀改善，住院或急診次數(shù)減少;而長期持續(xù)用藥可致死亡率提高，可能因致心律失常作用引起。多巴胺和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，各7.5μg/(kg·min)，常取得較好效果，并避免劑量較大引起周圍血管收縮和心律失常的不良反應(yīng)。此兩藥可與硝普鈉合用。
(2)磷酸二酯酶抑制劑：
通過抑制磷酸二酯酶，減少細(xì)胞內(nèi)cAMP降解，靜脈注射首劑負(fù)荷量0.5mg/kg，繼以3～10μg/(kg·min)輸入。副作用大，引起血小板減少、低血壓、暈厥、肝損傷等。 ②米力農(nóng)(甲腈吡啶酮)：作用較氨力農(nóng)強(qiáng)10倍，副作用較輕。靜脈注射首劑負(fù)荷量50μg/kg，以后0.25～1.0g/(kg·min)靜滴。用于低輸出量性心衰、經(jīng)常規(guī)治療無效者。作為多巴胺、多巴酚丁胺的輔助治療，短期靜脈用藥可改善血流動力學(xué)狀況，但長期應(yīng)用與安慰劑比較，死亡率增高。頑固性慢性心衰采用間歇用藥，每周靜滴1次。磷酸二酯酶抑制劑新產(chǎn)品由依諾昔酮(Enoximone)，維斯納力酮(Vesnarinone)等，后者還有抑制細(xì)胞因子作用。臨床應(yīng)用尚在試驗中。
(3)增加心肌細(xì)胞對鈣敏感的藥：
匹莫苯(Pimobendan)不但抑制磷酸二酯酶，而且使心肌肌絲纖維對鈣敏感，增強(qiáng)心肌收縮力。有的研究認(rèn)為心衰患者在應(yīng)用利尿藥和ACEI的基礎(chǔ)上，加用匹莫苯可改善運動耐力;另有研究認(rèn)為反而提高死亡率。臨床應(yīng)用仍在探討中。
8.β受體阻滯藥
長期神經(jīng)內(nèi)分泌激活是心肌重塑，心衰惡化的重要因素。慢性心衰者經(jīng)強(qiáng)心苷、利尿藥及(或)ACEI治療仍無好轉(zhuǎn)，可維持原治療，加用β阻滯藥。β阻滯藥治療慢性心衰的機(jī)制：
(1)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)介導(dǎo)的心肌重塑。
(2)保護(hù)心?。悍乐箖翰璺影穼π募《拘宰饔?，減少兒茶酚胺引起心肌鈣負(fù)荷過重，減少兒茶酚胺代謝過程中產(chǎn)生的氧自由基對心肌的損害。
(3)上調(diào)β受體密度，恢復(fù)心肌的正性肌力反應(yīng)，改善心肌收縮功能。
(4)減慢心率，延長舒張期，改善心肌血流灌注。
(5)抗心律失常作用。
(6)改善舒張功能。成人用β阻滯藥治療慢性心衰取得較多經(jīng)驗。20世紀(jì)70年代中期以來進(jìn)行過多次臨床試驗，應(yīng)用美托洛爾(Metoprolol)，比索洛爾(Bisoprolol)、奈比洛爾(Nebirolol)等長期治療擴(kuò)張型心肌病及冠心病并發(fā)慢性心衰，試驗結(jié)果提示可改善癥狀，并提高左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。1996年隨機(jī)對照研究卡維地洛(Carvedilol)治療1904例慢性心衰患者(LVEF<35%，心功能Ⅱ～Ⅲ級=，基礎(chǔ)心臟病為擴(kuò)張型心肌病或冠心病，經(jīng)過6～12個月治療觀察，卡維地洛組病死率3.2%，安慰組7.8%，病死率下降65%。提示卡維地洛治療慢性心衰可改善病人生活質(zhì)量，并延長生存?？ňS地洛除阻滯β受體外，還阻滯α受體，擴(kuò)張血管和強(qiáng)力的抗氧化作用。成人慢性心衰患者約80%可耐受β阻滯藥治療，20%因心衰加重而停藥;部分出現(xiàn)低血壓、眩暈、低心排綜合征、急性左心衰竭、心動過緩等不良反應(yīng)。應(yīng)用β阻滯藥2～3個月后才能出現(xiàn)血流動力學(xué)改善的效應(yīng)，故初始劑量宜小，并根據(jù)病人對藥物反應(yīng)，每周逐漸增加劑量。兒科曾報道加用卡維地洛治療擴(kuò)張型心肌病及先心病慢性心衰，初始平均量0.08mg/(kg·d)，分2次，每2周遞增，12周后達(dá)最大耐受平均量0.46mg/(kg·d)[0.04～0.75mg/(kg·d)]。67%患者心功能顯著改善。54%出現(xiàn)頭暈、低血壓、頭痛不良反應(yīng);30%嚴(yán)重反應(yīng)，終至心臟移植、安置起搏器或死亡。另報告8例嬰兒擴(kuò)張型心肌病(EF<30%)，加用卡維地洛后效果顯著，并易耐受。美托洛爾初始量0.2～0.5mg/(kg·d)，分2次，逐漸增量，最大耐受量1～2mg/(kg·d)。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓、心電圖、心衰征象。出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)宜減量或停用。哮喘、慢性支氣管炎、血壓過低、心動過緩、二度以上房室阻滯者禁忌。
9.舒張功能衰竭的治療
心室舒張功能是心肌松弛和容納血液的能力。舒張功能障礙時，心室舒張期的壓力和容量相關(guān)發(fā)生改變，心室不能正常充盈納血，在相等的心室容量下，腔內(nèi)壓力比正常明顯增高，舒張期壓力容量曲線左移，即使收縮功能正常，也會發(fā)生心衰。舒張功能障礙的病理機(jī)制有4方面：
(1)心肌弛張功能異常：
心肌弛張功能是指心肌恢復(fù)到收縮期前(舒張末期)時的長度和張力。功能障礙時，心室等容舒張期壓力下降遲緩，舒張早期最大充盈速度隨之減慢。如缺血性心臟病。
(2)心肌及心腔僵硬：
心肌伸展性及心腔擴(kuò)張性降低，影響舒張期充盈納血的功能。如先天性主動脈縮窄、肥厚型心肌病、心內(nèi)膜心肌纖維化、高血壓性心臟病等。心肌肥厚和纖維化，室壁僵硬，室腔形態(tài)異常。這種情況，在任何特定的容量下，腔內(nèi)均有較高的舒張壓。
(3)心包疾病：
縮窄性心包炎、心包積液等，心包對心室的約束過度，限制心室擴(kuò)張和舒張。
(4)心室腔擴(kuò)張過度：
如擴(kuò)張型心肌病、室間隔缺損、主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全等，左室腔過度擴(kuò)大，影響舒張功能。舒張功能衰竭，心室舒張末壓升高，心輸出量下降，出現(xiàn)心衰癥狀，與收縮功能不良的心衰相似。應(yīng)用心臟超聲檢查，舒張功能障礙時，E/A<1，EF和SF正常。心功能衰竭中大約1/3為舒張功能減退引起。治療舒張功能衰竭，首先應(yīng)明確病因。縮窄性心包炎以手術(shù)切除心包。急性心包炎、心包填塞行心包引流減壓，并選用適當(dāng)藥物治療。先天性主動脈縮窄、室間隔缺損等均可手術(shù)糾治。病因不能解除者可對癥治療。用利尿藥及擴(kuò)張靜脈藥減輕前負(fù)荷，改善肺水腫和體循環(huán)充血，ACEI也可奏效。擴(kuò)張動脈藥無大益處。正性肌力藥特別是靜脈輸入多巴胺等兒茶酚胺類藥對舒張功能有害。如并發(fā)房顫或房撲應(yīng)盡力轉(zhuǎn)為竇性心率，因心房正常收縮時使心室充盈的容量，約占心輸出量的30%～40%，如心房喪失正常收縮功能，心輸出量可顯著減少。肥厚型心肌病用β阻滯藥撲乃;普萘洛爾(心得安)或鈣通道阻滯藥維拉帕米(異搏停)，可改善舒張功能。
二、預(yù)后
心衰是各種心臟病的嚴(yán)重階段，死亡率高。無癥狀性心力衰竭給予早期干預(yù)，可以延緩心衰的進(jìn)展，改善預(yù)后。非心血管疾病引起的心衰，若能有效控制原發(fā)病，心衰隨之好轉(zhuǎn)，一般預(yù)后較好。
